4.2 ภาวะตกเลือดในระยะตั้งครรภ์

ภาวะตกเลือดในระยะแรกของการตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)

การตั้งครรภ์ไข่ปลาอก (Molar pregnancy)

การแท้ง (Abortion)

ชนิด

incomplete abortion

complete abortion

inevitable abortion

missed abortion

threatened abortion

การมีเลือดออกจากมดลูกโดยที่ปากมดลูกยังปิดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ทารกยังมีชีวิตอยู่

การมีเลือดออกจากมดลูกและมีการเปิดขยายของปากมดลูกโดยที่ยังไม่มีเนื้อรกหรือชิ้นส่วนของทารกในครรภ์ออกมาในช่วงอายุครรภ์ก่อน 24 สัปดาห์

การที่ทารกในครรภ์หรือเนื้อรกบางส่วนแท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ปากมดลูกมักจะเปิดอยู่

การที่ทารกในครรภ์และเนื้อรกทั้งหมดแท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อบ 20 สัปดาห์ปากมดลูกจะปิด

การที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตเป็นเวลาหลายวันและปากมดลูกยังปิดอยู่

การวินิจฉัย

การตรวจร่างกาย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การซักประวัติ

การตรวจพิเศษ

ปวดหน่วงหรือปวดบีบที่ท้องน้อย

การมีชิ้นส่วนของทารกหรือรกหลดออกทางช่องคลอด

ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอด

รกทางช่องคลอดมดลูกโตไม่สัมพันธ์กับ LMP

V / S เปลี่ยนแปลงหากเสียเลือดมากหรือมีไข้จากติดเชื้อ

ชิ้นส่วนทารก

พบเลือด

beta-hCG

U/S ดูการตั้งครรภ์เพื่อวินิจฉัยชนิดแท้งและแยกภาวะตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกกับตั้งครรภ์นอกมดลูก

แนวทางการรักษา

ไตรมาสแรก

ไตรมาสสอง

การแท้งครบ U / S confirm อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูก

แท้งค้างหรือแท้งไม่ครบสามารถรักษาได้ 2 แบบคือ Surgical และ Non-surgical management Surgical management

การแท้งคุกคามคือการนอนพักและอาจให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วม

การฉีด hypercosmolic solution เช่น 20% saline เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ

การให้ยา misoprostol Misoprostol

ให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ

การพยาบาล

แท้งคุกคาม

แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แท้งไม่ครบ แท้งครบและแท้งค้าง

ด้านจิตใจ

กรณีสตรีที่มีปัญหาซับซ้อนหรือมีปัญหาสุขภาพจิตควรส่งต่อให้รับการปรึกษา (Counselling) จากผู้เชี่ยวชาญ

bed rest

งด PV / PR

ประเมิน UC , ปริมาณเลือด, V/S ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์

ให้เตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อมในการรักษา

บริเวณที่ตัวอ่อนฝังตัวมากที่สุดคือส่วน ampulla ของท่อนำไข่

อาการและอาการแสดง

การวินิจฉัย

การตรวจร่างกาย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การซักประวัติ

การตรวจพิเศษ

ลักษณะเลือดออกทางช่องคลอด (มักเป็นสีคล้ำสีน้ำตาลเก่า)

ขาดประจำเดือน (มักขาดมา 1-2 เดือน)

อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน

ปวดร้าวที่หัวไหล่

กดเจ็บบริเวณท้องน้อย

เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก

beta-hCG

U/Sไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในมดลูก แต่พบอยู่นอกมดลูกตามบริเวณที่มีการฝังตัวของตัวอ่อนเช่นท่อนำไข่

แนวทางการรักษา

อาจรักษาโดยยา Methotrexate กรณีที่ถุงตั้งครรภ์ยังไม่แตกและมีขนาดเล็กกว่า 3.5 ซม. ใช้ได้ผลดี

ผ่าตัดแบบ linear salpingostomy โดยกรีดท่อนำไข่ 1 ซม.

เฝ้าสังเกตอาการในรายที่ไม่มีอาการ

ผ่าตัดแบบ salpingcctomy เป็นการตัดท่อนำไข่ข้างที่เป็นออกมักทำกรณีถุงตั้งครรภ์ใหญ่มากกว่า 5 ซม.

