Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4.1 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยง…

- - - - 4.เคยมีประวัติคลื่นไส้อาเจียน ในขณะตงั้ครรภ์ก่อน
      - 5.มีประวัติการเจ็บป่วยทางจิต
      - 3.ครรภ์ไข่ปลาอุก ซึ่งรกเจริญผิดปกติแต่ไม่มีตัวเด็ก
      - 6.เป็นสตรีที่มีลักษณะอารมณ์ตึงเครียดมาก่อน
      - 2.การตั้งครรภ์แฝด ซึ่งรกใหญ่กว่าปกติ
      - 7.ทารกมีความผิดปกติ เช่น trisomy 21 และ hydrops fetalis
      - 1.อายุน้อย ครรภ์แรก
      - ผลกระทบต่อมารดาและทารก
        
        ด้านทารก
        
        ได้แก่ การเจริญเติบโตช้าในครรภ์คลอดก่อนกำหนด พิการหรือทารกตายในครรภ์
        
        ด้านมารดา
        
        ผลกระทบด้านร่างกาย ได้แก่ น้ำหนักตัวลดลง เกิดภาวะขาดสารน้ำและสารอาหาร เกิดความไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็คโทรไลต์ ความไม่สมดุลของภาวะกรด-ด่าง (acidosis & alkalosis) หากไม่สามารถควบคุมอาการได้อาจเกิดกลุ่มอาการ Wernicke’s encephalopathy จากการขาดวิตามิน บี 1 โดยจะมีอาการ ophthalmoplegia, gait ataxia & confusion 2
        
        ผลกระทบด้านจิตใจ ได้แก่ ความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า เกิดความรู้สึก สูญูเสียการควบคุมตนเอง
        
        การประเมินและการวินิจฉัย
        
        3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจเลอืด BUN &Cr ↑ K & Na ↓ ตรวจ UA พบคีโตน LFT SGOT SGPT bilirubin ALT & AST ↑
        
        4.การตรวจพิเศษ โดยการตรวจ U/S เพื่อหาความผิดปกติ เช่น การตั้งครรภ์ แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก
        
        2.การตรวจร่างกาย อาการแสดงของการขาดน้ำและขาดอาหาร เช่น น้ำหนักตัวลด > 5 % ผิวหนังแห้ง ขาดความตึงตัว ริมฝีปากแตก
        
        1.การซักประวัติ เพื่อค้นหาสาเหตุ อาการและอาการแสดง
  - - - อาเจียนติดต่อกันเกิน 4 สัปดาห์
      - 3.เกิดการขาดสารอาหารอย่างรุนแรง ได้แก่ ผิวหนังแห้ง ไม่ยืดหยุ่น ปากแห้ง ลิ้นเป็นฝ้าขาว หนา แตก ตาลึก ขุ่น มองภาพไม่ชัดเจน ปัสสาวะขุ่นและออกน้อย ตัวเหลือง ท้องผูก มีไข้ ความดันโลหิตลดลง
      - 1.อาเจียนมากกว่า 10 ครั้ง/วัน ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
      - อาการรุนแรงปานกลาง
        
        4.น้ำหนักตัวลดมีอาการขาดสารอาหาร
        
        3.อ่อนเพลีย aไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
        
        2.อาเจียนติดต่อกันไม่หยุดภายใน 2-4 ชั่วโมง
        
        5.มีภาวะเลือดเป็นกรด
        
        1.อาเจียนติดต่อกันมากกว่า 5-10 ครั้ง/วัน
        
        อาการไม่รุนแรง
        
        4.มารดาสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
        
        3.น้ำหนักตัวลดลงเลก็น้อย แต่ไม่มีอาการขาดสารอาหาร
        
        2.ลักษณะอาเจียนไม่มีน้ำหรือเศษอาหาร
        
        1.อาเจียนน้อยกว่า 5 ครั้ง/วัน สามารถทำงานได้ตามปกติ
      - การพยาบาลสตรีมีครรภ์ที่มีอาการอาเจียนรุนแรง
        
        6.ติดตามประเมินผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น ค่า electrolyte & urine for ketone
        
