4.2 ภาวะตกเลือดในระยะตั้งครรภ์
ภาวะตกเลือดในระยะแรกของการตั้งครรภ์
การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)
การตั้งครรภ์ไข่ปลาอก (Molar pregnancy)
การแท้ง (Abortion)
ชนิด
incomplete abortion
complete abortion
inevitable abortion
missed abortion
threatened abortion
การมีเลือดออกจากมดลูกโดยที่ปากมดลูกยังปิดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ทารกยังมีชีวิตอยู่
การมีเลือดออกจากมดลูกและมีการเปิดขยายของปากมดลูกโดยที่ยังไม่มีเนื้อรกหรือชิ้นส่วนของทารกในครรภ์ออกมาในช่วงอายุครรภ์ก่อน 24 สัปดาห์
การที่ทารกในครรภ์หรือเนื้อรกบางส่วนแท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ปากมดลูกมักจะเปิดอยู่
การที่ทารกในครรภ์และเนื้อรกทั้งหมดแท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อบ 20 สัปดาห์ปากมดลูกจะปิด
การที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตเป็นเวลาหลายวันและปากมดลูกยังปิดอยู่
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การซักประวัติ
การตรวจพิเศษ
ปวดหน่วงหรือปวดบีบที่ท้องน้อย
การมีชิ้นส่วนของทารกหรือรกหลดออกทางช่องคลอด
ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอด
รกทางช่องคลอดมดลูกโตไม่สัมพันธ์กับ LMP
V / S เปลี่ยนแปลงหากเสียเลือดมากหรือมีไข้จากติดเชื้อ
ชิ้นส่วนทารก
พบเลือด
beta-hCG
U/S ดูการตั้งครรภ์เพื่อวินิจฉัยชนิดแท้งและแยกภาวะตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกกับตั้งครรภ์นอกมดลูก
แนวทางการรักษา
ไตรมาสแรก
ไตรมาสสอง
การแท้งครบ U / S confirm อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูก
แท้งค้างหรือแท้งไม่ครบสามารถรักษาได้ 2 แบบคือ Surgical และ Non-surgical management Surgical management
การแท้งคุกคามคือการนอนพักและอาจให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วม
การฉีด hypercosmolic solution เช่น 20% saline เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ
การให้ยา misoprostol Misoprostol
ให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ
การพยาบาล
แท้งคุกคาม
แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แท้งไม่ครบ แท้งครบและแท้งค้าง
ด้านจิตใจ
กรณีสตรีที่มีปัญหาซับซ้อนหรือมีปัญหาสุขภาพจิตควรส่งต่อให้รับการปรึกษา (Counselling) จากผู้เชี่ยวชาญ
bed rest
งด PV / PR
ประเมิน UC , ปริมาณเลือด, V/S ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์
ให้เตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อมในการรักษา
บริเวณที่ตัวอ่อนฝังตัวมากที่สุดคือส่วน ampulla ของท่อนำไข่
อาการและอาการแสดง
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การซักประวัติ
การตรวจพิเศษ
ลักษณะเลือดออกทางช่องคลอด (มักเป็นสีคล้ำสีน้ำตาลเก่า)
ขาดประจำเดือน (มักขาดมา 1-2 เดือน)
อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน
ปวดร้าวที่หัวไหล่
กดเจ็บบริเวณท้องน้อย
เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก
beta-hCG
U/Sไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในมดลูก แต่พบอยู่นอกมดลูกตามบริเวณที่มีการฝังตัวของตัวอ่อนเช่นท่อนำไข่
แนวทางการรักษา
อาจรักษาโดยยา Methotrexate กรณีที่ถุงตั้งครรภ์ยังไม่แตกและมีขนาดเล็กกว่า 3.5 ซม. ใช้ได้ผลดี
ผ่าตัดแบบ linear salpingostomy โดยกรีดท่อนำไข่ 1 ซม.
เฝ้าสังเกตอาการในรายที่ไม่มีอาการ
ผ่าตัดแบบ salpingcctomy เป็นการตัดท่อนำไข่ข้างที่เป็นออกมักทำกรณีถุงตั้งครรภ์ใหญ่มากกว่า 5 ซม.
