Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การดูแลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยง และปัญหาสุขภาพเนื่องจากการตั้งครรภ์ในระ…

- - - - HCG , Estrogen สูงขึ้น
      - Progesterone ทำให้กระเพาะอาหารเคลื่อนไหวช้าลง
      - Hypoglycemia
      - สภาพจิตใจที่ไม่ปกติ
      - ความไม่สมดุลของ hormone เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก
    - - อายุน้อย ครรภ์แรก
      - การตั้งครรภ์แฝด รกใหญ่ผิดปกติ
      - ครรภ์ไข่ปลาอุก
      - เคยมีประวัติ N/V ขณะตั้งครรภ์ก่อน
      - มีประวัติป่วยทางจิต
      - มีลักษณะอารมณ์ตึงเครียดมาก่อน
      - ทารกผิดปกติเช่น trisomy 21 และ hydrops fetaliis
    - - N/V รุนแรงติดต่อกันนาน
      - weight loss มากกว่าหรือเท่ากับ 5% เมื่อเทียบกับก่อนตั้งครรภ์
      - มีอาการแสดงของ dehydration เช่น อ่อนเพลีย dry lip ผิวหนังขาดความตึงตัว ชีพจรเร็ว ความดันต่ำลง หน้ามืด เป็นลม เวียนศีรษะ
      - ลมหายใจมีกลิ่น acetone
      - ตรวจพบ ketonuria
      - บางราย anxiety depression
      - แบ่งเป็น 3 ระยะ
        
        อาการไม่รุนแรง
        
        อาเจียน<5/day ทำงานตามปกติ
        
        อาเจียนไม่มีน้ำ/อาหาร
        
        นน.ลดลงเล็กน้อย แต่ไม่มีอาการขาดสารอาหาร
        
        ทำกิจวัตรประจำวันได้
        
        อาการรุนแรงปานกลาง
        
        อาเจียนติดต่อ >5-10/day
        
        อาเจียนไม่หยุดใน 2-4wks
        
        ทำกิจวัตรไม่ได้
        
        นน.ลด ขาดสารอาหาร
        
        เลือดเป็นกรด
        
        อาการรุนแรงมาก
        
        อาเจียน >10/day
        
        อาเจียนทันทีหลังทานอาหาร
        
        อาเจียนทันทีหลังทานอาหาร ติดต่อกันเกิน4wks
        
        นน.ลดลงมาก
        
        เกิดการขาดสารอาหารรุนแรง
    - - ผลต่อมารดา
        
        ด้านร่างกาย
        
        นน.ลดลง เกิดภาวะขาดสารอาหาร ขาดน้ำ ร่วมกับ electrolyte imbalance อาจเกิด alkalosis/acidosis ได้
        
        อาจเกิดกลุ่มอาการ Wernicke's encephalopathy จากการขาด B1
        
        ด้านจิตใจ
        
        anxiety depression ความรู้สึกสูญเสียการควบคุมตนเอง
      - ผลต่อทารก
        
        IUGR postterm พิการหรือตายในครรภ์
    - - ซักประวัติ
      - ตรวจร่างกาย
      - ผลlab
        
        BUN CR สูง
        
        K Na ต่ำ
        
        UA พบ ketone
        
        LFT SGOT SGTP billirubin ALT AST สูง เพราะตับทำงานมากขึ้น เพื่อทดแทนที่เสียไป
    - - ดื่มน้ำอุ่นทันทีที่ตื่นนอน ประมาณครึ่งถึง1ถ้วย แล้วนอนต่ออีก15นาที ก่อนลุกทำกิจวัตร
      - ทานอาหารแข็งย่อยง่าย ระหว่างหรือหลังทานควรดื่มน้ำร่วม
      - หลังทานไม่ควรนอนทันที
      - ทำความสะอาดปากและฟัน
      - พักผ่อน 6-8 ชม.
      - ทานน้ำหวาน นม
      - ทานผลไม้ เพื่อเพิ่ม K
      - ทานอาหารเพื่อเพิ่ม calories
      - ดื่มน้ำป้องกัน dehydration
      - ยาแก้ N/V รายที่anxietyให้ยาคลายกังวลและยานอนหลับ
      - ดูแลช่วยเหลือด้านจิตใจ
      - เมื่อรักษาแล้วไม่ดีขึ้น ให้วินิจฉัยแยกโรค
    - - ดูแลให้ NPO 24-48 hr
      - หลีกเลี้ยงสิ่งที่ทำให้เกิด N/V
      - ดูแลรักษาความสะอาดช่องปากและฟัน
      - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
      - ให้ยาลดอาการ N/V ตามแผนการรักษา
      - บันทึก I/O
      - อาการดีขึ้น ให้เริ่มทานอาหารมื้อละน้อยๆแต่บ่อยครั้ง
      - ติดตามชั่งน้ำหนัก
      - ติดตาม Electrolyte และ Ketone
  - - - Early ก่อน 20wks
      - intermediate 20-28wks
      - late มากกว่า 28wks
      - still birth / DFU เมื่อคลอดแล้วไม่มีการแสดงของการมีชีวิต
    - - โรคที่เกิดจากการตั้งครรภ์
        
        preeclampsia หรือ eclampsia
        
        placenta previa
        
        abruptio placenta
      - โรคเกิดร่วมกับการตั้งครรภ์
        
        GDM
        
        anemia
      - โรคติดเชื้อ
        
        มาลาเรีย
        
        ไทฟอยด์
        
        pneumonia
        
        หัดเยอรมัน
        
        เริม
        
        คางทูม
      - ภาวะผิดปกติของทารก
        
        IUGR
        
        hydrops fetalis
        
        ความผิดปกติแต่กำเนิด CHD anencephaly
        
        ภาวะแทรกซ้อนของสายสะดือ
        
        สายสะดือบิดพันกัน
        
        การอุตัน
        
        สายสะดือถูกมัดแน่นจาก amniotic band
        
        สายสะดือพันรอบคอทารก สายสะดือผูกกันเป็นปม
      - ความผิดปกติของchromosome trisomy , down's syndrome
      - การได้รับอุบัติเหตุ ในไตรมาสก์ 1,2
      - ครรภ์เกินกำหนด
      - อันตรายจากการคลอด
        
        คลอดผิดปกติ
        
        คลอดติดขัด
        
        ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด
    - - ให้ประวัติว่าเด็กไม่ดิ้น มีเลือดหรือน้ำสีน้ำตาลออกทางช่องคลอด นน.ลดลง เต้านมคัดตึงน้อยลง นุ่มและเล็กลง
      - ตรวจหน้าท้อง ระดับมดลูกต่ำกว่าGA คลำทารกไม่รู้สึกว่าทารกดิ้น ฟังFHSไม่ได้ คลำศีรษะนุ่ม สามารถบีบเล็กลงได้ เนื่องจากศีรษะเกยกัน
      - ทารกที่ตายแล้วจะเริ่มเปื่อยยุ่ย แบ่งเป็น 3 กลุ่ม
        
        early maceration ภายใน24hr
        
        intermediate maceration 1-7วัน
        
        late maceration 1wks
    - - ซักประวัติ
        
        ทารกไม่ดิ้น ท้องเล็กลง
        
        นน.ไม่ขึ้น คัดตึงเต้านมน้อยลง
        
        มีน้ำสีน้ำตาลออกจากช่องคลอด ได้รับอุบัติเหตุทางหน้าท้อง
      - การตรวจร่างกาย
        
        HF < GA
        
        ฟังFHS ไม่ได้
        
        คลำพบกะโลหศีรษะนิ่มกว่าปกติ
        
        นน.ไม่ขึ้น มีน้ำสีน้ำตาลออกจากช่องคลอด
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        X-rays
        
