Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
BIRTH ASPHYXIAและการกู้ชีพ - Coggle Diagram
BIRTH ASPHYXIAและการกู้ชีพ
ภาวะขาดออกซิเจนในทารก ( PERINATAL ASPHYXIA)
หมายถึง ภาวะที่สมองและส่วนต่าง ๆ ของ ร่างกายขาดออกซิเจน เกิดจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง (hypoxemia) เกิดขึ้นในทารกแรกเกิดที่ไม่ร้องหรือ มีคะแนน Apgar ตํ่า รวมถึงทารกที่มีภาวะ asphyxia ด้วย
ทารกที่มี Fetal distress
ภาวะ Late deceleration
น้ำคร่ำมีขี้เทาปน
การวินิจฉัยภาวะ PERINATAL ASPHYXIA
Fetal monitoring
การประเมินลักษณะของนํ้าครํ่าจากการเจาะถุง นํ้าครํ่า
Apgar score น้อยกว่า 6
ตรวจเลือดจากสายสะดือพบ การมีภาวะ
hypoxemia, hypercarbiaและ acidosis
พยาธิสรีรวิทยาเมื่อทารกมีภาวะ ASPHYXIA
ขาดออกซิเจน
การหายใจเร็ว
การหายใจจะหยุดเรียกว่า primary apnea :star:กระตุ้นการหายใจ
การเต้นของหัวใจจะลดลง
การหายใจเป็นเฮือก ๆ ไม่สมํ่าเสมอประมาณ 4-5 นาที
หายใจเบาลงและหายใจครั้งสุดท้าย (last gasp)
หยุดหายใจ+หัวใจเต้นช้าลง+ความดันโลหิตตํ่าลงระยะนี้ เรียกว่า secondary apnea PPV
การวินิจฉัยภาวะ ASPHYXIA
1.Fetal heart rate (FHR) ที่สูงกว่าปกติหรือตํ่ากว่าปกติ
2.PH umbilical artery (UA pH) ในทารกแรกเกิดที่ < 7.102 เป็นสิ่งที่บอกว่าทารกอาจมีภาวะ asphyxia
3.Apgar scores
4.ภาวะที่มีขี้เทา (meconium) ในนํ้าครํ่า
อาการทางคลินิกที่พบในทารกแรกเกิดในช่วงหลังทารกเกิด
การหายใจไม่สมํ่าเสมอ /ไม่มีแรงในการหายใจ (หยุดหายใจ)/หายใจเร็ว
อัตราการหายใจช้า (bradicardia)/เร็ว (tachycardia)
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลง
ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนตํ่า
ความดันเลือดตํ่า
แผนภาพแสดงขั้นตอนการกู้ชีพทารกแรกเกิดของ NRP5 ขั้นตอน
การประเมินเบื้องต้น (initial assessment)
ทางเดินหายใจ (Airway, A)
การหายใจ (Breathing, B)
การไหลเวียนเลือด (Circulation, C)
การให้ยา (Drug, D)
VIGOROUS= ตื่นตัวดี ประเมินได้จาก 3 ลักษณะดังต่อไปนี้
คลอดครบกําหนดหรือไม่
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดีหรือไม่
หายใจหรือร้องดีหรือไม่
60 วินาที ทารกควรได้รับการดูแลเบื้องต้น ประเมินซํ้า และเริ่มช่วยหายใจ การหายใจ (ไม่หายใจ - apnea, หายใจหอบ - gasping, หายใจแรงหรือหายใจ ตามปกติ - labored or unlabored breathing) :red_flag:การเต้นของหัวใจ ฟังเสียงหัวใจเต้นที่หน้าอก (precordealpulse) จับชีพจรจากสายสะดือ :red_flag:เมื่อมีการทํา POSITIVE-PRESSURE VENTILATION หรือมีการให้ออกซิเจน อัตราการเต้นของหัวใจ :red_flag:การหายใจ :red_flag:state of oxygenation
ทีมช่วยฟื้นคืนชีพ 1 คน สามารถทําการกู้ชีพเบื้องต้น การให้ positive-pressure ventilation ได้ การกดหน้าอกนวดหัวใจได้
ขั้นตอนการดูแลเบื้องต้นในการกู้ชีพ
การให้ความอบอุ่น
จัดศีรษะให้อยู่ในท่า “sniffing”
ทําทางเดินหายใจให้โล่งด้วย bulb syringe หรือ suction catheter ถ้าจําเป็น
เช็ดตัวให้แห้ง
กระตุ้นให้เด็กร้อง หรือหายใจ
การควบคุมอุณหภูมิ Preterm(น้อยกว่า 1,500 กรัม) มักพบภาวะอุณหภูมิตํ่า
