Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีภาวะเสี่ยง …

- - - - วัดด้วยความรู้สึก (subjective)
      - วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ
        
        ตำแหน่งของแอ่งน้ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุดที่ไม่มีสายสะดือหรือตัวเด็กอยู่ให้วัดในแนวดิ่ง
        
        ถ้ามีขนาด 2 ซม หรือน้อยกว่า
        
        ภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios)
        
        มีแอ่งใหญ่เกิน 8 ซม.
        
        ครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)
        
        อยู่ระหว่าง 2.1-8 ซมถือว่าปกติ
      - ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid index, AFI)
        
        ผลรวมของค่าที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุด
        
        จากการแบ่งหน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน เท่า ๆ กัน
        
        น้อยกว่า 5 ซม.ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย
        
        มากกว่า 25 ซม. ภาวะน้ำคร่ำมาก
  - - - คลื่นไส้ อาเจียนรุนแรง ต่อเนื่องเป็นระยะเวลายาวนาน
        
        อาการรุนแรงมาก
        
        อาเจียนมากกว่า 10 ครั ้ง/วัน
      - น ้าหนักลดลงมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 5
        
        เกิดการขาดสารอาหารอย่างรุนแรง
      - มีอาการแสดงของการขาดน ้า
      - ลมหายใจมีกลิ่นอะซิโตน
      - ตรวจพบ ketonuria
      - อาจมีอาการแสดงของภาวะวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า
    - - มารดา
        
        ด้านร่างกาย
        
        น้ำหนักตัวลดลง
        
        ความไม่สมดุลของสารน ้าและอิเล็คโทรไลต์
        
        ภาวะขาดสารอาหาร ภาวะขาดน ้ำ
        
        Wernicke’s encephalopathy จากการขาดวิตามินบี 1
        
        ด้านจิตใจ
        
        ความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า
        
        เกิดความรู้สึกสูญเสียการควบคุมตนเอง
      - ทารก
        
        การเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        พิการหรือทารกตายในครรภ์
    - - การซักประวัติ
        
        สาเหตุ อาการเเละอาการเเสดง
      - การตรวจร่างกาย
        
        อาการแสดงของการขาดน ้า และขาดอาหาร
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ตรวจเลือด BUN &Cr เพิ่มขึ้น
        
        K & Na ลดลง
        
        UAพบคีโตน
        
        LFT SGOT SGPT bilirubin ALT & AST สูง
      - การตรวจพิเศษ
        
        ตรวจ U/S เพื่อหาความผิดปกติ
    - - อธิบายให้เข้าใจและตระหนักถึงปัจจัยส่งเสริมที่ทำให้เกิดภาวะอาเจียนรุนแรง
      - .ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
      - NPO จนกว่าภาวะขาดน ้าจะได้รับการแก้ไข
      - ดูแลให้ได้รับยาแก้อาเจียนตามแผนการรักษา
      - บันทึก I/O ชั่งน ้าหนัก
      - ตามผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น ค่า electrolyte & urine for ketone
      - หลังอาการดีขึ้นให้เริ่มจิบน้ำ ขนมปังกรอบ โดยเริ่มครั้งละน้อยๆ
      - พักผ่อนอย่างเพียงพอ
      - เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        หลีกเลี่ยงอาหารที่มีกลิ่นและรสจัด
        
        แนะนำการจิบเครื่องดื่มอุ่นๆ เช่น น้ำขิง
        
        ทานอาหารแข็งย่อยง่าย เช่น ขนมปังกรอบ
        
        ดื่มน ้าหรือของเหลวอื่นๆระหว่างมื้ออาหาร
        
        ทานอาหารครั้งละน้อยแต่บ่อยครั้ง รับประทานอาหารที่มี P & Mg สูง
        
        พักผ่อนอย่างเพียงพอ
        
        มาฝากครรภ์ตามนัด
    - - โอกาสเกิดภาวะขาดสารน้ำและเกลือแร่ เนื่องจากมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เป็นเวลานาน
  - - - รู้สึกมีน้ำใสๆหรือน้ำสีเหลืองจางๆไหลออกทางช่องคลอดทันทีจนเปียก
    - - ด้านมารดา
        
        chorioamnionitis, placenta abruption, preterm
        
        ระยะที่ 2 การคลอดยาวนาน,C/S เพิ่มสูงขึ้น
      - ด้านทารก
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อ,preterm,fetal death
        
        ทารกมีภาวะพร่องออกซิเจน,ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
    - - ตรวจร่างกาย (speculum examination)
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Nitrazine paper test
        
        pH ของน้ำคร่ำมีค่าประมาณ 7.0 – 7.5
        
        กระดาษเปลี่ยนสีจากเหลืองเป็นสีน้ำเงิน
        
        ทดสอบรูปใบเฟิร์น(Fern test)
        
        ผลึกรูปใบเฟิร์น
        
        ทดสอบไนบลู(Nile’ blue test)
        