        Spalding's sign การเกยกันของกะโหลกศีรษะ หลัง 1wks
        
        Deuel Sign ของเหลวระกว่างชั้นไขมันของหนังศีรษะและกะโหลก
        
        กระดูกสันหลังโค้งงอมากกว่าปกติ หรือหักงอเป็นมุม
        
        พบเงาแก๊สในหลอดเลือดแดงใหญ่
        
        estriol ในปัสสาวะ 24hr
        
        ลดต่ำทันทีใน24-48 hr
        
        หรือตรวจ creatinine phosphookinase activity สูงมากหลังทารกตาย
        
        การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง
        
        ไม่พบ FHR กะโหลกแยกเป็น2เส้น ศีรษะรูปร่างผิดปกติ กะโหลกยุบและซ้อนกัน
    - - มากกว่า 4wksขึ้นไป เกิดการตกเลือดได้ง่าย
      - จาก Disseminated Intravascular Coagulogram : DIC
    - - ก่อนเจ็บครรภ์คลอด
        
        supportive รอให้เจ็บครรภ์คลอด ควรติดตาม PT PTT Plateletcount fibrinogen
        
        กระตุ้นโดย oxytocin ให้ prostaglandin
        
        ทำหัตถการยุติการตั้งครรภ์
      - ระยะเจ็บครรภ์คลอด
        
        ให้คลอดเองทางช่องคลอด
        
        ผ่าตัดคลอดหากมารดามีภาวะ Decompensated DIC
        
        ให้องค์ประกอบของเลือดทดแทน
      - ระยะหลังคลอด
        
        แพทย์อาจให้ยายับยั้งการหลั่งน้ำนม
    - - ระยะก่อนคลอด
        
        ติดตาม CBC Platelet count PT PTT fibrinogen
        
        social support
        
        บรรเทาความเจ็บปวด
        
        ให้ความรู้หากใช้สูติศาสตร์หัตถการ
      - ระยะคลอด
        
        เหมือนการคลอดปกติ
      - ระยะหลังคลอด
        
        ให้ความสุขสบายทั้งกายและใจ ให้ความรู้วางแผนึชคุมกำเนิด
  - - - PROM
      - การติดเชื้อของน้ำคร่ำ
      - ความผิดปกติของทารกหรือรก
      - เคยมีประวัติคลอดก่อนกำหนดหรือแท้ง
      - มดลูกขยายโตกว่าปกติ
      - DFIU
      - เนื้อเยื่อcervicalนุ่มกว่าปกติ เกิดการบางตัวและเปิดทั้งที่ไม่มีUC
      - ความผิดปกติของมดลูก และรก
      - ห่วงอนามัยค้าง
      - โรคร้ายแรงของมารดา
      - การชักนำซึ่งเกิดจากการคำนวณGAผิด
    - - อายุ <20 หรือ >35
      - ตั้งครรภ์ไม่พึงปรารถนา
      - นน.<50kgเมื่อตั้งครรภ์และเพิ่มน้อย
      - สูบบุหรี่และใช้สารเสพติด
      - เคยมีประวัติแท้งหรือเลือดออกทางช่องคลอด
      - มีการอักเสบหรือติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
      - UCถี่ขึ้นเรื่อยๆ
      - ครรภ์แฝด
      - มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
      - Hb < 9
      - มีประวัติทารกตายในครรภ์หรือตายในระยะแรกเกิด
    - - ด้านมารดา
        
        ผลกระทบจากการจำกัดกิจกรรมเป็นเวลานาน
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        
        anxiety and depression
        
        คลอดก่อนกำหนด หากยับยังการเจ็บครรภ์ไม่ได้
      - ด้านทารก
        
        ภาวะแทรกซ้อนระยะแรก
        
        RDS
        
        Hypoglycemia
        
        ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว
        
        bronchopulmonary dysplasia
        
        cerebral palsy
    - - ซักประวัติ ประเมินGA
        
        อาการเตือน
        
        ปัจจัยเสี่ยง
        
        ภาวะจิตสังคม
      - การตรวจร่างกายและการตรวจครรภ์ จับ interval duration
      - ตรวจวินัจฉัยและทางห้องปฏิบัติการ
        
        U/S วัดความยาวปากมดลูก
        
        ตรวจหา fetal fibrinogen GA 22-24wks ถ้า>50mg/ml เสี่ยงมาก
      - การรักษาของแพทย์
    - - ป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในรายที่เคยคลอดก่อนกำหนด อาจให้17hydroxyprogesterone 250mg. ตั้งแต่ GA 24-36wks
      - ประคองการตั้งครรภ์ต่อไป ยกเว้นGA<24wks อาจให้ยุติการตั้งครรภ์
        
        admit ให้ IV
        
        ตรวจ U/C ตรวจเลือด ปัสสาวะ U/S ติดEFM
        
        ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        
        กลุ่ม beta2 adrenergic agonist : Terbutalibe S/E ได้แก่ hyperglycemia hypokalemia lacticacidosis ketoacidosis ภาวะแทรกซ้อนหัวใจและหลอดเลือด HRเร็ว BPต่ำ เจ็บแน่นหน้าอก N/V ปวดหัว มีไข้
        
        กลุ่ม calcium chanel blocking drugs : mgso4 nifedipine
        
        ข้อห้าม
        
        activephase Cx.dilate>4cm
        
        MR
        
        มีภาวะแทรกซ้อน eclampsia โรคหัวใจ
        
        ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสต์
        
        ภาวะแทรกซ้อนของทารก
        
        มารดามีข้อห้ามในการใช้ยา
        
        ให้ยา corticosteroid
        
        เร่งการเจริญของปอดทารก GA 24-34wks
        
        มารดาต้องไม่เป็นเบาหวาน
        
        dexamethasone 6mg IMx4 q12hr
        
        ให้ยาATB
        
        หากพบchorioamnionitis
        
        ไม่ให้ในรายที่อาการไม่ชัดเจน
        
        ampicilin
      - ยุติการตั้งครรภ์หากไม่สามารถระงับการเจ็บครรภ์ได้
        
        ให้dexamethasone
        
        หากมีน้ำเดินให้ATB
        
        ทำคลอด ระมัดระวังการบาดเจ็บจากการคลอด
    - - ในระยะตั้งครรภ์
        
        จำกัดกิจกรรม
        
        ผ่อนคลายความเครียด
        
        หลับพักผ่อน 8hr นอนตะแครงซ็ายเพิ่มการไหลเวียนเลือดสู่มดลูก
        
        ห้องกันการติดเชื้อ ดื่มน้ำ ไม่กลั้นปัสสาวะ
        
        หลีกเลี้ยงการใช้สารเสพติด
        
        งดการมีเพศสัมพันธ์
        
        หลีกเลี้ยงการกระตุ้นหัวนม
        
        สังเกตุอาการเจ็บครรภ์
        
        มาตรวจตามนัดทุกครั้ง
      - เพื่อประคับประคองการตั้งครรภ์
        
        bed rest นอนตะแครงซ้าย
        
        งดการPV
        
        กระตุ้นปัสสาวะทุก2hr
        
        สอนเทคนิคผ่อนคลาย
        
        ดูแลให้ยายับยั้งการคลอดตามHx
        
        Terbutaline
        
        MgSO4
        
        Nifedipine
        
        ประเมินUC q10min 30min 1hr ตามลำดับ
        
        ให้dexamethasone ตามHx
        
        บันทึกI/O ฟังFHSและปอด
      - กรณีที่ไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้
        
