Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
5.3.ความผิดปกติของฮอร์โมน, น.ส.ชื่นนภา มูลนิคม รหัส 602701020 - Coggle…
5.3.ความผิดปกติของฮอร์โมน
โรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus, GDM)
เบาหวานก่อนตั้งครรภ์(Pregestational diabetes mellitus, Overt Diabetes mellitus)
หญิงตั้งครรภ์ที่ทราบว่าเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
เบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus, GDM)
หญิงตั้งครรภ์ที่พบความผิดปกติของความคงทนต่อน้ำตาลกลูโคส ซึ่งตรวจพบครั้งแรกระหว่างการตั้งครรภ์ ในบางรายภาวะเบาหวานอาจจะยังคงอยู่หลังคลอดแสดงว่าอาจจะเป็นเบาหวานมาก่อนหน้านี้โดยไม่ทราบ
พยาธิสภาพ
ระดับของ Insulin, Glucagon เปลี่ยนแปลง ทารกมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการเกิดความต้องการ Glucose เพิ่มขึ้น
รกสร้าง HPL ยับยั้งการทาหน้าที่ของ insulin ตับอ่อนผลิตอินซูลินได้ไม่เพียงพอ
พลังงานไม่เพียงพอเซลล์จึง oxidize ไขมันและโปรตีนเกิดภาวะketosis
ไม่สามารถเปลี่ยนกลูโคสในเลือดให้เป็นไกลโคเจนเกิดการสะสมของน้าตาลในเลือด
เมื่อระดับน้าตาลในเลือดมีมากเกินปกติก็จะถูกไตขับออกมาในปัสสาวะ จึงเรียกว่าเบาหวานในขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบของโรคเบาหวาน
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน
ความต้องการอินซูลินไม่แน่นอน
การควบคุมระดับน้าตาลในเลือดยาก
Diabetic ketoacidosis
ผลต่อมารดา
Diabetic nephropathy
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ Pregnancy induced hypertension
Infection
Preterm birth
น้ำคร่ำมากกว่าปกติ Polyhydramnios
การคลอดยาก Dystocia
เบาหวานเข้าจอประสาทตา Diabetic retinopathy
Postpartum hemorrhage
ผลต่อทารก
ความพิการแต่กำเนิด Malformation
ทารกตายในครรภ์หรือตายคลอด Fetal death or Stillbirth
ทารกมีขนาดใหญ่กว่าปกติ Macrosomia
ทารกในครรภ์เกิดการชะงักงันของการเจริญเติบโต IUGR
Abortion
ผลต่อทารก
ภาวะหายใจลำบาก Respiratory distress syndrome
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในทารก Neonatal hypoglycemia
ภาวะแคลเซี่ยมในเลือดต่ำ Neonatal hypocalcemia
ภาวะน้ำดีในเลือดสูง Hyperbilirubinemia
ภาวะเลือดแดงข้น Polycythemia
ความผิดปกติของหัวใจ Hypertrophic and congestive cardiomyopathy
การถ่ายทอดทางพันธุกรรม Inheritance of diabetes
การจำแนกชนิดของเบาหวานขณะตั้งครรภ์
Pregestational Diabetes (Overt DM)
Type I diabetes or Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM)
Type II diabetes or Noninsulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)
Gestational Diabetes Mellitus (GDM)
GDM A-1 คือ fasting plasma glucose น้อยกว่า 105 mg/dl หรือ 2-hour post prandial glucose น้อยกว่า 120 mg/dl
GDM A-2 คือfasting plasma glucose มากกว่า 105 mg/dl หรือ 2-hour post prandial glucose มากกว่า 120 mg/dl
แนวทางการวินิจฉัยเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์
การคัดกรองขณะตั้งครรภ์
การประเมินภาวะเสี่ยง
อายุมากกว่า 35 ปี
มีภาวะอ้วนโดยถือตามดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 27 kg/m2
ประวัติโรคเบาหวานในครอบครัวชัดเจน
มีประวัติ GDM ในอดีต
ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
ประวัติการคลอดผิดปกติ (แท้งหลายครั้ง ทารกตายคลอด พิการแต่กำเนิดโดยไม่ทราบสาเหตุ ครรภ์แฝดน้ำ ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์หลายครั้ง)
Glucose challenge test
Glucose 50 g. 1 ชม.