        7.ภายหลังอาการดีขึ้นให้เริ่มจิบน้ำ ขนมปังกรอบ โดยเริ่มครั้งละน้อยๆ
        
        5.บันทึก I/O ชั่งน้ำหนัก
        
        4.NPO จนกว่าภาวะขาดน้ำจะได้รับการแก้ไข
        
        8.แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
        
        3.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        2.ดูแลให้ได้รับยาแก้อาเจียนตามแผนการรักษา
        
        1.อธิบายให้เข้าใจและตระหนักถึงปัจจัยส่งเสริมที่ทำให้เกิดภาวะอาเจียนรุนแรง
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        O : คลื่นไส้ อาเจียน ตั้งแต่อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ มีอาการเพิ่มมากขึ้น อาเจียนทุกวัน ประมาณ 4 สัปดาห์ รับประทานอาหารไม่ได้ น้ำหนักลดลง 10 กิโลกรัม
        
        S : มารดาบอกว่าอ่อนเพลียมาก และผิวหนังแห้ง
      - โอกาสเกิดภาวะขาดสารน้ำและเกลือแร่ เนื่องจากมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เป็นเวลานาน
- - - - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ระดับฮอรโ์มน estriol เบต้า HCG HPL สงูกว่าปกติ
        
        ตรวจพิเศษ
        
        การถ่ายภาพรังสี ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ การตรวจด้วยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สงู (Ultrasonography) สามารถตรวจพบได้หลัง อายุครรภ์ 6-7 สัปดาห์
        
        ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        ไม่สุขสบายเนื่องจากการตั้งครรภ์แฝด
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        S: 1.มารดาบอกวา่หายใจเหน่ือย นอนราบไม่ได้ 2. มารดาบอกวา่รสู้กึแน่นอดึอดัมาก
        
        O: 1.ระดับความสูงของยอดมดลูก ¾ เหนือระดับสะดือใต้ลิ้นปี่เล็กน้อย
        2.ตั้งครรภ์แฝด FHS 138 ครั้ง/นาที บริเวณต่ำกว่าสะดือด้านซ้าย และอีกตำแหน่ง FHS 154 ครงั้/นาที บริเวณต่ำกว่าสะดือด้านขวา
        3.U/S พบ แฝดคู่ท่ารกคนแรกท่า LOA ท่ารกคนที่ 2 ท่า ROP
      - น ้าหนักระหว่างตั้งครรภ์ เพิ่มสูงขึ้นมากกว่าปกติ มีอาการบวมมากโดยเฉพาะที่ขา ขนาดมดลูกโตมากกว่า ระยะของการขาดประจา เดือน คลา พบได้ Ballottement คลา ได้ส่วน Small part และ large part สองแห่งหรือ มากกว่า พบครรภ์แฝดน ้า (Hydramnios) ฟังเสียงหวัใจ ทารกได้ 2 แห่ง อยู่ห่างจากกันคนละด้าน และมีอตัรา แตกต่างกันอย่างน้อย 10 ครงั้/นาที
  - - - อายุและจำนวนครั้งของการคลอดบุตร
      - 4.ภาวะทุพโภชนาการอาจลดการเกิดครรภ์แฝด
      - เชื้อชาติ (Race)
      - 5.ยากระตุ้นการตกไข่
      - กรรมพันธุ์ (Heredity)
      - ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ ความสูงของร่างกายซึ่งพบว่าคนสูงจะมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้น
    - - 2.Dizygotic (Fraternal) twins / แฝดเทียม (False twins) เกิดจากการผสมของไข่ 2 ใบ กับเชื้ออสุจิ 2 ตัว อาศัยอยู่ มดลูกเดียวกัน จะพบ Diamnion dichorion มีรก 2 อัน
      - 1.Monozygotic, Monoamniotic monochorionic (Identical) twins แฝดชนิดนี้เป็นแฝดแท้ (True twins) เกิดจากการผสม ของไข่ใบเดียว กับเชื้ออสุจิตัวเดียวจนได้ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิ แล้ว แยกตัวเองเป็น 2 ใบ 3
    - - รกเกาะต่ำ (Placenta previa)
      - ครรภ์แฝดน้ำ (Hydramnios)
      - โลหิตจาง (Anemia)
      - ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
      - ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
      - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดคลอด
      - การดูแลสุขภาพสตรีตั้งครรภ์แฝด
        