        ให้ampicilin
        
        ประเมินUCและFHS q30min-1hr
        
        เตรียมทำคลอด
        
        เตรียมช่วยเหลือทารก ฟื้นคืนชีพ
        
        ส่งต่อทารก
  - - - GA < 37wks
      - GA 37 wks
    - - Chorioamnionitis
      - อักเสบติดเชื้อที่ปากมดลูกหรือช่องคลอด
      - twins / hydramnios
      - เจาะถุงน้ำคร่ำ
      - ท่ารกท่าผิดปกติ
      - abruptio placenta / placenta previa
      - cervical incompetence
      - เพศสัมพันธ์
      - ปัจจัยส่วนบุคคลหรือพฤติกรรมมารดา
    - - MR มีน้ำใสๆออกทางช่องคลอด PV พบส่วนนำทารก ไม่พบถุงน้ำ
      - ML มีน้ำใสๆอกทางช่องคลอด PV พบถุงน้ำ
    - - ด้านมารดา
        
        chorioamnionitis
        
        abruptio placenta
        
        abruptio placenta
        
        ระยะ2การคลอดยาวนาน
        
        C/Sสูงขึ้น
      - ด้านทารก
        
        เสี่ยงinfection
        
        preterm
        
        fetal death
        
        พร่องออกซิเจน
        
        อยู่ในท่าผิดปกติ
        
        DFIU
        
        ความผิดปกติแต่กำเนิด
    - - ซักประวัติ
      - ตรวจร่างกาย : speculum examination
      - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Nitrazine paper testกระดาษเปลี่ยนจากเหลืองเป็นน้ำเงิน
        
        fern test เห็นรูปใบเฟิร์น
        
        nile's blue test เซลล์ติดสีแสด
        
        immunochromatography
        
        ตรวจU/Sดูปริมาณน้ำคร่ำ
    - - รายที่มีการติดเชื้อ
        
        ให้ATB กระตุ้นการเจ็บครรภ์คลอด
      - รายที่ไม่มีการติดเชื้อ
        
        GA>36wks ชักนำการคลอด พร้อมATB
        
        GA 34-36wks expectant management และชักนำการคลอด + ATBในระยะคลอด
        
        GA24-34wks ให้corticosteroid ยายับยั้งการเจ็บครรภ์และเฝ้าระวังการติดเชื้อ
        
        GA<24wks อาจชักนำให้คลอด หรือติดตามใกล้ชิด
      - การพยาบาล
        
        ระยะเฝ้าคลอด
        
        สังเกตุchorioamnionitis
        
        งด PV
        
        bed rest
        
        observe FHS
        
        ใส่ผ้าอนามัย
        
        ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ เปลี่ยนผ้าอนามัย q4hr
        
        ให้dexamethasoneตามRx
        
        ระยะคลอด
        
        ป้องกันinfection
        
        งด PV
        
        ATB ตาม Rx
        
        ให้ยาเร่งคลอดตาม Rx
        
        ติดตามความก้าวหน้าการคลอด
        
        ประคับประคองด้านจิตใจ
        
        ระยะหลังคลอด
        
        ป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด
        
        ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
        
        ประคับประคองด้านจิตใจ
  - - - การกลืนน้ำคร่ำของทารก
      - การขับถ่ายปัสสาวะของทารก
    - - วัดด้วยความรู้สึก
      - วัดแอ่งที่ลึกที่สุด ตำแหน่งที่ใหญ่ที่สุดไม่มีสายสะดือ
        
        Oligohydramnios <หรือเท่ากับ2cm
        
        Polyhydramnios >8cm
        
        ปกติ 2.1-8cm
      - Amniotic fluid index : AFI
        
        Oligohydramnios <5cm
        
        Polyhydramnios 258cm
        
        ปกติ 5-25cm
    - - 2000ml , AFI>เท่ากับ25cm
      - ตั้งครรภ์แฝดน้ำ
        
        เฉียบพลัน เกิดเร็วมาก2-3วัน เมื่อGA20wks
        
        เรื้อรัง ค่อยๆเพิ่มมากขึ้นนาน2-3wks เมื่อGA28wks มารดาแน่นอึดอัดท้องมาก
      - สาเหตุ
        
        ด้านมารดา
        
        เบาหวานควบคุมน้ำตาลไม่ได้
        
        twins
        
        ติดเชื้อไตรมาสก์แรก
        
        ด้านทารก
        
        ความพิการแต่กำเนิด
        
        กลไกการขับปัสสาวะที่ขาดการควบคุมจากสมอง
        
        กลืนน้ำคร่ำน้อย
      - S&S
        
        แน่นอึดอัด หายใจลำบาก
        
        คลำมดลูกทางหน้าท้องได้ขนาดใหญ่กว่าปกติ
        
        คลำส่วนของทารกทางหน้าท้องได้ไม่ชัดเจน
        
        fluid thrill
        
        อาจบวมที่ขา ท้อง จากมดลูกโตกดทับหลอดเลือดดำใหญ่และท่อไต
      - การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ
        
        ตั้งครรภ์แฝดน้ำ
        
        ทารกพิการแต่กำเนิดของระบบCNS
        
        เบาหวานขณะตั้งครรภ์
        
        ขนาดหน้าท้องขยายมากขึ้น
        
        แน่นอึดอัด หายใจลำบาก
        
        บวมที่ขาก่อนมารพ.2-3วัน
        
        ตรวจร่างกาย
        
        ตรวจทางหน้าท้อง
        
        ตรวจทางช่องคลอด
        
        ตรวจทางห้องปฏิบัติการ : AFI
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ต่อมารดา
        
        ระยะตั้งครรภ์
        
        Hypertension
        
        preterm
        
        ศีรษะเด็กลอย ท่าผิดปกติ
        
        ทารกพิการ
        
        PROM
        
        abruptio placenta
        
        ระยะคลอด
        
        มดลูกหดตัวไม่ดี
        
        สายสะดือย้อย
        
        คลอดยากจากท่าผิดปกติ
        
        ระยะหลังคลอด
        
        ตกเลือดหลังคลอด
        
        ติดเชื้อหลังคลอด
        
        ต่อทารก
        
        preterm
        
        เจริญเติบโตในครรภ์ไม่ดี
        
        ความผิดปกติแต่กำเนิด
        
        อัตราตายปริกำเนิดสูง
      - การรักษา
        
        GA<32wks
        
        อาการแทรกซ้อนรุนแรง แนะนำamnioreduction
        
        ร่วมกับให้ indomethacin
        
        หยุดเมื่อGA32-34wks ป้องกันการตีบของ ductus arteriosus
        
        GA>32wks
        
        เจาะน้ำคร่ำบรรเทาอาการ
        
        ไม่แนะนำให้indomethacin
        
        ให้indomethacinได้ในรายที่ไม่อยากให้เจาะหลายครั้ง ป้องกัน cord polapse หรือ abruptio placenta
        
        ในรายที่ต้องเร่งคลอด สามารภให้oxytocin ลดการตกเลือด
    - - <500ml , AFI<เท่ากับ5cm
      - สาเหตุ
        
        จากมารดา
        
        Hypertension
        
        รกขาดเลือดไปเลี้ยง
        
        เบาหวานขณะตั้งครรภ์
        
        แฝดที่มีภาวะTTTS
        
        postterm
        
        PROM
        
        จากทารก
        
        IUGR
        
        การอุดตันของทางเดินปัสสาวะ
        
        พิการแต่กำเนิด
        
        ผิดปกติทางchromosome
        
        ทารกเสียชีวิต
        
        prolong ML
        
        จากรก
        
        PROM
        
        รกเสื่อมสภาพ
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        มดลูกบีบรัดตัวทารกได้มาก
        
        เกิดพังผืดยึดติดร่างกายทารกกับผนังamnion เกิดความพิการได้ง่าย
        
        ผิวหนังเหี่ยวย่น
        
        Pulmonary hypoplasia
        
        การกดทับของมดลูก อาจเกิดการกดทับสายสะดือ
        
        เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
      - การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ
        
        มีน้ำเดิน
        
        Hypertension
        
        ทารกเคลื่อนไหวน้อย
        
        ตรวจร่างกายและหน้าท้อง
        
        คลำส่วนทารกได้ง่าย
        
        ทำballotmentไม่ได้
        
        ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        AFI <หรือเท่ากับ5cm
      - การรักษา
        
        isotonic solution เข้าในถุงน้ำคร่ำ ไม่เกินครั้งละ200ml หรือปริมาณที่ทำให้ความดันในถุงกลับมาปกติ
        