        ตรวจดูเซลล์ไขมันของทารกในครรภ์
        
        ตรวจ U/S เพื่อดูปริมาณน้ำคร่ำ
      - ซักประวัติ
    - - ติดเชื้อ
        
        ให้ยาปฏิชีวนะ
        
        กระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์และคลอด
        
        ไม่มีอาการเจ็บครรภ์และถุงน ้าคร่ำแตกหรือรั่วมานานเกิน 18-24 ชั่วโมง
        
        C/S
      - ไม่มีการติดเชื้อ
        
        อายุครรภ์ประมาณ 34-36 สัปดาห์ ให้รักษาแบบประคับประคอง ชักนำการคลอด
        
        อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์
        
        dexamethasone ยาปฏิชีวนะ และให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
        
        อายุครรภ์< 36 สัปดาห์ ให้ชักนำการคลอด
        
        อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์
        
        ชักนำให้เกิดการคลอดหรือเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
  - - - Intermediate fetal death ตายระหว่าง 20-28 สัปดาห์
      - Late fetal death ตายตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ ้นไป
      - Early fetal death ตายก่อน 20 สัปดาห์
    - - ทารกเมื่อคลอดแล้วไม่มีอาการแสดงของการมีชีวิต
    - - โรคที่เกิดเนื่องจากการตั้งครรภ์
      - โรคที่เกิดร่วมกับการตัั้งครรภ์ ได้แก่ เบาหวาน ภาวะโลหิตจาง
      - โรคติดเชื้อ
      - ภาวะผิดปกติของทารก
      - ความผิดปกติของโครโมโซม ที่พบบ่อยได้แก่ trisomy , Down’s syndrome
      - ได้รับอุบัติเหตุของหญิงตั ้งครรภ์ที่มีผลต่อทารกในครรภ์
      - อันตรายจากการคลอด
    - - มีเลือดหรือมีน้ำสีน้ำตาลออกทางช่องคลอด
      - คลำทารกรู้สึกว่าทารกดิ้นมากระทบมือ
      - ให้ประวัติว่าเด็กไม่ดิ้น
      - ตรวจหน้าท้องพบระดับมดลูกต่ำกว่าอายุครรภ์
      - ฟัง FSH ไม่ได้
      - คลำศีรษะทารกรู้สึกนิ่ม
    - - การซักประวัติ
        
        รู้สึกทารกไม่ดิ้น ท้องเล็กลง น้ำหนักตัวไม่ขึ้น
        
        ดัดตึงเต้านมน้อยลง และมีสิ่งขับหลั่งสีน้ำตาลไหลออกมาทางช่องคลอด
      - ตรวจร่างกาย
        
        HF < GA , ฟัง FHS ไม่ได้
        
        คลำพบกะโหลกศีรษะนิ่มกว่าปกติ
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ถ่ายภาพรังสี (X-rays)
        
        Spalding’s sign
        
        พบหลังทารกตาย 1 สัปดาห์
        
        มีการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะ
        
        Deuel sign
        
        เกิดขึ้นก่อนกระดูกกะโหลกจะซ้อนกัน
        
        กระดูกสันหลังโค้งงอมากกว่าปกติหรือหักงอเป็นมุม
        
        พบเงาแก๊สในหลอดเลือดใหญ่ (aorta vena cava) ของทารก Robert sign
        
        ตรวจหาปริมาณของ estriol ในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
        
        ลดต่ำลง
        
        ภายใน 24-48 ชม.
        
        ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง
        
        ไม่พบ FHR
        
        กะโหลกศีรษะแยกออกเป็ น 2 เส้น
    - - รอให้เจ็บครรภ์และคลอดเอง ประมาณ 90 % ของ DFIU
      - ทำให้ครรภ์สิ้นสุดลง
      - ภายใน 1 เดือนจะเจ็บครรภ์
      - มีภาวะเลือดไม่แข็งตัว การใช้heparin
    - - ประเมินความเศร้าโศกของหญิงตั ้งครรภ์และครอบครัว
      - ประเมินประสบการณ์ การแก้ปัญหา
      - ประเมินระบบสนับสนุน ความเชื่อ ประเพณีวัฒนธรรม การปฏิบัติเกี่ยวกับ DFIU
  - - - มีปัจจัยชักนำบางอย่างที่เป็นสาเหตุ
    - - จะเหมือนกับการเจ็บครรภ์จริง
    - - การซักประวัติ ประเมินอายุครรภ์
        
        อาการเตือนของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        ปัจจัยเสี่ยง
      - ตรวจร่างกายและการตรวจครรภ
        
        จับ Interval, Duration > 30’’ (บางรายที่จำเป็นอาจPV)
      - ตรวจวินิจฉัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        U/S เพื่อวัดความยาวของปากมดลูก
        
        น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2.5 cm.
        