        ระยะตั้งครรภ์
        
        4.การทำจิตใจให้สบาย ผ่อนคลาย ไม่เครียดหรือวิตกกังวลมากเกินไป
        
        5.งดการมเพศสมัพันธ์และการกระตุ้นเต้านม
        
        3.การทำงานและการพักผ่อน ควรหลีกเลี่ยงงานที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ ควรงดการทำงานหนัก การเดินทางในเส้นทางที่กระทบกระเทือน
        
        6.การสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ปวดศรีษะ ตาพร่ามัว บวม เด็กดิ้นน้อยลง
        
        2.การให้สตรีตั้งครรภ์แฝดรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ให้คุณค่าทางโภชนาการ ครบถ้วน ซึ่งจะต้องได้รับปริมาณอาหารมากกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติ
        
        7.ควรรับไว้ในรพ.เมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ซึ่งจะช่วยลดอันตรายของทารกแรกเกดิ
        
        1.แนะนำให้มาฝากครรภ์ต์ั้งแต่เริ่มแรกของการตั้งครรภ์ และมาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
      - การคลอดก่อนกำหนด
- - - - ตรวจ Lab
        
        ตรวจพิเศษ
        
        การถ่ายภาพรังสี (X-rays) พบอาการแสดงที่สำคัญ ได้แก่
        
        ไม่พบ FHS
        
        Spalding’s sign แสดงว่า มีการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะเนื่องจากเนื้อสมองบางส่วนเหลวเละไป (liquefaction) สมองมีขนาดเล็กลง พบหลังทารกตาย 1 สัปดาห์
        
        Deuel sign คือ มีการตั้งของของเหลวระหว่างชั้นไขมันของหนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ เป็นช่องว่างรอบๆ กระดูกกะโหลกศีรษะ เกิดขึ้นก่อนกระดูกกะโหลกจะซ้อนกัน
        
        กระดูกสันหลังโค้งงอมากกว่าปกติหรือหักงอเป็นมุม เนื่องจากกล้ามเนื้อ พังผืดและเอ็นคลายตัว เกิดการเน่าเปื่อย ทำให้กระดูกสันหลังไม่สามารถคงสภาพปกติได้
        
        พบเงาแก๊สในหลอดเลือดใหญ่ (aorta vena cava) ของทารก Robert sign ซึ่งพบค่อนข้างน้อย
        
        ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        มารดามีโอกาสได้รับัอันตรายจากภาวะเลือดไม่แข็งตัวเนื่องจากทารกตายในครรภ์
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        O : ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound ) พบหัวใจทารกไม่เคลื่อนไหว
        
        S : มารดาบอกว่าลูกดิ้นน้อยลงมา 2 วัน
        
        แนวทางการรักษา
        
        ในรายทมู่ภาวะเลือดไม่แข็งตัว การใช้ heparin จะได้ผลดี แต่ต้องระวังและต้องรักษาร่วมกับแพทย์ ผู้ชูำนาญการรักษาโรคเลือด เมื่อทารกเกิดแล้วกลไกการแข็งตัวของเลือดและระบบต่างๆ จะปรับตัวเข้าสู่ภาวะปกติ มีข้อควรระวัง คือ การใช้ heparin อาจทำให้เลือดออกมากขึ้น แก้ไขโดยให้เลือดและ Lactate ringer solution ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นนเนื่องจากทารกตายในครรภ์ ได้แก่
        
        1) หญงิตงั้ครรภม์คีวามกลวัวติกกงัวล เศรา้โศกจากการสญูเสยีทารก บางรายอาจรสู้กึ ผดิโทษตนเองทเ่ีป็น สาเหตุใหท้ารกตาย
        
