Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่5.3.2 - Coggle Diagram
บทที่5.3.2
Hyperthyroidism , Thyrotoxicosis
สาเหตุ
-
Plummer’s disease หรือ Toxic multinodular goiter ต่างจากโรคเกรฟ คือ ต่อมไทรอยด์ไม่เรียบ เป็นตะปุ่มตะป่ำ ไม่มีอาการตาโปน
-
อาการ
- ต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ขึ้น ลักษณะเป็นคอพอก (goiter) ขนาดขยายใหญ่ทั่วทั้งต่อม ลักษณะเนื้อ firm homogeneous และอาจฟังได้เสียง bruit ที่ต่อม
- อัตราการเต้นของหัวใจเร็วโดยไม่ทราบสาเหตุ เกิน 100 ครั้ง/นาที อาจพบ systolic murmur ได้
- อัตราการเต้นของชีพจรเร็ว โดยชีพจรขณะพักสูงกว่า 100 ครั้ง/นาที ชีพจรสูงกว่าปกติในขณะหลับ
- น้ำหนักไม่เพิ่มขึ้นทั้ง ๆ ที่รับประทานอาหารเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น
-
- ตาโปน (exophthalmos) เนื่องจากน้ำและไขมันที่สะสมในหลังดวงตาดันให้ลูกตาโปนออกนอกเบ้า ถ้าถูกดันออกมามาก ๆ หลับตาไม่สนิทอาจเกิดแผลและติดเชื้อที่จอตาทำให้ตาบอดได้
- ขี้ร้อน หงุดหงิด ตกใจง่าย อารมณ์แปรปรวน
- อาการสั่น มือสั่น (tremor)
การวินิจฉัยโรค
- การซักประวัติ เคยเป็นโรคไทรอยด์เป็นพิษอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ หรือเคยมีอาการและอาการแสดง
- การตรวจร่างกาย พบอาการและอาการแสดงดังกล่าวแล้วข้างต้น แต่อาจไม่พบทุกอาการ นอกจากนี้อาการและอาการแสดงบางอย่างสามารถพบได้ในการตั้งครรภ์ปกติซึ่งเกิดจากภาวะ hypermetabolism ทำให้การวินิจฉัยยากขึ้น
3.1 เจาะเลือดตรวจ Thyroid function โดยตรวจหาค่า TSH (Thyroid stimulating hormone) จะต่ำ T3 uptake สูง T4 สูง แต่ในหญิงตั้งครรภ์คอพอกเป็นพิษบางรายอาจจะไม่สูงก็ได้ Free thyroxine สูง (FT4) ค่าปกติของ TSH = 0.35-5 mU/dl (ไมโครยูนิต/เดซิลิตร) FT4 = 0.8-2.3 ng/dl (นาโนกรัมต่อเดซิลิตร) Total T3 = 80-220 ng/dl
3.2 การตรวจเลือด เช่น CBC เนื่องจากโรค Graves มักพบร่วมกับโรคภูมิต้านตนเองอื่น ๆ ได้ ในโรคเกรฟพบจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ เนื่องจากจำนวนของ neutrophils ลดลง จึงควรตรวจก่อนให้ยาต้านไทรอยด์ ถ้าต่ำแต่อยู่ในเกณฑ์ปกติไม่เป็นข้อห้ามของการให้ยาต้านไทรอยด์
ผลกระทบ
มารดา
- แท้งและคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากมีการเผาผลาญของร่างกายมากกว่าปกติ การตั้งครรภ์ไม่สามารถดำรงต่อไปได้
- มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ หรือหัวใจล้มเหลวได้
-
ทารก
- ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ มีความพิการแต่กำเนิด หรือตายคลอดได้สูง
- มีโอกาสเป็นต่อมไทรอยด์เป็นพิษแต่กำเนิด เนื่องจากแอนติบอดี้ต่อมไทรอยด์ (TSI) ของมารดาผ่านรกไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารกทำงานมากกว่าปกติ
- ทารกมีโอกาสเกิดภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด จากผลของยาต้านไทรอยด์ที่มารดาได้รับขณะตั้งครรภ์
แนวทางการรักษา
- การรักษาโดยยา ถือเป็นการรักษาหลักในหญิงตั้งครรภ์ ยาที่ใช้จะเป็นยาในกลุ่ม thionamide ซึ่งได้แก่ propythiouracil (PTU)
-
- การใช้สารรังสี (radioactive iodine)
Thyroid storm
อาการและอาการแสดง มีไข้ มากกว่า 103F หรือ 38.5C โดยไข้จะเริ่มหลังจากการคลอดหรือการผ่าตัดในเวลาไม่เกิน 2-3 ชั่วโมง มีหัวใจเต้นเร็ว ชีพจรอาจสูงถึง 140 ครั้ง/นาที มีอาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย การทำงานของตับผิดปกติ ระดับความรู้สึกตัวมักจะเปลี่ยนแปลง อาจจะกระวนกระวาย สับสน ชัก จนหมดสติได้
-