Plasma glucose > 140140มก./ดลส่ง OGTT
140-199mg/dl dlนัด1 wk . มาตรวจDM
200mg/dl = GDM
Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)
ตรวจคัดกรองแล้วมีผลน้ำตาลตั้งแต่140mg/dlขึ้นไป การตรวจควรทำในช่วงเช้าหลังจากงดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง โดยให้การวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานถ้าระดับน้ำตาลสูงกว่าปกติอย่างน้อย 2 ค่าขึ้นไป
Fasting ≥ 105 mg/dl
1 ชั่วโมง ≥ 190 mg/dl
2 ชั่วโมง ≥ 165 mg/dl
3 ชั่วโมง ≥ 145 mg/dl
การวินิจฉัย
Class A1 หรือ glucose intolerance FBS ปกติ แต่มีค่าผิดปกติ 2 ใน 3 ค่าของค่าที่ 1,2,3 ชั่วโมงหลังรับประทานกลูโคส
Class A2 หรือ overt DM ถ้าค่า FBS ผิดปกติ (ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง)
ในกรณีตรวจพบความผิดปกติเพียง 1 ค่า ของ 100 กรัม-OGTT แนะนำให้ตรวจซ้ำอีก 1 เดือน
ในบางกรณีอาจให้การวินิจฉัย GDM ได้โดยไม่จำเป็นต้องตรวจ 100 กรัม- OGTT ถ้า FBS > 126 มก./ดล. Random plasma glucose > 200 มก./ดล. หรือ 50 กรัม- GCT > 200 มก./ดล.
The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG)
“1 step screening” ด้วย 75 กรัม-OGTT ซึ่งรับประทานกลูโคส 75 กรัมและตรวจระดับน้ำตาล (plasma glucose) 3 ครั้ง คือ ก่อนอาหาร และหลังรับประทานกลูโคสที่ 1 และ 2 ชั่วโมง โดยใช้เกณฑ์ดังนี้
Fasting 92 mg/dl
1 ชั่วโมง(1 hr-PPG) 180 mg/dl
2 ชั่วโมง(2 hr-PPG) 153 mg/dl
ถ้าแปลผล ถ้า FBS มากกว่า 92 มก./ดล. แต่น้อยกว่า 126 มก./ดล. ให้วินิจฉัยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ถ้าปกติทั้งหมด ให้ตรวจด้วย 75 กรัม OGTT ซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
การดูแลรักษา
ระยะตั้งครรภ์
ควบคุมเบาหวาน
ควบคุมอาหาร( 55 %, 25 %, 20
งดอาหารน้าตาล
การใช้ Insulin
ควบคุมน้าหนัก
ความสะอาดของร่างกาย
การสังเกตเด็กดิ้น
การสังเกตภาวะแทรกซ้อน
ระยะคลอด
. การกำหนดเวลาคลอด
. การใช้ Insulin
. IV fluid
. การคลอดตามข้อบ่งชี้
ระยะหลังคลอด
ควบคุมระดับน้ำตาล
ภาวะแทรกซ้อน
การดูแลทั่วไป
Breast feeding
การคุมกำเนิด
การดูแลทารก
ข้อวินิจฉัย
มีโอกาสเกิดภาวะน้าตาลในเลือดต่า สูงในระยะรอคลอดและคลอด เนื่องจากภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
วิตกกังวลเกี่ยวกับการคลอดและความปลอดภัยของบุตร เนื่องจากมีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ทารกแรกเกิดเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากภาวะน้าตาลในเลือดตต่าเนื่องจากเนื่องจากภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
มีโอกาสเกิดการตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากต่อมไทรอยด์เป็นพิษคอพอกเป็นพิษในหญิงตั้งครรภ์ (Hyperthyroidism , Thyrotoxicosis)
สาเหตุ