การพยาบาล

สังเกตกาวะช็อคจากการเสียเลือด

เจาะเลือดตูภาวะซีดให้ IV fluid หรือเลือดตามแผนการรักษา

ประคับประคองด้านจิตใจ

ถ้าช็อคให้นอนราบห่มผ้าให้อบอุ่นให้ IV fluid เร็วขึ้นให้ออกซิเจนรายงานแพทย์ทันที

อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรภาพและแผนการรักษา

No FHS / คลำไม่พบส่วนของทารก

Hyperthyroidism

N / V รุนแรง

U / S พบ snow storm

เลือดสีคล้ำ + ถุงน้ำใส ๆ ออกทางช่องคลอดปกติจะแท้งเอง GA 16-18 wks

อาจพบถุงน้ำรังไข่

ขาดประจำเดือน

การวินิจฉัย

ตรวจร่างกาย

ตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ซักประวัติ

การตรวจพิเศษ

ประจำเดือนขาด

BI/Vg ร่วมกับมีถุงน้ำใส ๆ เหมือนไข่ปลา

ตรวจครรภ์ขนาดมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายครรภ์

คลำไม่พบส่วนของทารกฟัง FHS ไม่ได้

hCG จะสูงมากกว่าปกติเมื่ออายุครรภ์-14 wks

U / S จะพบถุงน้ำลักษณะ snow storm

แนวทางการรักษา

ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก / ในและ X-ray ปอด

คุมกำเนิดอย่างเคร่งครัดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี

ติดตาม LCG ระวัง cllroriocarillona

ยาเคมีบำบัดในรายที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเนื้อรก

สิ้นสุดการตั้งครรภ์ด้วย stuction curetage ร่วมกับให้ exytocin ป้องกัน PPM หรือ Hysterectomy ในรายที่มีบุตรเพียงพอแล้ว

การพยาบาล

อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจพยาธิสภาพภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นแผนการรักษาการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม

เตรียมความพร้อมด้านร่างกายและจิตใจในการเข้ารับการขูดมดลูก

เตรียมเครื่องมืออุปกรณ์และยาให้พร้อม

ดูแลให้สารน้ำ เลือด และยาตามแผนการรักษา

วัด V/S เพื่อเฝ้าระวังภาวะตกเลือด

เก็บเนื้อเยื่อที่ได้จากการขูดมดลูกส่งตรวงและติดตามผล

เน้นย้ำให้เห็นความจำเป็นในการมารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง

อธิบายความสำคัญของการคุมกำเนิดวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะ

ภาวะตกเลือดในระยะหลังของการตั้งครรภ์

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

ภาวะรกเกาะต่ำ

การวินิจฉัย

แนวทางในการรักษา

ชนิด

Concealed หรือ internal hemorrhage คือรกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจนพบได้น้อยกว่า

Mixed หรือ combined hemorrhage ชนิดนี้พบได้มากที่สุด

Revealed หรือ external hemorrhage คือรกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอดพบได้บ่อยกว่า

มดลูกหดรัดตัวมากหรือแข็งเกร็ง

คสำส่วนของทารกไม่ชัดเจน

รายที่เป็นมากจะพบเลือดออกทางช่องคลอดมักปวดท้องร่วมด้วย

fetal distress

อาการซีดไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก

หลังคลอดตรวจรกพบ Retropplacental blowl clot

U / S พบ retroplacental blood clot ในรายที่มีเลือดคั่งหลังรก

ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัยเจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้ามไม่จำเป็นต้องให้ oxytocin

การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องควรทำเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้เช่น fetal distress หรือความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น

แก้ไขภาวะซีดภาวะ hypovolemia กาวะขาดออกซิเจนและความไม่สมดุลของอีเลคโตรไลท์

การวินิจฉัย

แนวทางการรักษา

ชนิด

Marginal placenta previa ขอบรกเกาะที่ขอบ internal os พอดี

Partial placenta previa ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน

Low – lying placenta รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบรกยังไม่ถึง internal os ของปากมดลูก แต่อยู่ใกล้ชิดมาก-

Total placenta previaรกคลุมปิด internal osทั้งหมด

หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง

อาการซีดจะสัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก

เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ

U / S พบรกเกาะต่ำ

ห้าม PV / PR / สวนอุจจาระ

NPOให้ IV สังเกตเลือดที่ออก

สังเกตอาการตกเลือดและดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด

ตรวจ Hct และของเลือดให้พร้อมใช้

ถ้าเลือดออกลดลงไม่เจ็บครรภ์ทารกมีชีวิตอยู่ประคับประคองให้ GA ครบกำหนด

บางรายถ้ามีอาการเจ็บครรภ์ร่วมด้วยอาจได้รับยายับยั้งการคลอดเพื่อยืดอายุครรภ์

ถ้าเลือดออกมากหรือออกนานหรือเจ็บครรภ์หรือทารกตายในครรภ์หรือครบกำหนดให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยการคลอด

• C / S กรณี Total placenta previa หรือเลือดออกมาก fetal distress

หลังคลอดให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกป้องกัน PPH