        2) ในรายท่ี DFIU > 4 wks. ทา ใหเ้กดิภาวะเลอืดไมแ่ขง็ตวั พบประมาณ 25 % เน่ืองจากการลดลงของไฟบริ โนเจนในเลอืด
        
        3) มโีอกาสตดิเชอ้ืในถุงน้ าคร่า เน่ืองจากถุงน้ าคร่า แตกก่อนเวลา
        
        4) การหดรดัตวัของมดลกูไมด่ ีทา ใหก้ารคลอดยาวนาน รกดา้ง และ PPH
        
        การทำให้ครรภ์สิ้นสุดลง สามารถทำได้หลายวิธี กล่าวคือ
        
        2.1 ให้ oxytocin โดยให้ syntocinon เข้มข้น เช่น 20 หน่วยใน 5 % in N/2 1000 ml. IV drip จะได้ผลดีถ้าปากมดลกูเปิดแล้ว 2-3 เซนติเมตร มีความบาง 50% และจะได้ผลดียิ่งขึ้นถ้าเจาะถุงน้ำคร่ำก่อนให้
        
        2.2 ฉีดน้ำยาเข้มข้นเข้าถุงน้ำคร่ำทางหน้าท้อง (amnioinfusion) น้ำยาที่ใช้เป็น hypertonic solution เช่น 20 % sodium chloride 50 % glucose prostaglandin E 2
        
        รอให้เจ็บครรภ์และคลอดเอง ประมาณ 90 % ของ DFIU ภายใน 1 เดือนจะเจ็บครรภ์ ซึ่งถ้า DFIU > 2 wks. ควรตรวจเลือดเพื่อดู clotting time และ fibrinogen ทุกสัปดาห์ ถ้าพบว่า ระดับ fibrinogen < 100 mg.% ต้องทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
        
        estriol ในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง พบว่า มีระดับลดต่ำลงทันที ภายใน 24-48 ชั่วโมง หรือตรวจหา creatinine phosphokinase activity ในน้ำคร่ำ พบว่า สูงขึ้นมากภายหลังทารกตาย
      - HF < GA , ฟัง FHS ไม่ได้ , คลำพบกะโหลกศีรษะนิ่มกว่าปกติ น้ำหนักตัวไม่ขึ้น ตรวจพบมีสิ่งขับหลั่งสีน้ำตาลไหลออกจากช่องคลอด
  - - - 2.ตรวจหน้าท้อง พบระดับมดลูกต่ำกว่าอายุครรภ์และคลำตัวทารกพบว่าไม่รู้สึกว่าทารกดิ้นมา กระทบมือ ฟัง FHS ไม่ได้ คลำศีรษะทารกจะรู้สึกนุ่มและสามารถบีบให้เล็กลงได้ เนื่องจากกระดูก กะโหลกศีรษะเกยกัน
      - 1.เด็กไม่ดิ้น มีเลือดหรือมีน้ำสีน้ำตาลออกทางช่อง น้ำหนัก ตัวลดลง เต้านมดัดตึงน้อยลง นุ่มและเล็กลง
- - - - การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ
        
        ปัจจยัเสี่ยง
        
        อาการและอาการแสดงเจ็บครรภ์จริง
        
        ตรวจร่างกายและหน้าท้อง
        
        ตรวจพิเศษ
        
        U/S เพื่อวัดความยาวของปากมดลูก หากยาวน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2.5 cm. เสี่ยงต่อการคลอดก่อนก าหนด
        
        ตรวจหา fetal fibronectin หากตรวจพบในช่วงอายุครรภ์ 22-24 สปัดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 50 มก./มล. เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
        
        ตรวจการหดรดัตวัของมดลกู Interval, Duration > 30’’ (บางรายที่ จา เป็นอาจPV)
        
        แนวทาง
        
        GA ต่ำกว่า 24 สัปดาห์
        
        ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด และไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ เพราะกลัว การติดเชื้อในทารกแรกเกิด (GBS) มากกว่าการคลอดก่อนกำหนด
        
        GA 24-34 สัปดาห์
        
        GA มากกว่า 34 สัปดาห์
        
        ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด ไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ จากงานวิจัย ปอดของทารกทำงานสมบูรณ์ ให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน GBS ในระยะคลอด
        