โรคเกรฟ (Graves) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด เป็นโรคที่เกิดจากร่างกายมีภูมิต้านทานตนเอง โดยมีสารภูมิต้านทานต่อ TSH receptor สารภูมิต้านทานเหล่านี้จับกับ TSH receptor กระตุ้น follicular cell ของต่อมไทรอยด์ให้มีการสร้างฮอร์โมนโดยไม่ขึ้นกับปริมาณ TSH การสร้างภูมิต้านทานต่อ TSH receptor ไม่มีการควบคุมทำให้มีการกระตุ้น TSH receptor ตลอดเวลา ส่งผลให้ต่อมไทรอยด์สร้าง Thyroxin (T4) และ Thiiodothyronine (T3) เพิ่มขึ้นมาก
โรคพลัมเมอร์ (Plummer’s disease หรือ Toxic multinodular goiter) ต่างจากโรคเกรฟ คือ ต่อมไทรอยด์ไม่เรียบ เป็นตะปุ่มตะป่ำ ไม่มีอาการตาโปน และไม่ใช่โรคที่เกิดจากอิมมูนต้านตัวเอง
เนื้องอกเป็นพิษ (Toxic adenoma หรือ multinodular toxic goiter) เนื้องอกของต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนเอง ไม่อยู่ภายใต้การควบคุมของ TSH
อาการและอาการแสดง
ต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ขึ้น ลักษณะเป็นคอพอก (goiter) ขนาดขยายใหญ่ทั่วทั้งต่อม ลักษณะเนื้อ firm homogeneous และอาจฟังได้เสียง bruit ที่ต่อม
อัตราการเต้นของหัวใจเร็วโดยไม่ทราบสาเหตุ เกิน 100 ครั้ง/นาที อาจพบ systolic murmur ได้
อัตราการเต้นของชีพจรเร็ว โดยชีพจรขณะพักสูงกว่า 100 ครั้ง/นาที ชีพจรสูงกว่าปกติในขณะหลับ
น้ำหนักไม่เพิ่มขึ้นทั้ง ๆ ที่รับประทานอาหารเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น
มีอาการหิวบ่อยหรือกินจุ
ตาโปน (exophthalmos) เนื่องจากน้ำและไขมันที่สะสมในหลังดวงตาดันให้ลูกตาโปนออกนอกเบ้า ถ้าถูกดันออกมามาก ๆ หลับตาไม่สนิทอาจเกิดแผลและติดเชื้อที่จอตาทำให้ตาบอดได้
ขี้ร้อน หงุดหงิด ตกใจง่าย อารมณ์แปรปรวน
อาการสั่น มือสั่น (tremor)
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติ
ตรวจร่างกาย
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เจาะเลือดตรวจ TSH จะต่า T 3 uptake สูง T 44สูงค่าปกติของ TSH = 0.35 5 mU /dl ,FT 4 = 0.8 2.3ng/dl, Total T
3 = 80 220 ng/dl
การตรวจเลือด เช่น CBC
ผลกระทบ
ผลกระทบต่อมารดา
แท้งและคลอดก่อนกำหนด
ความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์
รกลอกตัวก่อนกำหนด
ผลกระทบต่อต่อทารก
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ต่อมไทรอยด์เป็นพิษแต่กำเนิด
ภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด
Thyroid stimulating
immunoglobulin antibody
แนวทางการรักษา
1.ให้ยา
Propylthiouracil (PTU)100 150 mg/day
Methimazole
Adrenergic blocking agent (Inderal)
Radioiodine therapy
2.การผ่าตัด
ภาวะฉุกเฉิน: Thyroid storm
ไข้ 38.5 องศาเซลเซียส หลังจากการคลอดหรือการผ่าตัดคลอด2-3ชั่วโมง
หัวใจเต้นเร็ว ชีพจร 140ครั้ง/นาที
คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย
สับสน ชัก จนหมดสติ
การรักษา
ยาต้านไทรอยด์ฮอร์โมน และ iodine
การรักษาแบบประคับประคอง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
มีโอกาสเกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลวเนื่องจากมีระดับไทรอยด์ฮอร์โมนสูง
มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากต้องสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงเซลล์ในร่างกายมากเกินไป