        รักษาภาวะ IUGR ดูความพิการแต่กำเนิด ใส่สายเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะของทารกในกรณที่มีการอุดตันบริเวณท่อปัสสาวะ
  - - - จากมารดาตัวเล็ก
      - ปัจจัยทางพันธุกรรม
    - - ภาวะทุพโภชนาการ
      - โตช้าผิดปกติ
    - - Asymmetrical IUGR
        
        เล็กทุกorgan แต่ศีรษะปกติ
        
        มักเกิดช่วงท้ายการตั้งครรภ์
        
        เช่น placental insufficiency จากHypertension
      - Combined type
        
        มีผลต่อทารกมากกว่า2ชนิดแรก
      - Symmetrical IUGR
        
        ทุกorgan
        
        ตั้งแต่ระยะแรกการตั้งครรภ์
    - - จากมารดา
        
        นน.ก่อน และนน.ที่ขึ้นขณะตั้งครรภ์
        
        BMI ปัญหาการรับประทานอาหาร ภาวะโภชนาการ
        
        การใช้สารเสพติด
        
        ภาวะแทรกซ้อน เช่น preeclamsia , chronic vascular disease , heart disease
      - จากทารก
        
        multiples fetuses
        
        chromosome abnormalities
        
        ทารกติดเชื้อในครรภ์ ครรภ์แฝด
      - จากรก
        
        poor placenta perfusion
        
        placenta disorder
    - - ต่อมารดา
        
        คลอดยากมากขึ้น
        
        ผลกระทบด้านจิตใจ
        
        ภาระค่าใช้จ่าย
      - ต่อทารก
        
        hypoglycemia
        
        hypocalcemia
        
        polycythemia
        
        hyperbillirubinemia
        
        mecronium aspirate syndrome
        
        infection
        
        brain and behavioral development
        
        preterm birth
        
        fetal distress
        
        fetal death
        
        delay development of cognition
        
        โรคอ้วน เบาหวาน2 หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง
    - - Physical examination
        
        fundal height
        
        GA 24-38wks
      - Ultrasound
        
        q 3-4 wks วัด AC/HC
        
        ตรวจหา fetal structural abnormalies
        
        AFI
      - วินิจฉัยหลังคลอด
        
        เทียบน้ำหนักคลอดกับค่ามาตรฐานแต่ละอายุครรภ์
    - - screenig for risk factors
      - ซักประวัติการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา
      - Fundal height ทุกครั้ง GA14wksขึ้นไป
      - Ulrasohography อัตราการเติบโต
      - ปริมาณณน้ำคร่ำ
      - Surveilance เช่น NST BPP
  - - - ความผิดปกติของทารก
        
        Anencephaly
        
        ต่อมใต้สมองผิดปกติ
        
        ต่อมหมวดไตฝ่อ
        
        ขาดฮอร์โมน Placental sulfatase deficiency ทำให้สร้าง estrogenน้อยลง
    - - BMI >25kg/m2
      - ครรภ์แรกพบมากกว่าครรภ์หลัง
      - มีประวัติครรภ์เกินกำหนด
      - อายุ<25
      - ภาวะแทรกซ้อน เช่น preeclampsia
      - Placental dysfunction
      - Fetal distress , Oligohydramnios
      - IUGR
    - - ผิวหนังแห้งแตก เหี่ยวย่น หลุดลอด
      - ขี้เทาเคลือบติดตามตัว
      - ผอม ขาดสารอาหาร แต่alert
      - หน้าแก่กว่าทั่วไป เล็บยาว
    - - Morbidity and Mortality
      - Macrosomia
      - ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ mecronium aspirate
    - - ติดตามสุขภาพทารกก่อนคลอด
        
        NST
        
        BPP / modified BPP
        
        CST
        
        U/S วัดปริมาณน้ำคร่ำ
      - ชักนำการคลอด
        
        sweeping or stripping of the membrane
        
        ให้ prostaglandin E1 E2
        
        Augmentin ในมารดาที่เจ็บครรภ์คลอดแล้ว ประเมินแล้วดีจะให้oxytocin
        
        Induction ในรายที่ยังไม่เจ็บครรภ์ ให้เหน็บยาแล้วทำ bishop score
    - - Cervical ripening
        
        6ขึ้นไป ถือว่า ok
        
        9ขึ้นไป การชักนำจะสำเร็จ
      - station of vertex
        
        ถ้ามี UC แต่ปากมดลูกไม่เปิด อาจทำให้มดลูกแตก , fetal distress
        
        ต้องถึงระดับคะแนนที่สามารถเร่งคลอดได้
  - - - มารดาอายุ10-19ปี ณ เวลาที่คลอดบุตร
      - adolescents 15-19
      - younger adolescents 10-14
      - ปัจจัย
        
        สังคมประชากร เพื่อนต่างเพศ
        
        การเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายและเป็นประจำเดือนเร็
        
        ทัศนคติและค่านิยมทางเพศเปลี่ยนแปลง
        
        ขาดความรู้ความเข้าใจเรื่องเพศศึกษา
        
        จิตสังคม ความสัมพันธ์ในครอบครัว ขาดความมั่นใจ
      - ผลกระทบ
        
        เกิดภาวะแทรกซ้อนด้านร่างกาย
        
        ผลกระทบด้านจิตใจ อารมณ์แปรปรวน
        
        ด้านการศึกษา เศรษฐกิจ สังคม
        
        ปัญหาการทำแท้ง ฝากครรภ์ล่าช้า
      - พันธกิจ
        
        ยอมรับการตั้งครรภ์
        
        สร้างสัมพันธภาพกับทารกในครรภ์
        
        ปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลง
        
        ปรับตัวด้านสัมพันธภาพกับคู่สมรส
        
        เตรียมการคลอด การเป็นมารดา
        
        ยอมรับบทบาทมารดา
    - - อายุครบ35ก่อนวันคลอด
      - ปัจจัย
        
        การศึกษาที่สูงขึ้น สมรสและตั้งครรภ์ล่าช้า
        
        ค่าครองชีพสูงขึ้น ความมั่นคงทางฐานะในการเลี้ยงบุตร
        
        ความก้าวหน้าและสำเร็จทางการแพทย์ ช่วยแก้ไขภาวะมีบุตรยาก
      - ผลกระทบ
        
        ต่อมารดา
        
        abortion
        
        twins
        
        GDM , HT
        
        preterm
        
        คลอดยาก
        
        ต่อทารก
        
        ความผิดปกติchromosome
        
        พิการแต่กำเนิด
        
        ทารกน้ำหนักตัวน้อย
        
        macrosomia
        
        อัตราตายปริกำเนิดสูง
      - การพยาบาล
        
        ระยะตั้งครรภ์
        
        คัดกรองความผิดปกติchromosome เจาะถุงน้ำค่ำหรือชิ้นเนื้อรก U/S
        
        ระยะคลอด
        
        ระวังคลอดติดขัด ชักนำการคลอด
        
        ระยะหลังคลอด
        
        เฝ้าระวังรายที่มีโรคร่วม
        
        วางแผนการตั้งครรภ์หรือคุมกำเนิด
    - - ไม่ต้องการให้มีการตั้งครรภ์
      - ทัศนคติไม่ดีต่อการตั้งครรภ์เมื่อทราบทันที
      - ปัจจัย
        