ปรับอุณหภูมิห้องคลอดให้อยู่ที่ 26oC ห่อทารกด้วยแผ่นพลาสติก วางทารกบนเบาะให้ความร้อน ติดตามอุณหภูมิทารกอย่างใกล้ชิด
ทารกที่เกิดจากมารดามีไข้ พบว่ามีความเสี่ยงต่อ
neonatal respiratory
depression
neonatal seizure
cerebral palsy
การทําให้ทางเดินหายใจโล่ง
นํ้าครํ่าใส
แนะนํา suction ทันทีภายหลังการคลอด (ด้วย bulb syringe)
เฉพาะในทารกที่มีการอุดตันทางเดินหายใจชัดเจน หรือในทารกที่ต้องการ positive-pressure ventilation (PPV)เท่านั้น
นํ้าครํ่ามีขี้เทาปน
แนะนําให้ทํา endotracheal suction อยู่ ในทารกที่มีนํ้าครํ่าปนขี้เทาและไม่ตื่นตัว(non vigorous)
การใส่ท่อช่วยหายใจใช้เวลายาวนานหรือไม่สําเร็จ ควรให้การช่วยหายใจด้วย bag-mask ก่อน โดยเฉพาะในกรณีที่ทารกหัวใจเต้นช้า
การประเมินความต้องการและการให้ออกซิเจน
ระดับออกซิเจนในกระแสเลือดที่ตํ่ากว่าปกติ ในช่วง 10นาทีแรกคลอด ไม่ได้มีผลเสียต่อทารก
โดยทั่วไปค่า oxyhemoglobinsaturation จะอยู่ที่ 70-80% ในระยะเวลาหนึ่งหลังคลอด
ส่งผลให้ทารกมีภาวะ cyanosis ได้เป็นปกติ
การให้ออกซิเจนไม่ว่าจะมากหรือน้อยจนเกินไป ล้วนแต่เป็นอันตรายต่อทารก
PULSE OXIMETRY
แนะนําให้วัดระดับออกซิเจนทุกครั้ง ที่คาดว่าจะต้องทําการกู้ชีพ ให้ positive-pressure ventilation
มี cyanosis เป็นเวลานาน หรือเมื่อมีการให้ออกซิเจน
ตําแหน่งที่เหมาะสมในการติด probe แนะนําเป็นบริเวณข้อมือ หรือฝ่ามือ ด้านในข้างขวา (wrist or medial surface of palm)
การให้ออกซิเจน
ควรเริ่มโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air ก่อน
หากทารกมีภาวะหัวใจเต้นช้า (น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที)
ภายหลังการกู้ชีพด้วยออกซิเจนที่ระดับตํ่านานมากกว่า 90 วินาที
จึงค่อยปรับความเข้มข้นเป็น 100%
จนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจจะกลับเป็นปกติ
จนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจจะกลับเป็นปกติ
POSITIVE-PRESSURE VENTILATION (PPV) ทารกยังคงไม่หายใจ
หายใจเหนื่อย
HRน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
PPV
END-EXPIRATORY PRESSURE
แนะนําให้ใช้ continuous positive airway pressure (CPAP) กับทารกที่สามารถหายใจได้เอง แต่ยังมีการหายใจติดขัดภายหลังการคลอด
positive end-expiratory pressure (PEEP) มักถูกใช้บ่อยในการใช้เครื่องช่วยหายใจใน NICU
อุปกรณ์ช่วยหายใจ
Laryngeal Mask Airway
การใส่ท่อช่วยหายใจระหว่างการกู้ชีพสามารถทําได้หลายช่วงดังต่อไปนี้
ใส่ตั้งแต่ต้น ในกรณีทารกมีนํ้าครํ่าปนขี้เทาปนและไม่ตื่นตัว (non vigorous)
ใส่เมื่อช่วยหายใจด้วย bag-mask ไม่สําเร็จ หรือคาดว่าจะต้องช่วยหายใจเป็น เวลายาวนาน
ใส่เมื่อกดหน้าอกนวดหัวใจ
ใส่ในกรณีพิเศษอื่นๆเช่น congenital diaphragmatic hernia หรือ extremely low birth weight
การกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ (CHEST COMPRESSION)
อัตราการเต้นของหัวใจที่น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที ภายหลังได้รับการช่วยหายใจด้วยออกซิเจนที่เหมาะสม นาน 30 วินาที
ตําแหน่งที่กดกดบนกระดูกสันอกที่ 1 ส่วน 3 ทางล่างสุดของกระดูกสันอก
แรงกด กระดูกสันอกยุบลง 1-1.5 ซม.