การพยาบาล
สังเกตกาวะช็อคจากการเสียเลือด
เจาะเลือดตูภาวะซีดให้ IV fluid หรือเลือดตามแผนการรักษา
ประคับประคองด้านจิตใจ
ถ้าช็อคให้นอนราบห่มผ้าให้อบอุ่นให้ IV fluid เร็วขึ้นให้ออกซิเจนรายงานแพทย์ทันที
อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรภาพและแผนการรักษา
No FHS / คลำไม่พบส่วนของทารก
Hyperthyroidism
N / V รุนแรง
U / S พบ snow storm
เลือดสีคล้ำ + ถุงน้ำใส ๆ ออกทางช่องคลอดปกติจะแท้งเอง GA 16-18 wks
อาจพบถุงน้ำรังไข่
ขาดประจำเดือน
การวินิจฉัย
ตรวจร่างกาย
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ซักประวัติ
การตรวจพิเศษ
ประจำเดือนขาด
BI/Vg ร่วมกับมีถุงน้ำใส ๆ เหมือนไข่ปลา
ตรวจครรภ์ขนาดมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายครรภ์
คลำไม่พบส่วนของทารกฟัง FHS ไม่ได้
hCG จะสูงมากกว่าปกติเมื่ออายุครรภ์-14 wks
U / S จะพบถุงน้ำลักษณะ snow storm
แนวทางการรักษา
ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก / ในและ X-ray ปอด
คุมกำเนิดอย่างเคร่งครัดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี
ติดตาม LCG ระวัง cllroriocarillona
ยาเคมีบำบัดในรายที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเนื้อรก
สิ้นสุดการตั้งครรภ์ด้วย stuction curetage ร่วมกับให้ exytocin ป้องกัน PPM หรือ Hysterectomy ในรายที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
การพยาบาล
อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจพยาธิสภาพภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นแผนการรักษาการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม
เตรียมความพร้อมด้านร่างกายและจิตใจในการเข้ารับการขูดมดลูก
เตรียมเครื่องมืออุปกรณ์และยาให้พร้อม
ดูแลให้สารน้ำ เลือด และยาตามแผนการรักษา
วัด V/S เพื่อเฝ้าระวังภาวะตกเลือด
เก็บเนื้อเยื่อที่ได้จากการขูดมดลูกส่งตรวงและติดตามผล
เน้นย้ำให้เห็นความจำเป็นในการมารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง
อธิบายความสำคัญของการคุมกำเนิดวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะ
ภาวะตกเลือดในระยะหลังของการตั้งครรภ์
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
ภาวะรกเกาะต่ำ
การวินิจฉัย
แนวทางในการรักษา
ชนิด
Concealed หรือ internal hemorrhage คือรกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจนพบได้น้อยกว่า
Mixed หรือ combined hemorrhage ชนิดนี้พบได้มากที่สุด
Revealed หรือ external hemorrhage คือรกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอดพบได้บ่อยกว่า
มดลูกหดรัดตัวมากหรือแข็งเกร็ง
คสำส่วนของทารกไม่ชัดเจน
รายที่เป็นมากจะพบเลือดออกทางช่องคลอดมักปวดท้องร่วมด้วย
fetal distress
อาการซีดไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
หลังคลอดตรวจรกพบ Retropplacental blowl clot
U / S พบ retroplacental blood clot ในรายที่มีเลือดคั่งหลังรก
ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัยเจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้ามไม่จำเป็นต้องให้ oxytocin
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องควรทำเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้เช่น fetal distress หรือความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น
แก้ไขภาวะซีดภาวะ hypovolemia กาวะขาดออกซิเจนและความไม่สมดุลของอีเลคโตรไลท์
การวินิจฉัย
แนวทางการรักษา
ชนิด
Marginal placenta previa ขอบรกเกาะที่ขอบ internal os พอดี
Partial placenta previa ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
Low – lying placenta รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบรกยังไม่ถึง internal os ของปากมดลูก แต่อยู่ใกล้ชิดมาก-
Total placenta previaรกคลุมปิด internal osทั้งหมด
หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง
อาการซีดจะสัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ
U / S พบรกเกาะต่ำ
ห้าม PV / PR / สวนอุจจาระ
NPOให้ IV สังเกตเลือดที่ออก
สังเกตอาการตกเลือดและดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด
ตรวจ Hct และของเลือดให้พร้อมใช้
ถ้าเลือดออกลดลงไม่เจ็บครรภ์ทารกมีชีวิตอยู่ประคับประคองให้ GA ครบกำหนด
บางรายถ้ามีอาการเจ็บครรภ์ร่วมด้วยอาจได้รับยายับยั้งการคลอดเพื่อยืดอายุครรภ์
ถ้าเลือดออกมากหรือออกนานหรือเจ็บครรภ์หรือทารกตายในครรภ์หรือครบกำหนดให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยการคลอด
• C / S กรณี Total placenta previa หรือเลือดออกมาก fetal distress
หลังคลอดให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกป้องกัน PPH