บทที่5.3.2

Hyperthyroidism , Thyrotoxicosis

สาเหตุ

Graves เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด

Plummer’s disease หรือ Toxic multinodular goiter ต่างจากโรคเกรฟ คือ ต่อมไทรอยด์ไม่เรียบ เป็นตะปุ่มตะป่ำ ไม่มีอาการตาโปน

Toxic adenoma หรือ multinodular toxic goiterเนื้องอกของต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนเอง

อาการ

  1. ต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ขึ้น ลักษณะเป็นคอพอก (goiter) ขนาดขยายใหญ่ทั่วทั้งต่อม ลักษณะเนื้อ firm homogeneous และอาจฟังได้เสียง bruit ที่ต่อม
  1. อัตราการเต้นของหัวใจเร็วโดยไม่ทราบสาเหตุ เกิน 100 ครั้ง/นาที อาจพบ systolic murmur ได้
  1. อัตราการเต้นของชีพจรเร็ว โดยชีพจรขณะพักสูงกว่า 100 ครั้ง/นาที ชีพจรสูงกว่าปกติในขณะหลับ
  1. น้ำหนักไม่เพิ่มขึ้นทั้ง ๆ ที่รับประทานอาหารเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น
  1. มีอาการหิวบ่อยหรือกินจุ
  1. ตาโปน (exophthalmos) เนื่องจากน้ำและไขมันที่สะสมในหลังดวงตาดันให้ลูกตาโปนออกนอกเบ้า ถ้าถูกดันออกมามาก ๆ หลับตาไม่สนิทอาจเกิดแผลและติดเชื้อที่จอตาทำให้ตาบอดได้
  1. ขี้ร้อน หงุดหงิด ตกใจง่าย อารมณ์แปรปรวน
  1. อาการสั่น มือสั่น (tremor)

การวินิจฉัยโรค

  1. การซักประวัติ เคยเป็นโรคไทรอยด์เป็นพิษอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ หรือเคยมีอาการและอาการแสดง
  1. การตรวจร่างกาย พบอาการและอาการแสดงดังกล่าวแล้วข้างต้น แต่อาจไม่พบทุกอาการ นอกจากนี้อาการและอาการแสดงบางอย่างสามารถพบได้ในการตั้งครรภ์ปกติซึ่งเกิดจากภาวะ hypermetabolism ทำให้การวินิจฉัยยากขึ้น
  1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 เจาะเลือดตรวจ Thyroid function โดยตรวจหาค่า TSH (Thyroid stimulating hormone) จะต่ำ T3 uptake สูง T4 สูง แต่ในหญิงตั้งครรภ์คอพอกเป็นพิษบางรายอาจจะไม่สูงก็ได้ Free thyroxine สูง (FT4) ค่าปกติของ TSH = 0.35-5 mU/dl (ไมโครยูนิต/เดซิลิตร) FT4 = 0.8-2.3 ng/dl (นาโนกรัมต่อเดซิลิตร) Total T3 = 80-220 ng/dl

3.2 การตรวจเลือด เช่น CBC เนื่องจากโรค Graves มักพบร่วมกับโรคภูมิต้านตนเองอื่น ๆ ได้ ในโรคเกรฟพบจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ เนื่องจากจำนวนของ neutrophils ลดลง จึงควรตรวจก่อนให้ยาต้านไทรอยด์ ถ้าต่ำแต่อยู่ในเกณฑ์ปกติไม่เป็นข้อห้ามของการให้ยาต้านไทรอยด์

ผลกระทบ

มารดา

  1. แท้งและคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากมีการเผาผลาญของร่างกายมากกว่าปกติ การตั้งครรภ์ไม่สามารถดำรงต่อไปได้
  1. มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ หรือหัวใจล้มเหลวได้
  1. รกลอกตัวก่อนกำหนด

ทารก

  1. ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ มีความพิการแต่กำเนิด หรือตายคลอดได้สูง
  1. มีโอกาสเป็นต่อมไทรอยด์เป็นพิษแต่กำเนิด เนื่องจากแอนติบอดี้ต่อมไทรอยด์ (TSI) ของมารดาผ่านรกไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารกทำงานมากกว่าปกติ
  1. ทารกมีโอกาสเกิดภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด จากผลของยาต้านไทรอยด์ที่มารดาได้รับขณะตั้งครรภ์

แนวทางการรักษา

  1. การรักษาโดยยา ถือเป็นการรักษาหลักในหญิงตั้งครรภ์ ยาที่ใช้จะเป็นยาในกลุ่ม thionamide ซึ่งได้แก่ propythiouracil (PTU)
  1. การผ่าตัด
  1. การใช้สารรังสี (radioactive iodine)

Thyroid storm

อาการและอาการแสดง มีไข้ มากกว่า 103F หรือ 38.5C โดยไข้จะเริ่มหลังจากการคลอดหรือการผ่าตัดในเวลาไม่เกิน 2-3 ชั่วโมง มีหัวใจเต้นเร็ว ชีพจรอาจสูงถึง 140 ครั้ง/นาที มีอาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย การทำงานของตับผิดปกติ ระดับความรู้สึกตัวมักจะเปลี่ยนแปลง อาจจะกระวนกระวาย สับสน ชัก จนหมดสติได้