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
- อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวทราบเกี่ยวกับโรคที่เป็น แนวทางการรักษาพยาบาล และเน้นให้เห็นความสำคัญในการดูแลตนเองเพื่อป้องกันอันตรายและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้
- แนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันอันตรายและภาวะแทรกซ้อน
ระยะคลอด
1.1 จัดให้นอนพักบนเตียงในท่าศีรษะสูง (Fowler’s position) ตะแคงด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อลดการกดทับเส้นโลหิต inferior vena cava จากมดลูก ช่วยให้ปอดขยายดีขึ้นลดการกดบีบจากกระบังลมและอวัยวะในช่องท้อง การแลกเปลี่ยนออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ดีขึ้น
1.2 ดูแลอย่างใกล้ชิด เพื่อสังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น อาการใจสั่น หายใจไม่สะดวก และประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง ถ้าพบชีพจรเกิน 110 ครั้ง/นาที และการหายใจเกิน 24 ครั้ง/นาที แสดงว่ามีภาวะผิดปกติรีบรายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือ และให้ออกซิเจน cannula 5 ลิตร/นาที เพื่อเพิ่มออกซิเจนแก่ร่างกาย ช่วยลดการทำงานของหัวใจ
1.3 ถ้าผู้คลอดมีอาการเจ็บปวดมากพักผ่อนไม่ได้ แพทย์อาจให้ยากล่อมประสาท และยาระงับปวด และประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงของยาหรือไม่
-
หลังคลอด
- การพยาบาลและการปฏิบัติตัวของมารดาหลังคลอด ที่มีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติจะคล้ายกับระยะตั้งครรภ์ เพียงแต่เพิ่มเติมเรื่องการดูแลระยะหลังคลอดเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อ นอนพักบนเตียงในท่าศีรษะสูงเล็กน้อย (Semi Fowler’s position) เพื่อลดการทำงานของหัวใจ การหายใจสะดวกขึ้น ลดกิจกรรมต่าง ๆ เพื่อลดการเผาผลาญของร่างกาย ลดการใช้ออกซิเจน
- ดูแลอย่างใกล้ชิด ในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด อาจมีอาการหายใจไม่สะดวกกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง เหนื่อย อ่อนเพลีย ใจสั่น เพราะหัวใจต้องทำงานมาก ควรให้ออกซิเจนและประเมินชีพจร และการหายใจทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะปกติ จากนั้นประเมินทุก 2 ชั่วโมง ถ้าพบอาการผิดปกติรีบรายงานแพทย์ เพื่อให้การช่วยเหลือ
- ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
- ให้พักผ่อนช่วยเหลือกิจกรรมบางอย่างที่ต้องใช้พลังงานมาก
- ดูแลให้ได้รับยาลดการทำงานของต่อมไทรอยด์ เช่น PTU ตามแผนการรักษา พร้อมทั้งประเมินภาวะผิดปกติที่อาจเกิดจากผลข้างเคียงของยา
- การให้นมบุตร ถ้าอาการไม่รุนแรงสามารถให้นมบุตรได้ ยกเว้นรายที่มีภาวะผิดปกติของหัวใจและหลอดโลหิตมากซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดหัวใจล้มเหลว ไม่ควรให้นมบุตรเพราะจะทำให้วิตกกังวล พักผ่อนได้น้อย และถ้าต้องรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ฮอร์โมนแพทย์อาจให้งดการให้นมบุตรเพราะยาสามารถผ่านทางน้ำนม มีผลกดการทำงานของต่อมไทรอยด์ในทารกแรกเกิดได้ ถ้าแม่ได้รับยา PTU ขนาดไม่เกินวันละ 150-200 mg/วัน หรือ MMI ไม่เกิน 10 mg/วัน เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ โดยให้ยาหลังให้นมลูก
- แนะนำเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัว ในรายที่ต้องการมีบุตรอีกและอาการของโรคไม่รุนแรง ควรเว้นระยะการมีบุตรอย่างน้อย 2 ปี โดยคุมกำเนิดสามารถใช้วิธีต่าง ๆ ได้เหมือนกรณีทั่วไป ยกเว้นยาเม็ดคุมกำเนิด