        :check: ให้ dexamethasone
        
        :check: ให้ยา nifedipine , terbutaline
        
        :check: bed rest
        
        :check: หากมีการคลอดก่อนกำหนดให้ยาปฎิชีวะ เพื่อ ป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกเกิด (GBS)
        
        :pencil2: ยับยั้งการคลอดได้ให้คำแนะนำดูแลตนเองที่บ้าน
        
        :pencil2: ยับยั้งการคลอดไม่ได้ พิจารณายา dexamethasone (ครบ) ป้องกัน RDS สิ้นสุดการคลอด ให้ยาปฏิชีวนะขณะคลอดลดการเกิด GBS
        
        ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมลูกมีการหดรัดตัวก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        S: มารดาบอกว่าเจ็บครรภ์คลอดและมีน้ำเดินไหลออกทางช่องคลอด
        
        O: GA 34 wks. I = 7’ D= 30’’ PV.Cx.dilate 2 ซม. Effecement 25 % ML station -1
      - มารดา
        
        ทารก
        
        ระยะแรก ได้แก่ RDS,Hypoglycemia
        
        ระยะยาว ได้แก่ bronchopulmonary dysplasia, cerebral palsy เป็นต้น
        
        ภาวะคลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงถึง 15 เท่า เมื่อเทียบกับทารกครบกำหนด
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับ ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        
        เกิดภาวะเครียด และความวิตกกังวลเกี่ยวกับ สุขภาพของทารกและค่าใช้จ่าย
- - - - Asymmetrical IUGR
        
        ทารกในกลุ่มนี้จะมีขนาดเล็กในทุกระบบอวัยวะ ยกเว้นขนาดศีรษะที่ปกติหรือมีผลกระทบน้อยกว่าส่วนอื่นๆ โดยสาเหตุในกลุ่มนี้มักเกิดในช่วงระยะท้ายของการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะ placental insufficiency จากภาวะความดันโลหิตสูง เป็นต้น
      - Combined type
        
        ทารกที่มีการเจรญิเติบโตช้าแบบผสมผสาน ซึ่งการเกิดภาวะแบบนี้จะมีผลต่อทารกในครรภ์มากกว่าทั้งขณะตั้งครรภ์และระยะหลงัคลอด
      - Symmetrical IUGR
        
        ทารกในกลุ่มนี้จะมีอัตราการเจรญิเติบโตที่ช่้าในทุกอวัยวะ ซึ่งความผิดปกติมักเกิด ตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์
      - สาเหตุ
        
        multiple fetuses, chromosome abnormalities
        
        น ้าหนักก่อนตั้งครรภ์, น ้าหนักที่ขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์, BMI, ปัญหาเกี่ยวกบั การรบัประทานอาหาร,ภาวะโภชนาการ, การใช้สารเสพติดต่างๆ เช่น เหล้า บุหรี่ รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ เช่น preeclampsia, chronic vascular disease, heart disease
        
        poor placental perfusion, placental disorder
        
        การวินิจฉัย
        
        :star: การวินิจฉัยหลังคลอด: โดยการเทียบน้ำหนักคลอดกับค่ามาตรฐานในแต่ละอายุครรภ์ โดยใช้ค่าน้ำหนักที่ต่ำกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์
        
        1 more item...
        
        ตรวจพิเศษ
        
        4 more items...
        
        ตรวจร่างกาย
        
        1 more item...
- - - - กลไกหลักในการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ
        
        การวัดปริมาณน้ำคร่ำ
        
        1.วัดด้วยความรู้สูึก (subjective)
        
        2.วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ ถ้าขนาด 2 ซม. หรือน้อยกว่า ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ถ้ามีแอ่งใหญ่เกิน 8 ซม. ถือว่าเป็นครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ถ้าอยู่ระหว่าง 2.1-8 ซม. ถือว่าปกติ
        