        ตรวจหา fetal fibronectin
        
        อายุครรภ์22-24 สัปดาห์มากกว่าหรือเท่ากับ 50 มก./มล.
      - การรักษาของแพทย์
    - - หดรัดตัวของมดลูก และมีการบางตัวของปากมดลูก
        
        ดูแลการคลอดและทารกหลังคลอดป้องกันภาวะขาดออกซิเจน
        
        ให้ยาที่กระตุ้นให้ปอดสร้างสารsurfactant เพื่อลดการเกิดภาวะ RDS
        
        ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ให้ยาปฎิชีวะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกเกิด (GBS)
      - มีการหดรัดตัวของมดลูก แต่ไม่มีการบางตัวของปากมดลูก
        
        ให้นอนพักอย่างเพียงพอ และให้สารน้ำอย่างเพียงพอ
  - - - Monozygotic (Identical) twins แฝดชนิดนี้เป็นแฝดแท้ (True twins)
      - Dizygotic (Fraternal) twins แฝดชนิดนี้เป็นแฝดเทียม (False twins)
    - - การตวรจร่างกายเเละหน้าท้อง
        
        มีอาการบวมมากโดยเฉพาะที่ขา ขนาดมดลูกโต
        
        คลำพบได้ Ballottement หรือคลำได้ทารกมากกว่าหนึ่งคน
        
        น ้าหนักระหว่างตั้งครรภ์ เพิ่มสูงขึ้นมากกว่าปกติ
        
        คลำได้ (Small part) มากกว่าคลำได้ (large part) สามแห่งหรือมากกว่า
        
        มีครรภ์แฝดน้ำ (Hydramnios)
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 แห่ง อยู่ห่างจากกันคนละด้าน
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ระดับฮอร์โมน estriol เบต้า HCG HPL สูงกว่าปกติ
      - การซักประวัติ
        
        มีประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว
        
        การตั้งครรภ์อายุมาก
        
        สตรีที่มีรูปร่างใหญ่ น ้าหนักมาก
        
        การตั้งครรภ์หลายครั้ง
        
        มดลูกมีขนาดโตเร็วกว่าปกติ
      - การตรวจพิเศษ
        
        ถ่ายภาพรังสี ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
        
        ตรวจด้วยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography) ตรวจพบได้หลังอายุครรภ์ 6-7 สัปดาห์
    - - แฝดที่เกิดจากไข่หลายใบ (Polyzygotic)
        
        เชื้อชาติ (Race)
        
        อายุและจำนวนครั้งของการคลอดบุตร
        
        ภาวะทุพโภชนาการอาจลดการเกิดครรภ์แฝด
        
        ยากระตุ้นการตกไข่
        
        กรรมพันธุ์ (Heredity)
        
        ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ ความสูงของร่างกาย
      - แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียว (Monozygotic)
        
        จะไม่ทราบสาเหตุ
    - - ระยะคลอด
        
        บรรเทาความเจ็บปวดโดยการผ่อนคลาย
        
        นอนพักผ่อนบนเตียงในรายที่มีถุงน้ำคร่ำแตก
        
        ให้ได้รับสารน้ำและอาหารทางหลอดเลือดดำ
        
        เจาะเลือดหากลุ่มเลือดเตรียมจองเลือด
        
        ช่วยแพทย์ในการทำคลอดทางช่องคลอด
        
        หลังทารกคนแรกคลอดแล้ว ควรตรวจหน้าท้องมารดา
        
        หาส่วนนำของทารกคนที่ 2 ถ้าเป็นท่าปกติ
        
        ควรเจาะถุงน ้าคร่ำเพื่อเร่งคลอด
        
        ท่าผิดปกติรีบทำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
        
        ไม่ควรให้ทารกคนที่ 2 คลอดหลังจากทารกคนแรกคลอดนานเกิน 20 นาที
      - ระยะหลังคลอด
        
        เฝ้าระวังการตกเลือด
        
        ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
        
        ประเมินภาวะติดเชื้อ
        
        ให้ธาตุเหล็กทดแทนปริมาณเลือดที่เสียไป
        
        ช่วยเหลือให้มีการปรับตัวที่เหมาะสม
      - ระยะตั้งครรภ์
        
        ทานอาหารที่มีประโยชน์
        
        ควรหลีกเลี่ยงงานที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ งดทำงานหนัก การเดินทาง
        
        ฝากครรภ์ตั้งแต่เริ่มแรกของการตั้งครรภ์ และมาตรวจตามนัดทุกครั้ง
        
        ทำจิตใจให้สบาย ผ่อนคลาย
        
        สังเกตอาการผิดปกติ เช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว บวม เด็กดิ้นน้อยลง
        
        งดการมีเพศสัมพันธ์และการกระตุ้นเต้านม
        
        ควรรับไว้ในรพ.เมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์
    - - Twin-twin transfusion syndrome (TTTS)
      - Acardiac twins หรือ TRAP sequence (twin reversed arterial perfusion)
      - การคลอดก่อนกำหนด
    - - ไม่สุขสบายเนื่องจากการตั้งครรภ์แฝด