อัตราการกด สมํ่าเสมอ 90 ครั้ง/นาที การนวดหัวใจ: การหายใจ = 3 : 1
อัตราของการกดต่อการช่วยหายใจเท่ากับ 3:1
กดหน้าอกได้ 90 ครั้ง และช่วยหายใจได้ 30 ครั้ง รวมเป็น 120 ครั้ง ใน 1 นาที
ประสิทธิภาพของการนวดหัวใจ
1.การคลํา Carotid หรือ femoral pulse
2.ภาวะไหลเวียนของเลือดบริเวณส่วนปลาย (peripheral circulation)
3.ขนาดของรูม่านตา ซึ่งควรมีขนาดปานกลางหรือ หดเล็ก
ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจไม่เพิ่ม หรือเลวลงเรื่อย ๆแสดงว่าทารกมีภาวะ metabolic acidosis ใน ระดับรุนแรง ควรแก้ไขภาวะกรดด่าง และอาจกระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจ ด้วย epinephrine
การให้ NaCHO3ก่อนการให้ epinephrine นอกจากจะแก้ไขภาวะ metabolic acidosis แล้ว ยังช่วยให้กล้ามเนื้อหัวใจตอบสนองต่อ epinephrine ดีขึ้นด้วยการใช้ยา
ข้อบ่งชี้ในการให้ยา
1.HR <60 ครั้ง/นาที หลังให้ O2100% และช่วยนวดหัวใจนาน 30 วินาที
2.ไม่มีการเต้นของหัวใจ
อัตราและขนาดการให้ EPINEPHRINE และ NAHCO3 epinephrine ขนาดที่แนะนําทางหลอดเลือดดําคือ 0.01-0.03 มก./กก. ต่อการให้หนึ่งครั้ง
หากต้องการให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจ อาจต้องมีการปรับ ขนาดยาให้สูงขึ้น เป็น 0.05-0.1 มก./กก. แต่ยังไม่มีการรับรอง ในแง่ของผลลัพธ์ หรือความปลอดภัย
4.2% NaHCO3 (0.5 mEq/ml)
ขนาดที่ใช้ คือ 2mEq/kg.
โดยนําไปเจือจางเท่าตัวด้วย sterile water แล้ว ให้ช้า ๆ ทาง umbilical venous catheter
(ไม่ควรให้ทาง ET-tube)
VOLUME EXPANSION
ในกรณีที่มี หรือคาดว่ามีการเสียเลือด
ผิวหนังมีสีซีด
poor perfusion
ชีพจรเบา
อัตราการเต้นของหัวใจไม่ตอบสนองต่อการกู้ชีพ ควรเริ่มให้ volume expansion โดยแนะนําให้ใช้เป็น isotonic crystalloid solution หรือเลือด
ขนาดที่แนะนําคือ 10 มก./กก. ควรระวังไม่ให้ในอัตราเร็วจนเกินไปเพราะอาจทําให้เกิด intraventricularhemorrhage ได้
การดูแลภายหลัง RESUSCITATION
ติดตามและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
Narcan(Naloxone) (0.4 มก./มล.) ขนาดที่ใช้ 0.1 มก./กก.(0.25 ml./kg.)
Glucose ขนาดที่ใช้ 2 มล./กก./ครั้งยังมี bradycardiaแสดงว่าทารกมีภาวะ hypoglycemia
แนวทางในการไม่ดําเนินการหรือการยุติการกู้ชีพ
ภาวะกํ้ากึ่ง ระหว่างความเป็นและความตาย
เกิดความพิการ หรือเสียชีวิตสูง
ข้อจํากัดด้านทรัพยากร
กรณีที่ไม่ดําเนินการกู้ชีพ
ก.ไม่ควรดําเนินการกู้ชีพในทารกที่มีอายุครรภ์, นํ้าหนักแรกคลอด, ความพิการที่รุนแรงหรือมี แนวโน้มที่จะเสียชีวิตสูง
ข.ควรดําเนินการกู้ชีพ ในกรณีที่ทารกมีแนวโน้มสูง ที่จะรอดชีวิต หรือมีความพิการที่ไม่รุนแรง
ค.ในภาวะที่พยากรณ์โรค และโอกาสรอดชีวิตที่ไม่ แน่นอน หรือกํ้ากึ่ง ความเห็นจากผู้ปกครองจะ เป็นส่วนสําคัญในการช่วยตัดสินใจ และวางแผน การดูแลรักษา
การยุติการกู้ชีพ
สามารถยุติการกู้ชีพได้
ในกรณีที่ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจตั้งแต่แรกคลอด
ยังคงไม่เต้นต่อเนื่องนาน 10 นาที
หากต้องการดําเนินการกู้ชีพต่อ ควรพิจารณาเฉพาะใน กรณีที่ทราบสาเหตุ
การหยุดเต้นของหัวใจ
อายุครรภ์
ภาวะแทรกซ้อนที่ชัดเจน
ผู้ปกครองสามารถยอมรับความเสี่ยงของความพิการที่ อาจเกิดตามมาภายหลังได้