        3.ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid index, AFI) ค่านี้ได้จากการผลรวมของค่าที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดจากการแบ่งหน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน เท่าๆ กัน โดยอาศัยแนว ของสะดือและ linea nigra ถ้าน้อยกว่า 5 ซม. ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย ถ้ามากกว่า 25 ซม. ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำมาก
        
        กระบวนการกลืนน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ และการขับถ่ายปัสสาวะของทารกในครรภ์
      - รักษาอุณหภูมิของทารกให้คงที่
      - แหล่งให้อาหารแก่ทารกด้วย
      - ป้องกันการกระทบกระเทือนซึ่งจะเป็นอันตรายแก่ทารก
      - แรงดันน้ำในโพรงน้ำคร่ามีส่วนช่วยขยายปากมดลูกเมื่อเวลาเจ็บครรภ์คลอด
      - ทำให้ทารกมีการเคลื่อนไหวสะดวก
- - - - ขนาดมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ ร่วมกับการที่คลำส่วนของทารกในครรภ์ได้ชัดเจน
    - - การวัดแอ่งที่ใหญ่ที่สุด (SDP) และ AFI
    - - ทารกโตช้าในครรภ์เน้นการตรวจสขุภาพทารกในครรภ์และให้คลอดในช่วงเวลาที่เหมาะสม
      - ความพิการรุนแรงมักจะแนะนำให้เลือกยุติการตั้งครรภ์
  - - - ทากเจริญเติบโตช้าในครรภ์
      - การรั่วของน้ำคร่ำก่อนกำหนดเป็นเวลานาน
      - รกเสื่อมสภาพ
      - การใช้ยาขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ ยากลุ่ม prostaglandin synthase inhibitor เป็นต้น
      - ความผิดปกติของโครโมโซม
      - ภาวะเบาจืด (diabetes insipidus) ของมารดาก็อาจเป็นสาเหตุของน้ำคร่ำน้อยได้ด้วย
      - ทารกในครรภ์มีความผิดปกติของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น ไตตีบ มีถุงน้ำ ในท่อไต มีการอุดตันของทางออกกระเพาะปัสสาวะ
    - - ขาดน้ำที่จะหายใจเข้าไปใน terminal airway ของปอด และเกิดการหยุดการเติบโตของปอด
      - อาจจะเกิดจากความผิดปกติของปอดเอง
      - มีการกดต่อผนังทรวงอก โดยมดลูกที่มีน้ำคร่ำน้อย ซึ่งจะขัดขวางการขยายตวัของปอดและผนังทรวงอก
- - - - ผลกระทบ
        
        การวินิจฉัย
        
        การรักษา
        
        ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายคุรรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูกเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกนานเกนิ 18 ชม.
        
        ติดเชื้อ
        
        :check: ไม่มีการเจ็บครรภ์คลอด
        
        :check: ถุงน้ำคร่ำแตกหรือรั่วมานานเกิน 18-24 ชั่วโมง
        
        :red_flag: ชักนำการคลอด
        
        :red_flag: ให้ antibiotic
        
        :red_flag: ให้ antibiotic
        
        :red_flag: C/S
        
        :check: มีการเจบ็ครรภค์ลอด
        
        ไม่ติดเชื้อ
        
        GA ต่ำกว่า 24 สัปดาห์
        
        ชักนำให้เกิดการคลอดหรือเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
        
        GA 24-34 สัปดาห์
        
        GA มากกว่า 34 สัปดาห์
        
        2 more items...
        
        ให้ยา nifedipine , terbutaline
        
        ให้ antibiotic
        
        ชักนำการคลอด
        
        ให้ dexamethasone
        
        bed rest
        
        ไม่เจ็บครรภ์ c/s
        
        พิจารณาตาม sign การติดเชื้อ
        
        ซักประวัติ
        
        ให้ประวัติมีน้ำใสๆ ออกทางช่องคลอด โดยกลั้นไม่อยู่
        
        ตรวจร่างกาย
        
        ตรวจพิเศษ
        
        การทดสอบรูปใบเฟิร์น (Fern test) เห็นผลึกรูปใบเฟิร์น 
        
        การทดสอบไนบลู (Nile’ blue test) เป็นการตรวจดูเซลล์ไขมันของทารกในครรภ์
        
        Nitrazine paper test ช่องคลอดมี pH อยู่ระหว่าง 4.5 - 6 และ pH ของน้ำคร่ำมี ค่าประมาณ 7.0-7.5 กระดาษเปลี่ยนสีจากเหลืองเป็นสีน้ำเงิน
        