มีโอกาสเกิดภาวะต่อมไทรอยด์วิกฤตจากการทำงานของต่อมไทรอยด์มากกว่าปกติและเจ็บครรภ์คลอด
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
อธิบายเกี่ยวกับโรค
แนะนำการปฏิบัติตัว
รับประทานอาหาร4000-5000 แคลอรี
การพักผ่อน วันละ 10 ชั่วโมง
การรับประทานยา
รักษาความสะอาด
นับการดิ้นของทารก
อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติอารมณืที่เปลี่ยนแปลง
ระยะคลอด
ระยะที่ 1 ของการคลอด
จัดท่า Fowler s position
อาการใจสั่น หายใจไม่สะดวก
วัดสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง
ดูแลให้ยาระงับปวด
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
ประเมินสภาพของทารกในครรภ์
ระยะที่ 2 ของการคลอด
ประเมินสัญญาณชีพทุก 10 นาที
ให้ผู้คลอดเบ่งน้อยที่สุด
ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 5นาที
หลังคลอดฉีด Syntocinon
ห้ามใช้ยา methergin
ระยะหลังคลอด
แนะนาการปฏิบัติตัวหลังคลอด : การป้องกันการติดเชื้อ
24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด อาการหายใจไม่สะดวก
กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง เหนื่อย อ่อนเพลีย ใจสั่น
ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ให้พักผ่อนช่วยเหลือกิจกรรม
ดูแลให้ได้รับยาลดการทำงานของต่อมไทรอยด์ เช่น PTU
ให้นมบุตรได้ ยกเว้นมีภาวะผิดปกติของหัวใจและหลอดโลหิต
การวางแผนครอบครัว
ประเมินสภาพทารก
PTU
ไม่เกิน150-200mg/ วันหรือMMI
ไม่เกิน 10mg/ วันให้นมบุตรได้
ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย(Hypothyroidism)
สาเหตุ
มีการทำลายเนื้อต่อมไทรอยด์
จากการรักษาผ่าตัด
หรือจากสารรังสีรักษา
จากการขาดไอโอดีน
การวินิจฉัย
ประวัติ
การรักษามาก่อน
การใช้ยาlithium
อาการ
นน.เพิ่ม
ทนเย็นไม่ได้
เบื่ออาหาร
ผมร่วง เล็บเปราะ เสียงแหบ
ผิวแห้งกร้าน
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
: T Tตำ่ DTRDTRช้า
ระดับ FT 44ต่ำระดับTSH จะสูง
การรักษา
LevothyroxineLevothyroxine(TT4)ขนาด 100-200 ug/ วัน
วันละครั้ง นาน 3 สัปดาห์ ซึ่งยาไม่ผ่านรก
ปรับขนาดยาตามระดับ TSH , T 4
ติดตามการทางานของต่อมไทรอยด์ทุกไตรมาส
ผลของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยต่อการตั้งครรภ์
ต่อมารดา
แท้ง
คลอดก่อนกำหนด
ทารกตายในครรภ์
ความดันโลหิตสูง
รกลอกตัวก่อนกำหนด
ตกเลือดหลังคลอด
ต่อทารก
ทารกมีความบกพร่องในการพัฒนาสมอง
Cretinism
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล
1.เมตาโบลิซึมของร่างกายต่ำลงเนื่องจากขาดไทรอยด์ฮอร์โมน
การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
รับประทานอาหารที่มีโปรตีนคาร์โบไฮเดรต และมีเส้นใย
การพักผ่อน
การติดตามฝากครรภ์ตามนัด
2.ทารกมีภาวะเสี่ยงต่อคริตินิซึม
เจาะเลือดจากสายสะดือทารกแรกเกิดเพื่อส่งตรวจหาไทรอยด์ฮอร์โมน
ซักประวัติผู้คลอดเพื่อพิจารณาความเสี่ยง
การขาดไอโดดีน
น.ส.ชื่นนภา มูลนิคม รหัส 602701020