        อายุ อาชีพ รายได้ สถานภาพ จำนวนบุตร
        
        โรคแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ ทารกพิการ
        
        การถูกข่มขืน ตั้งครรภ์ในวัยเรียน
        
        การคุมกำเนิด
      - ผลกระทบ
        
        ต่อมารดา
        
        ติดเชื้อ ตกเลือกในรายทำแท้ง
        
        เครียด วิตกกังวล ท้อแท้
        
        ต่อบุตร
        
        เสียชีวิตจากการทำแท้ง สัมพันธภาพกับมารดา ถูกทอดทิ้ง
        
        ต่อครอบครัว : เครียด ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น
        
        ต่อสังคม : ทอดทิ้งบุตร เสียงบประมาณในการดูแล
      - การพยาบาล
        
        ประเมินด้านปัจจัยต่างๆ
        
        ประเมินพัฒนาการการตั้งครรภ์ และพันธกิจ
        
        ประเมินภาวะสุขภาพ
        
        ประเมินความรู้
        
        การสนับสนุนทางสังคม
    - - ปัจจัย
        
        อายุ การศึกษา สภาพจิตใจ การใช้สารเสพติด ประสบการณ์ความรุนแรงในครอบครัว
        
        ลักษณะครอบครัว ฐานะ สัมพันธภาพในครอบครัว
        
        การสนับสนุนและมาตรฐานทางสังคม
      - ผลกระทบ
        
        มารดา : บาดเจ็บจากการถูกทำร้าย
        
        จิตใจอารมณ์ : เศร้า เครียด วิตกกังวล คุณค่าในตนเองลดลง
        
        พฤติกรรม : สูบบุหรี่ ใช้สารเสพติด
        
        ทารก : แท้ง preterm LBW
      - การพยาบาล
        
        ประเมินพัฒนาการการตั้งครรภ์
        
        ประเมินภาวะสุขภาพ
        
        ประเมินความรู้พื้นฐาน
        
        ประเมินการสนับสนุนทางสังคม
    - - Fetal alcohol syndrome
        
        IUGR คลอดแล้วเติบโตช้า
        
        มีอาการสั่น ดูดนมไม่ดี กล้ามเนื้อเกร็ง อ่อนปวกเปียก พัฒนาการช้า
        
        ตาแคบ หนังตาตก คางศีรษะเล็ก ตาเล็ก ริมฝีปากบนบางและกว้าง จมูกสั้นและเชิด ไม่มีร่องจากจมูกถึงปาก
        
        ความผิดปกติของหัวใจ กระดูกสันหลัง แขนขา ระบบขับถ่ายผิดปกติ
        
        จะเกิดในมารดาที่ดื่มสุรา >3หน่วยสุรา/วัน
      - บุหรี่
        
        ทารกไม่เติบโต IUGR น้ำหนักตัวน้อย
        
        preterm
        
        abortion
        
        sudden infant death synfrome
      - กาแฟ
        
        7-8แก้ว/วัน
        
        ทารกนน.ตัวน้อยกว่าปกติ
        
        abortion preterm ตายคลอด
  - - - Monozygotic twins
        
        true twins จากการผสมของไข่ใบเดียวกับอสุจิตัวเดียว
        
        ความผิดปกติ3วันหลังปฏิสนธิ
        
        มี 2 amnions 2 chorions มี2รกแยกจากกัน ภายหลังอาจพบว่าติดกัน
        
        เรียกว่า Diamniotics dichorionic monozygotic twins pregnancy
        
        ความผิดปกติ4-8วันหลังปฏิสนธิ
        
        มี 2 amnion 1 chorions มี1รก
        
        เรียกว่า Diamniotics monochorionic monozygotic twins pregnancy
        
        ความผิดปกติหลัง8วันหลังปฏิสนธิ
        
        ตัวอ่อน2ตัวในเยื่อหุ้มถุงเดียวกัน มีรก1อัน
        
        monoamniotics monochorionic monozygotic twins pregnancy
        
        แฝดติดกัน (Conjouned twins)
        
        8วามผิดปกติหลัง13วันหลังปฏิสนธิ
        
        เกิดการแบ่งแยกจากกันที่ไม่สมบูรณ์ ทำให้มีบางส่วนติดกัน ในถุงน้ำคร่ำเดียวกัน
        
        มักมีamnionแยกกัน มีchorionและรกร่วมกัน
        
        หากหลอดเลือดรกมีการเชื่อมต่อกัน มักมีแฝดคนนึงตัวใหญ่กว่าเพราะแย่งสารอาหาร
      - Dizygotic twins
        
        false twins จากการผสมของไข่2ใบ อสุจิ2ตัว
        
        diamnion dichorion รก2อัน
        
        different or subsequent cycle
        
        ตกไข่ข้างเดียวหรือคนละข้างก็ได้
        
        ไข่ใบแรกฝังตัวแล้ว แต่หากมีไข่ตกอีกก็ฝังอีกได้ (superfetation)
        
        same cycle
        
        ตกไข่จากรังไข่ทั้ง2ข้างหรือข้างเดียวแต่2follicles ซึ่งตกไม่พร้อมกัน แต่ไล่เลี่ยกัน
        
        ตกจากfollicleเดียว แต่ภายในมีไข่2ใบ
        
        อสุจิอาจเป็นชุดเดียวกันก็ได้ (Superfecundation)
    - - Monozygotic
        
        ไม่ทราบสาเหตุ
      - Polyzygotic
        
        กรรมพันธุ์
        
        เชื้อชาติ
        
        อายุและจำนวนครั้งการคลอดบุตร
        
        ภาวะทุพโภชนาการลดการเกิดครรภ์แฝด
        
        ยากระตุ้นการตกไข่
        
        ปัจจัยอื่นเช่น ความสูงของร่างกาย
    - - ซักประวัติ
        
        การตั้งครรภ์แฝดในครอบครัว
        
        ตั้งครรภ์อายุมาก
        
        ตั้งครรภ์หลายครั้ง
        
        รูปน่างใหญ่ น้ำหนักมาก หรือเคยตั้งครรภ์แฝด
        
        การตั้งครรภ์ครั้งนี้พบมดลูกโตเร็วกว่าปกติ พบทารกดิ้นมากผิดธรรมดา
        
        ได้รับยากระตุ้นการตกไข่
        
        มีการใช้เทคโนโลยีสำหรับสตรีมีบุตรยาก
      - การตรวจร่างกายและหน้าท้อง
        
        นน.เพิ่มขึ้นมากผิดปกติ
        
        มีการบวมเฉพาะที่ขา มดลูกโตมากกว่าระยะการขาดประจำเดือน
        
        คลำพบทารกมากกว่า1คน
        
        คลำ large / small part ได้มากกว่าธรรมดา
        
        hydramnios
        
        ฟัง FHS ได้2แห่ง อยู่ห่างกันคนละด้าน
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ดูระดับ estriol HCG HPL สูง
      - การตรวจพิเศษ
        
        ภาพถ่ายรังสี ในช่วงครึ่งหลังการตั้งครรภ์
        
        ultrasonography หลัง GA 6-7wks
    - - ด้านมารดา
        
        anemia
        
        Hypertension
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        PROM
        
        Placenta Previa
        
        Abruptio placentae
        
        vasa previa
        
        Hydramios
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
        
        ทารกพิการโดยกำเนิด แฝดติดกัน
        
        การคลอดยืดเยื้อ
        
        การคลอดยืดเยื้อ
        
        collision ส่วนนำเบียดลงเชิงกรานแต่ลงไม่ได้ทั้งคู๋
        
        impaction ส่วนนำเบียดอัดแน่นกันในช่องเชิงกราน
        
        compaction เบียดแน่น คนนึงลงได้ อีกคนลงไม่ได้
        
        interlocking คาง2คนเกี่ยวกัน เมื่อคนนึงท่าก้นอีกคนท่าหัว
        
        สายสะดือย้อย
        
        ตกเลือดหลังคลอด
        
        ติดเชื้อหลังคลอด
      - ด้านทารก
        
        fetal death in utero
        
        siamese twins
        
        สายสะดือพันกันหรือถูกกด
        
        แย่งโภชนาการกัน
        
        twin twin transfusion syndrome
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        ภาวะอันตรายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น
        