        การตรวจ U/S เพื่อดูปริมาณน้ำคร่ำ
        
        speculum examination cough test จะมีน้ำใสๆ ไหลตาม speculum
        
        มารดา
        
        chorioamnionitis
        
        placenta abruption
        
        preterm
        
        ระยะที่ 2 การคลอดยาวนาน
        
        C/S เพิ่มสูงขึ้น
        
        ทารก
        
        ทารกเสี่ยงตอ่การตดิเชื้อ
        
        preterm
        
        fetal death
        
        ทารกมีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
      - มีการอักเสบติดเชื้อที่ปากมดลูกหรือช่องคลอด
      - ครรภ์แฝด (twins) และครรภ์แฝดน้ำ (hydramnios)
      - การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่า (chorioamnionitis)
      - การเจาะถงุน้ำคร่ำ
      - ปากมดลูกปิดไม่สนิท(cervical incompetence)
      - รกลอดตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta) หรือรกเกาะต่ำ(placenta previa)
      - ปัจจัยส่วนบุคคลหรือพฤติกรรมของสตรี
      - ทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง CPD
      - ตั้งครรภ์ เช่น มีเศรษฐานะต่ำ สูบบุหรี่มากกว่า 20 มวน/วัน
- - - - ผลกระทบ
        
        ทารก
        
        อัตราตายปริก าเนิด จะเพิ่มขึ้น 2-5 เท่า
        
        มารดา
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        หายใจลำบาก
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        การตกเลือดหลังคลอด
        
        ภาวะครรภ์เป็นพิษ
        
        การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
        
        อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ในรายที่มีอาการแทรกซ้อนชนิดรุนแรง แนะนำให้ทำ amnioreduction และอาจพิจารณาให้ร่วมกับ indomethacin ในการควบคุมไม่ให้น้ำคร่ำ กลับขึ้นมาเยอะใหม่ ลดความเสี่ยงในการเจาะน้ำคร่ำซ้ำ และควรหยุดเมื่ออายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการตีบแคบของ ductus arteriosus
        
        อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ ให้เจาะน้ำคร่ำ เพื่อบรรเทาอาการได้ ไม่แนะนำให้ indomethaciin แต่ให้ ได้กรณีที่ต้องการหลีกเลี่ยงการเจาะน้ำคร่ำหลายๆ ครั้ง ในระยะคลอดต้องระวังภาวะน้ำคร่ำแตกรั่ว เพราะอาจทำให้เกิด cord prolapse หรือ abruption ในรายที่ต้องเร่งคลอดสามารถใช้ oxytocin หลังคลอดป้องกัน ภาวะตกเลือดหลังคลอด การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกหลังคลอดจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด amniotic fluid embolism
        
        การรกัษา
        
        การดูดน้ำคร่ำออก (amnioreduction)
        
        การรักษาด้วยยา (Indomethacin)
      - คลำส่วนของทารกทางหน้าท้องได้ไม่ชัดเจน
      - ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ชัดเจน
      - คลำมดลูกทางหน้าท้องได้ขนาดโตกว่าระยะเวลาของการขาดประจำเดือน
      - ตรวจได้ลักษณะเหมือนเป็นคลื่นน้ำทางหน้าท้อง
      - แน่นอึดอัด หายใจลำบาก
      - การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ
        
        ตรวจร่างกายและตรวจครรภ์
        
        ตรวจพิเศษ
        
        การวัดแอ่งที่ใหญ่ที่สุด (SDP) และ AFI
        
        ขนาดมดลูกใหญ่กว่าอายุครรภ์ ร่วมกับการที่คลำส่วนของทารกในครรภ์ได้ยาก ฟังเสียงหัวใจทารกได้ยาก
        