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล

  1. มีโอกาสเกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว เนื่องจากมีระดับไทรอยด์ฮอร์โมนสูง
  1. มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องจากต้องสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงเซลล์ในร่างกายมากเกินไป
  1. มีโอกาสเกิดภาวะต่อมไทรอยด์วิกฤตจากการทำงานของต่อมไทรอยด์มากกว่าปกติและเจ็บครรภ์คลอด

การพยาบาล

ระยะตั้งครรภ์

  1. อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวทราบเกี่ยวกับโรคที่เป็น แนวทางการรักษาพยาบาล และเน้นให้เห็นความสำคัญในการดูแลตนเองเพื่อป้องกันอันตรายและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้
  2. แนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันอันตรายและภาวะแทรกซ้อน

ระยะคลอด

1.1 จัดให้นอนพักบนเตียงในท่าศีรษะสูง (Fowler’s position) ตะแคงด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อลดการกดทับเส้นโลหิต inferior vena cava จากมดลูก ช่วยให้ปอดขยายดีขึ้นลดการกดบีบจากกระบังลมและอวัยวะในช่องท้อง การแลกเปลี่ยนออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ดีขึ้น

1.2 ดูแลอย่างใกล้ชิด เพื่อสังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น อาการใจสั่น หายใจไม่สะดวก และประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง ถ้าพบชีพจรเกิน 110 ครั้ง/นาที และการหายใจเกิน 24 ครั้ง/นาที แสดงว่ามีภาวะผิดปกติรีบรายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือ และให้ออกซิเจน cannula 5 ลิตร/นาที เพื่อเพิ่มออกซิเจนแก่ร่างกาย ช่วยลดการทำงานของหัวใจ

1.3 ถ้าผู้คลอดมีอาการเจ็บปวดมากพักผ่อนไม่ได้ แพทย์อาจให้ยากล่อมประสาท และยาระงับปวด และประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงของยาหรือไม่

1.4 การดูแลอยู่เป็นเพื่อนผู้คลอด เพื่อลดความกลัวและความวิตกกังวล

หลังคลอด

  1. การพยาบาลและการปฏิบัติตัวของมารดาหลังคลอด ที่มีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติจะคล้ายกับระยะตั้งครรภ์ เพียงแต่เพิ่มเติมเรื่องการดูแลระยะหลังคลอดเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อ นอนพักบนเตียงในท่าศีรษะสูงเล็กน้อย (Semi Fowler’s position) เพื่อลดการทำงานของหัวใจ การหายใจสะดวกขึ้น ลดกิจกรรมต่าง ๆ เพื่อลดการเผาผลาญของร่างกาย ลดการใช้ออกซิเจน
  1. ดูแลอย่างใกล้ชิด ในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด อาจมีอาการหายใจไม่สะดวกกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง เหนื่อย อ่อนเพลีย ใจสั่น เพราะหัวใจต้องทำงานมาก ควรให้ออกซิเจนและประเมินชีพจร และการหายใจทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะปกติ จากนั้นประเมินทุก 2 ชั่วโมง ถ้าพบอาการผิดปกติรีบรายงานแพทย์ เพื่อให้การช่วยเหลือ
  1. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
  1. ให้พักผ่อนช่วยเหลือกิจกรรมบางอย่างที่ต้องใช้พลังงานมาก
  1. ดูแลให้ได้รับยาลดการทำงานของต่อมไทรอยด์ เช่น PTU ตามแผนการรักษา พร้อมทั้งประเมินภาวะผิดปกติที่อาจเกิดจากผลข้างเคียงของยา
  1. การให้นมบุตร ถ้าอาการไม่รุนแรงสามารถให้นมบุตรได้ ยกเว้นรายที่มีภาวะผิดปกติของหัวใจและหลอดโลหิตมากซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดหัวใจล้มเหลว ไม่ควรให้นมบุตรเพราะจะทำให้วิตกกังวล พักผ่อนได้น้อย และถ้าต้องรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ฮอร์โมนแพทย์อาจให้งดการให้นมบุตรเพราะยาสามารถผ่านทางน้ำนม มีผลกดการทำงานของต่อมไทรอยด์ในทารกแรกเกิดได้ ถ้าแม่ได้รับยา PTU ขนาดไม่เกินวันละ 150-200 mg/วัน หรือ MMI ไม่เกิน 10 mg/วัน เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ โดยให้ยาหลังให้นมลูก
  1. แนะนำเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัว ในรายที่ต้องการมีบุตรอีกและอาการของโรคไม่รุนแรง ควรเว้นระยะการมีบุตรอย่างน้อย 2 ปี โดยคุมกำเนิดสามารถใช้วิธีต่าง ๆ ได้เหมือนกรณีทั่วไป ยกเว้นยาเม็ดคุมกำเนิด