        ติดเชื้อ
        
        บาดเจ็บจากการคลอด
        
        การคลอดก่อนดำหนด
        
        เส้นเลือดติดกันของแฝด สายสะดือย้อย รกลอกตัวก่อนกำหนด
    - - ระยะตั้งครรภ์
        
        แนะนำมาฝากครรภ์แต่เริ่มแรก มาตามนัดทุกครั้ง
        
        รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ เพิ่มคุณค่าโภชนาการ
        
        แนะนำการทานเสริมธาตุเหล็ก
        
        การทำงานและพักผ่อน ลดความเสี่ยงการเกิดอุบัติเหตุ
        
        ทำใจให้สบาย สงบ ไม่เครียดหรือวิตกกังลวล
        
        งดการมีเพศสัมพันธุ์และการกระตุ้นเต้านม
        
        สังเกตุอาการผิดปกติ
        
        รับไว้ในรพ.เมื่อ GA 36 wks ลดอันตรายแก่ทารก
      - ระยะคลอด
        
        บรรเทาความเจ็บปวดโดยการนวด ลูบ ควบคุมการหายใจ
        
        จัดให้นอนพักผ่อนหากถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
        
        ให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        
        เจาะเลือดเตรียมจองเลือด
        
        ช่วยแพทย์ในการทำคลอด clampสายสะดือทันทีเมื่อคนแรกคลอด ช่วยคลำหน้าท้องเพื่อประคองท่าแฝดคนหลังจนengagement และช่วยเจาะถุงน้ำคร่ำทำคลอดปกติ
        
        หลังคนแรกคลอด หาส่วนนำคนที่2ถ้าท่าปกติให้เจาะถุงน้ำคร่ำทำคลอด หากท่าผิดปกติให้ผ่าตัดคลอด ไม่ควรเกิน20นาที
      - ระยะหลังคลอด
        
        เฝ้าระวังการตกเลือด
        
        ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ประเมินภาวะติดเชื้อ
        
        ให้ธาตุเหล็กทดแทนเลือดที่เสียไป
        
        ช่วยให้มีการปรับตัวที่เหมาะสม
- - - - miscarriage
        
        inevitable abortion
        
        ต้องสิ้นสุด เลือดออกจากโพรงมดลูก ปวดท้องมาก ปากมดลูกเปิด ไม่มีชิ้นส่วนหลุดออกมา อาจมีMR U/Sพบชิ้นส่วนที่มดลูกส่วนล่างหรือปากมดลูก
        
        incomplete abortion
        
        บางชิ้นส่วนหลุดออกมา U/sพบบางส่วนค้างในโพรงมดลูก เลือดออกมากปวดท้องมาก ปากมดลูกเปิด ขนาดมดลูกเล็กกว่าGA
        
        complete abortion
        
        บางชิ้นส่วนหลุดออกมา แท้งสิ้นสุดด้วยตนเอง พบGA<6wks ช่วงแรกปวดท้องมากและเลือดออกมาก เมื่อชิ้นส่วนหลุดหมดเลือดจะหยุดไหลเอง ปากมดลูกปิด ขนาดมดลูกเล็กกว่าGA U/Sไม่พบชิ้นส่วนทารก
        
        missed abortion
        
        ทารกตายค้างในมดลูกหลายวันหรือสัปดาห์หรือหลายเดือน ปากมดลูกยังปิดอยู่ มดลูกเล็กลง/ไม่โตตามGA U/Sพบตัวอ่อนค้างอยู่ภายใน
        
        habitual abortion
        
        แท้งเองก่อGA20wksติดต่อกัย3ครั้งขึ้นไป ไม่รวมectopic preg และ molar preg ส่วนใหญ่มาจากปากมดลูกปิดไม่สนิท ขาดhormoneเพศและความผิดปกติของchromosome
        
        septic abortion
        
        ติดเชื้แโพรงมดลูกจากการแท้ง อักเสบติดเชื้อเฉาะอวัยวะสืบพันธุ์หรือกระจายไปทั่ว T>37.5 ปวดท้องน้อยและมดลูก กดเจ็บ dischargeอยู่ในcervical osกลิ่นเหม็น หนาวสั่น
        
        treatened abortion
        
        ทารกมีชีวิต เลือดออกเล็กน้อยทางช่องคลอด ปากมดลูกปิด ปวดท้องเล็กน้อย HFสัมพันธ์กับGA U/Sพบgestational sac
      - induced abortion
        
        therapeutic abortion
        
        เมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ทำโดยแพทย์ ยุติด้วยเหตุผลทางการแพทย์
        
        elective abortion
        
        ยุติตามความสมัครใจของมารดา โดยไม่มีสาเหตุทางการแพทย์ (ผิดกฎหมาย)
      - สาเหตุ
        
        จากสตรีตั้งครรภ์
        
        มาดาอายุ>35
        
        มีประวัติแท้งในครรภ์
        
        ติดเชื้อ
        
        โรคประจำตัวส่งผลต่อการตั้งครรภ์
        
        ความผิดปกติการสร้างฮอร์โมน
        
        ความผิดปกติของมดลูก ปากมดลูก โพรงมดลูก
        
        เคยขูดมดลูก
        
        ปากมดลูกฉีกขาดจากคลอดครั้งก่อนหรือทำแท้งผิดวิธี
        
        จากพฤติกรรมทางสังคมและenvironment
        
        การใช้ยากลุ่ม NSAID
        
        สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ใช้สารเสพตติด
        
        สารเคมีในรพ.
        
        จากทารก
        
        แท้งในโพรงมดลูกที่ไม่มีfetus
        
        ติดเชื้อที่รกและทารก
        
        chromosomeผิดปกติ
      - แนวทางการรักษา
        
        inevitable abortion
        
        รักษาเพื่อให้ยุติโดยเร็ว เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุดและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน bedrestและให้ยาระงับปวด ตรวจความเข้มข้นของเลือดให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี บางรายอาจใช้ Misoprostol เหน็บทางช่องคลอด หรือใช้ยา oxytocin ผสมในIV เฝ้าระวังS&Sของการแท้งติดเชือ
        
        incomplete abortion
        
        รักษาเพื่อให้เกิดการแท้งครบ โดยเอาชิ้นส่วนที่เหลือออกมาให้หมด ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
        
        treatened abortion
        
        รักษาเพื่อให้เลือดหยุดไหล การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไป bedrest 24-48 hr อาจพิจารณาให้ยานอนหลับอย่างอ่อน ยาระงับปวดmorphine หรือ pethidine ห้ามใช้ยาระบาย ลดการกระตุ้นUC งดร่วมเพศ งดทํางานหนัก เมื่อเลือดหยุด ไหลประมาณ 1 สัปดาห์ ติดตามU/S เพือประเมินการเพิมขนาดของ gestational sac และตรวจ FHS
        
        complete abortion
        
        รักษาโดยU/Sยืนยันว่าไม่มีชิ้นส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูกและให้การรักษาตามอาการ
        
        missed abortion
        
        รักษาเพื่อให้การแท้งสิ้นสุดลงโดยเร็ว และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
        
        habitual abortion
        
        รักษาเพื่อให้การตังครรภ์ดําเนินต่อไปได้โดยต้องตรวจหาสาเหตุทีทําให้แท้ง และให้การรักษาตามสาเหตุ
        
        septic abortion
        
        ให้การรักษาเพื่อให้หายจากการติดเชื้อ และป้องกันภาวะแทรกซ้อนทีจะเกิดตามมา
      - การพยาบาล
        
        คำแนะนำเมื่อกลับบ้าน
        
        สังเกตประมาณเลือดที่ออก
        
        สังเกตการมีเลือดไหลไม่หยุด มีกลิ่นเหม็นเน่า มีไข้ ปวดท้องน้อย
        
        ให้พักผ่อนเพียงพอ งดทำงานหนัก1wksอย่างน้อย
        
        งดการมีเพศสัมพันธ์2wks
        
        ทานครบ5หมู่ ทานยาเพิ่มธาตุเหล็ก
        
        เว้น1เดือนหากต้องการตั้งครรภ์ หากไม่ต้องการให้คุมกำเนิดทันที
        
        การพยาบาลด้านจิตใจและอารมณ์
        
        ขณะอยู่ในรพ.
        