        หายใจลำบาก หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้
    - - มารดาเป็นเบาหวาน โดยเฉพาะในรายที่ควบคุมไม่ดีซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 25 ทารกในครรภ์จะมีภาวะ hyperglycemia ส่งผลต่อระบบ osmotic ทำให้สร้างปัสสาวะมากขึ้น (polyuria)
        
        เนื้องอกของรก chorioangioma
        
        เป็นกลุ่มที่พบได้บ่อยที่สุด คือร้อยละ 60 อาจเป็นความแปรปรวนของครรภ์ปกติ ครรภ์แฝดน้ำในกลุ่มนี้มักไม่รุนแรงมาก คือ ระดับน้อยถึงปานกลาง
- - - - ขาดฮอร์โมน Placental sulfatase deficiency
        
        สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนน้อยลง
        
        :warning: ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ :warning:
  - - - Postmaturity syndrome
        
        การดูแลรักษา
        
        ป้องกันการเกิดภาวะ Fetal distress ของทารกในครรภ์
        
        ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ก่อนคลอด
        
        Contraction stress test (CST)
        
        Biophysical profile (BPP) หรือ Modified BPP
        
        การวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยการตรวจคลื่น เสียงความถี่สูง (Ultrasound)
        
        Non stress test (NST)
        
        สิ้นสุดการตั้งครรภ์
        
        การชักนำการคลอด
        
        :check: Induction
        
        :check: Augmentation
        
        วิธี
        
        การใช้ยา Prostaglandin
        
        2 more items...
        
        การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ Sweeping or stripping of the membrane)
        
        ผิวหนังแห้งแตก เหี่ยวย่น และหลุดลอก เนื่องจากสูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง มีขี้เทาเคลือบติดตามตัว รูปร่างผอม มีลักษณะขาดสารอาหาร แต่ตื่นตัว (alert) หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป และเล็บยาว
        
        ทารกอยู่ในภาวะคับขัน (Fetal distress) และน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)
        
        ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal-Growth restriction)
        
        รกเสื่อมสภาพ (Placental dysfunction)
      - หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุต่ำกว่า 25 ปี มี อัตราการตั้งครรภ์เกินกำหนดสูงกว่า หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า
      - หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนของ การตั้งครรภ์ปัจจุบัน เช่น preeclampsia เลือดมาเลี้ยงที่มดลูกและรกมักไม่เพียงพอ
      - มีประวัติเคยตั้งครรภ์เกินกำหนดมาก่อน
      - ครรภ์แรกพบได้มากกว่าครรภ์หลัง
      - ดชันีมวลกายก่อนตั้งครรภ์ BMI ≥ 25 kg/m2
- - - - adolescents คือ ชว่งอายุ 15-19 ปี
      - younger adolescents คือ ช่วงอายุ10-14 ปี
  - - - :warning: หากมารดาที่ดื่มสุรา 6 แก้วต่อวัน ในไตรมาสแรกของการต้ังครรภ์ หรือ 3 ออนซ์ต่อวันตลอดการตั้งครรภ์ จะส่งผลให้เกิด Fetal Alcohol Syndrome (FAS) ได้
      - :warning: หัวใจพิการ สมองพิการ ซุกซนผิดปกติ แท้ง ทารกน้ำหนักแรกคลอดน้อย
    - - หากหญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่วนัละ 20 มวนขนึ้ไป ส่งผลร้ายแรง
        
        :red_flag: ทารกมีภาวะหายใจลำบาก หรืออาจโรคหัวใจ
        
        :red_flag: มีสติปัญญาต่ำ
        
        :red_flag:ทารกน้ำหนักแรกคลอดน้อย
        
        :red_flag: รวมทั้งอาจเสียชีวิตภายในขวบปีแรกได้
        
        :red_flag: เสี่ยงต่อคลอดก่อนกำหนด 2 เท่า
      - นิโคตินทำให้มารดามีความดันโลหิตสูง ชีพจรเต้นเร็ว ส่งผลให้เกิด uteroplacental vasoconstriction ทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกน้อยลง และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