        ในรายแท้งคุกคาม งดPV งดสวนอุจจาระ ประเมินUC และเลือดที่ออก
        
        ในราย inevitable -incomplete -complete -missed abortion ให้เตรียมร่างกายจิตใจพร้อมรักษาด้วยยาและหัตถการ
        
        ดูแลให้bedrest ให้ยานอนหลับ ยาระงับปวด
    - - gestational trophoblastic disease : GTXD เกิดจากความแปรปรวนทางพันธุกรรมในเนื้อรกทำให้chorionic villiเสือมสภาพกลายเปนถุงน้ำเล็กๆใสๆ เกาะเปนกระจุกคล้ายพวงองุ่น
      - ประเภท
        
        benign GTD
        
        complete mole
        
        pertial mole
        
        Malignant GTD
        
        invasive mole
        
        placental-site trophoblastic tumor
        
        choriocarcinoma
      - ชนิดการตั้งครรภ์
        
        complete hidatidiform mole
        
        เป็นdiploid mole
        
        ถ่ายทอดมาจากchromosomeบิดา
        
        เนื้อรกเป็นถุงน้ำเล็กๆจับจวมกันอยู๋
        
        ถุงน้ำจะผลิดhCGมากกว่าปกติ
        
        ขนาดมดลูก>GA
        
        มีเลือดออกช่องคลอดร่วมกับเม็ดใสๆ
        
        incomplete hidatidiform mole
        
        มักพบตัวทารกหรือถุงน้ำคร่ำ เนื้อรกจะมีทั้งปกติและเป็นvesicle
        
        มักแท้งเอง และแท้งค้าง
        
        polyploidy mole
        
        hCGต่ำกว่าแบบcomplete
        
        สิ้นสุดเมื่อไหร่hCGจะลดต่ำทันที
      - สาเหตุและปัจจัย
        
        ฐานะยากจน
        
        ขาดสารอาหาร
        
        ภาวะมีบุตรยาก ร่วมกับรับยากรุ้นตุ้นไข่ตก
        
        ตั้งครรย์อายุ<16 >40
        
        ประวัติabortion>2
        
        ประวัติเคยตั้งครรภ์แบบนี้มาก่อน
      - S&S
        
        เลือดออกผิดปกติ
        
        เม็ดสีขาวหลุดออกมาจากช่องคลอด
        
        ขนาดมดลูก>GA
        
        hyperemesis
        
        พบถุงน้ำรังไข่
        
        ครรภ์เป็นพิษในรายcompletemole
        
        คอพอกเป็นพิษ
        
        trophoblastic embolization
      - การพยาบาล
        
        supportด้านจิตใจ
        
        เตรียมความพร้อมการขูดมดลูก
        
        ดูแลให้สารน้ำและยา
        
        ประเมินบันทึกv/sเหมือนpost-op
        
        เฝ้าระวังการตกเลือด
        
        เก็บเนื้อเยื่อจากการขูดไปส่งตรวจ
        
        อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับโรค
        
        อธิบายเรื่องการคุมกำเนิด
      - แนวทางการรักษา :
        
        สิ้นสุดการตั้งครรภ์
        
        ติดตามระดับhCG
        
        q1-2wks จนให้ผล- มาตรวจทุกเดือน ตลอดระยะ6เดือน เมื่อค่าปกติแล้วให้มาตรวจทุก2เดือน จนครบ6เดือนหรือ1ปี
        
        ประเมินสภาพร่างกายทั่วไป และตรวจจนครบ1ปี
        
        ถ่ายภาพรังสี ทุกเดือนหากยังพบhCG และทุก2เดือนจนไม่พบ
        
        ตรวจประเมินอวัยวะสืนพันธุ์ภายนอกและภายในเป็นระยะ เพื่อดูการแพร่กระจายของมะเร็งเนื้อรก
        
        คุมกำเนิดเคร่งครัดอย่างน้อย1ปี
        
        กรณีที่เกิมะเร็งเนื้อรก ให้รักษาด้วยเคมีบำบัด
    - - S&S
        
        อาการการตั้งครรภ์
        
        dixxiness syncope
        
        ขาดประจำเดือน
        
        ปวดท้องน้อย
        
        เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
        
        ปวดร้าวที่หัวไหล่
        
        อาการแสดงตั้งครรภ์นอกมดลูก
        
        กดเจ็บที่ปีกมดลูก
        
        กดเจ็บบริเวณฮุ้งเชิงกราน
        
        กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง
      - ปัจจัยเสี่ยงต่อectopic preg
        
        เสี่ยงปานกลาง
        
        มีภาวะมีบุตรยากนาน2ปีขึ้นไป
        
        มีคู่นอนหลายคน
        
        elderly preg
        
        เสี่ยงต่ำ
        
        เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน
        
        สูบบุหรี่
        
        สวนล้างช่องคลอด
        
        มีsexก่อน18ปี
        
        เสี่ยงสูง
        
        ประวัติผ่าตัดท่อนำไข่หรือทำหมัน
        
        เคยectopic pregมาก่อน
        
        เคยPID
        
        ตั้งครรภ์ขณะใส่ห่วงคุมกำเนิด
      - แนวทางการรักษา
        
        ด้วยยาMethotrexate ในรายที่ยืนยันว่า ectopic pregที่ยังไม่แตก เล็กกว่า3.5cm v/sคงที่ ไม่มีข้อห้ามการใช้ยา
        
        supportiveและสังเกตอาการในรายที่ไม่มีอาการ
        
        ผ่าตัด
      - การพยาบาล
        
        supportด้านจิตใจ
        
        สังเกตอาการเจ็บในช่องท้อง ตำแหน่งและความรุนแรง ลักษณะปริมาณเลือดที่ออก มักไม่สัมพันธ์กับอาการแสดงการเสียเลือด
        
        เจาะเลือดหา Hb,Hct,blood group เตรียมเลือดและสารน้ำตามRx
        
        ประเมินv/sเป็นระยะ เฝ้าระวังอาการช็อคจากเสียเลือด
      - การตั้งครรภ์ที่ไข่ถูกผสมแล้ว หรือตัวอ่อนฝังที่อื่นนอกโพรงมดลูก
  - - - Patho
        
        complete rupture : แตกทะลุชั้นperitoneum เด็กมักหลุดเข้าไปในช่องท้อง
        
        incomplete rupture : แตกไม่ทะลุชั้นperitoneum ฉีกขาดของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกเท่านั้น ส่วนมากเด็กจะหลุดเข้าไปใน broadligament
      - ปัจจัยส่งเสริม
        
        รอยจากแผลผ่าตัดเดิมทางหน้าท้อง
        
        การทำสูติหัตถการอย่างยาก
        
        บาดเจ็บช่องท้องรุนแรง
        
        ผ่านการตั้งครรภ์และคลอดบุตรหลายครั้ง และได้ยากระตุ้นUC
        
        รกเกาะฝังลึก
      - ชนิด
        
        การแตกของแผลเป็นเก่าที่มดลูก
        
        การแตกเนื่องจากได้รับบาดเจ็บ
        
        การแตกเองของมดลูก
      - S&S
        
        อาการเตือนก่อนrupture
        
        tetanic contraction
        
        ปวดท้องน้อยเหนือหัวหน่าวรุนแรง กระสับกระส่าย
        
        suprapubic tenderness
        
        พบBandl's ring
        
        อาการหลังruptureแล้ว
        
        ปวดท้องน้อยทุเลาลง บางคนบอกรู้สึกมีอะไรแยกออก
        
        บางรายเลือดออกทางช่องคลอด
        
        คลำส่วนทารกได้ชัดเจนขึ้น อาจคลำได้มดลูกอยู่ข้างๆทารก
        
        เสียงหัวใจเปลี่ยนแปลงหรือหายไป
        
        PVพบส่วนนำถอยกลับ/สูงขึ้น อาจคลำพบรอยแตก
        
        อาจพบเลือดออกกับปัสสาวะหากbladderฉีกขาด
        
        อาจคลำได้ก้อนหยุ่นๆข้างมดลูก ถ้ามีเลือดเข้าไปในbroadligament
      - การฉีกขาดของผนังมดลูก หลังจากที่ทารกมีViabilityหรือหลังGA28wks และเกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งครรภ์-เจ็บครรภ์-คลอด ไม่รวมการแตกหรือฉีกขาดระยะครรภ์อ่อนเดือน
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ตกเลือดก่อนและหลังคลอด
        
        ติดเชื้อ
        
        อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้น
        
        ทารกขาดoxygen เกิดRDS
        
        เพิ่มอัตราตายปริกำเนิด
      - การดูแลรักษา
        
        แก้ไขสาเหตุ ภาวะมดลูกแตกคุมคาม ถ้าคลอดเองไม่ให้ให้ผ่าตัดคลอด
        
        แก้ไขภาวะช็อค
        
        E/L ทุกรายทันที
        
        เย็บซ่อมแซมหรือตัดมดลูกขึ้นกับพยาธิสภาพรอยแตก
    - - ภาวะที่มีการลอกตัวของรกหลังGA20wksจนถึงก่อนทารกคลอด
      - สาเหตุ
        
        ความผิดปกติของรก
        
        มีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนกําหนดในครรภ์ก่อน
        
        myoma uteri
        
        สายสะดือสัน
        
        trauma
        
        Hypertension
        
        ลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่
        
        Iatrogenic trauma
        
        แรงกดต่อ inferior vena cava
      - ประเภท
        
        Concealed / internal hemorrhage
        
        รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอด
        
        Mixed / combined hemorrhage
        
        เริ่มจากconcealed เลือดที่ออกจะแทรกระหว่างรกกับผนังมดลูก เมื่อเลือดออกมากขึ้นอาจเซาะแทรกถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูก แล้วผ่านออกมาทางปากมดลูกได้
        
        Revealed / external hemorrhage
        
        รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด
      - การวินิจฉัย
        
        การตรวจพิเศษอื่น ๆ
        
        การตรวจภายใน
        
        คลําไม่พบรก
        
        ถุงนาคร่ำตึง
        
        อาจจะพบน้ำคร่ำมีเลือดปน
        
        การตรวจรกหลังคลอด
        
        จะพบมีเลือดคั่งอยู่ที่หลังรกและรอยถูกกดบริเวณรกด้านแม่
        
        S&S
        
        คลําส่วนของทารกไม่ชัดเจน
        
        เลือดออกทางช่องคลอด
        
        มีอาการปวดท้องร่วมในรายชนิด revealed และ combined ส่วนในราย concealed type จะไม่เห็นเลือดออกทางช่องคลอด
        
        มดลูกหดรัดตัวมาก หรือแข็งเกร็ง
        
        เจ็บครรภ์
        
        uterine tenderness
        
        fetal distress
        
        อาการแสดงการเสียเลือดอาจไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
        
        ระดับยอดมดลูกสูงขึ้น
        
        บางรายมาด้วยS&Sของการคลอดก่อนกําหนด
      - การรักษา
        
        แก้ไขภาวะซีด, hypovolemia ,ขาดออกซิเจน และe'lyte imbalance
        
        ถ้ามีconsumptive coagulopathy ให้ fresh frozen plasma หรือcryoprecipitate
        
        ยุติการตั้งครรภ์โดยเร็วและปลอดภัย
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ต่อทารก
        
        ตายในครรภ์
        
        preterm
        
        asphysia
        
        ต่อมารดา
        
        Uteroplacental apoplexy (Couvelaire uterus)
        
        Consumptive coagulopathy
        
        ไตล้มเหลวเฉียบพลัน
        
        ตกเลือดตั้งแต่ระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอด
        
        Acute pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome)
        
        เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระยะหลังคลอด
        
        อาจติดเชื้อตับไวรัสอักเสบ
    - - ภาวะเส้นเลือดของสายสะดือหรือรกที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มรก ทอดผ่าน internal os
      - ปัจจัยส่งเสริม
        
        ภาวะสายสะดือเกาะบนเยื่อหุ้มรก
        
        ภาวะที่มีรกน้อยร่วมชนิดPlacenta succenturiata
        
        ครรภ์แฝด
      - S&S
        
        ต่อมารดา
        
        ด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและเศรษฐกิจ
        
        การตกเลือดก่อนคลอดทำให้มีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
        
        ต่อทารก
        
        ภาวะRDS
        
        ภาวะfetal distress
        
        ตายในครรภ์จากการขาดoxygen
        
        hypothermiaในรายpreterm
      - S&S
        
        ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก
        
        ตรวจภายในเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหว่ะ กับเสียงหัวใจทารก
        
        ส่งamnioscopy เห็นเส้นเลือดทอดบนเยื่อถุงน้ำคร่ำชัดเจน
        
        ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงอาจพบเส้นเลือดทออยู่ต่ำกว่าส่วนนำ
        
        FHSเปลี่ยนแปลง
        
        หลังถุงน้ำคร่ำแตก
        
        เลือดออกทางช่องคลอด
        
        พบมีภาวะเครียด
      - การรักษา
        
        ถ้าdiagได้ก่อนMR ให้ผ่าทำคลอด
        
        ถ้าdiagได้หลังMRต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดทันที
      - การวินิจฉัย
        
        ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงโดยเฉพาะชนิด color flow dropper
        
        พบรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดบนเยื่อหุ้มทารก
        
        ตรวจเลือดที่ออกทางช่องคลอดว่าเป็นเลือดทารก ตวรจหาfetalhemoglobin
        
        ตรวจรกและถุงน้ำคร่ำ
    - - 4ชนิด
        
        type1-low lying placenta
        
        ฝังบริเวณlow uterine segment ขอบรกยังไม่ถึง internal os แต่ใกล้มาก : lateralplacenta previa
        
        type2-marginal placenta previa
        
        เกาะบริเวณขอบinternal os พอดี
        
        type3-pertial placenta previa
        
        เกาะคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
        
        type4-total placenta previa
        
        เกาะคลุมปิดinternal osทั้งหมด
      - สาเหตุ
        
        มารดาที่อายุ>35yrs
        
        จำนวนครั้งการคลอดมากขึ้นทำให้เพิ่มโอกาสมากขึ้น
        
        ปัจจัยที่ทำให้หล่อเลี้ยงdeciduaเสียไป
        
        การผ่าคลอดในครรภ์ก่อน
        
        รกแผ่กว้างผิดปกติ
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        การบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด
        
        การติดเชื้อหลังคลอด
      - การวินิจฉัย
        
        S&S
        
        เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ
        
        ซีดจะสัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
        
        ไม่เจ็บครรภ์
        
        หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง
        
        คลําทารกได้ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
        
        ส่วนนําไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกราน
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกได้ และมีอัตราอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        ตรวจหาตำแหน่งรกเกาะ
        
        คลื่นความถี่สูง
        
        MRI
        
        Placentography
        
        การตรวจภายใน
      - การรักษา
        
        การรักษาเบื้องต้น
        
        รับไว้รักษาในรพ. ดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด
        
        ห้ามPV PRและห้ามสวนอุจจาระ
        
        NPO ให้IVแทน
        
        ตรวจHct ให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้
        
        การรักษาขันต่อไป
        
        พิจารณาลักษณะและปริมาณเลือดที่ออก อายุครรภ์ขนาดและท่าของทารกในครรภ์
      - รกที่เกาะต่ำกว่าปกติ โดยเกาะลงมาถึงส่วนล่างของมดลูก ซึ่งรกจะเกาะใกล้หรือแผ่คลุม internal os บางส่วนหรือทั้งหมด