Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การบาดเจ็บไขสันหลัง(SPINAL CORD INJURIES) - Coggle Diagram
การบาดเจ็บไขสันหลัง(SPINAL CORD INJURIES)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
การบาดเจ็บ (Trauma)
-อุบัติเหตุรถยนต์ จักรยานยนต์ - โดนยิง หรือถูกแทง
-ตกจากที่สูง
-การเล่นกีฬา
ความผิดปกติที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บ (Non-traumatic disorders)
-การเสื่อมของกระดูกสันหลัง
-การอับเสบของเยื้อหุ้มไขสันหลงั
-โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)
-เนื้องอก
-โรคของหลอดเลือด เช่น ขาดเลือดหรือเลือดออก
กลไกการบาดเจ็บไขสันหลัง
การบาดเจ็บแบบงอ (Flexion injury) - พบได้บ่อยที่สุด
ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติรถยนต์
ตาแหน่งของกระดูกสันหลังที่มีผลกระทบ คือ C5 – C6 และT12–L1
มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหลัง (Posterior ligament) - ส่งผลให้ไขสันหลังขาดเลือดไปเลี้ยง
การบาดเจ็บท่าแหงนคอมากกว่าปกติ(Hyperextension injury)
เกิดจากการหกล้มคางกระแทกวัตถุ
มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหน้า (Anterior ligament)
อาจเกิดของไขสันหลังแบบตัดขวางอย่างสมบูรณ์ (Complete transaction)
ส่งผลให้สูญเสียการเคลื่อนไหวในตาแหน่งที่ต่ากว่าบริเวณที่ มีพยาธิสภาพ
การบาดเจ็บท่างอ และหมุน (Flexion with rotation injury)
เกิดจากการหมุนหรือบิดของศีรษะและคออย่างรุนแรง
มีการฉีกขาด posterior longitudinal ligament
การบาดเจ็บแบบยุบจากแรงอัด (Compression injury)
เกิดจาการการหกล้มหรือกระโดด โดยใช้ส่วนนา คือ ศีรษะ ก้น หรือเท้า กระแทกกับวัตถุ
มีกระดูกสันหลังยุบตัวซ้นเข้าหากัน ทาให้ไขสันหลังบาดเจ็บ
ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้เท้านา จะเกิดการบาดเจ็บที่ กระดูกสันหลังส่วนเอว(L) และส่วนอกท่อนล่าง (T)
ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้ศีรษะนา จะเกิดการบาดเจ็บที่ กระดูกสันหลังส่วนคอ(C)
50 % ของการบาดเจ็บเป็นแบบ Incomplete lesion
การบาดเจ็บแบบ Penetrating injury
เกิดจากถูกแทง ถูกยิง
ทาให้เกิดการบาดเจ็บทั้งทางตรงและทางอ้อม
ไขสันหลังบวมและขาดเลือดและเนื้อเยื่อไขสนัหลังตายจาก การขาดเลือด
การบาดเจ็บที่มีลักษณะเฉพาะ
6.1 Fractures of the odontoid process
6.2 Hangman's Fracture
ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ (Complete cord injury)
เป็นการบาดเจ็บที่ทาให้ไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ทั้งหมด
สูญเสียการทางานของกล้ามเนื้อและความรู้สึกในส่วนที่ต่า กว่าพยาธิสภาพ
ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูดรอบทวารหนักไม่ได้
เกิดอัมพาตอย่างถาวร ซึ่งมี 2 ลักษณะ คือ tetraplegia และ paraplegia
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete spinal cord injury)
ร่างกาย ส่วนที่อยู่ต่ากว่าระดับพยาธิสภาพ มีบางส่วนของ ระบบประสาทท่ียังทาหน้าท่ีอยู่ เช่น ผู้ป่วยมีกาลังกล้ามเน้ือหรือมีการ รับรู้ท่ีผิวหนังในส่วนที่ถูกควบคุมด้วยไขสันหลังที่อยู่ต่ากว่าระดับท่ี ได้รับบาดเจ็บ สามารถขมิบรอบๆ ทวารหนักได้
ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลัง
แบ่งตาม American spinal injuries association (ASIA) มี 5 ระดับ ดังนี้
ระดับ A (complete) หมายถึง อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหว
และไม่มีความรู้สึก
ระดับ B (incomplete) หมายถึง มีความรู้สึกในระดับ S4-5 แต่ เคลื่อนไหวไม่ได้เลย
ระดับ C (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ต่ากว่า ระดับ 3
ระดับ D (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตั้งแต่ ระดับ 3 ขึ้นไป
ระดับ E (normal) หมายถึง การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและ การรับความรู้สึกปกติ
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital phase )
การดูแลระบบทางเดินหายใจให้โล่งขณะเดียวกันต้องระวัง ไม่ให้กระดูกคอเคลื่อนโดยการใส่ Philadelphia collar
การดูแลห้ามเลือดในที่เกิดเหตุ
จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบายและเจ็บปวดน้อยที่สุด
การเคลื่อนย้าย (transportation) ต้องใช้คนช่วยอย่างน้อย 3 คน log roll โดยการใช้ Spinal board เป็นวิธีการที่
ดีที่สุด
การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง
การซักประวัติ
1.1 ปวดตึงต้นคอ หรือความรู้สึกที่แขน ขาลดลง
1.2 ปวดหลังหรือปวดตามแนวกึ่งกลางหลัง จะปวดมากขึ้น ถ้าร่างกายมีการเคลื่อนไหว เช่น ขยับตัว บางรายอาจบ่นรู้สึกเหมือน มีกระแสไฟฟ้าวิ่งตามลาตัวและแขนขา
1.3 ความดันโลหิตต่าร่วมกับชีพจรช้า
1.4 มีบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้าหรือมีบาดเจ็บที่ใบหน้า อย่างรุนแรง
1.5 ตกจากที่สูงมากกว่า 3 เท่าของความสูงของผู้ป่วยหรือ สูงมากกว่า 6 เมตร
1.6 ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้น กระแทกพื้นหรืออุบัติเหตุขณะดาน้าหรือว่ายน้า
1.7 กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่น รถยนต์ มอเตอร์ไซค์ หรือนั่งในรถยนต์โดยไม่คาดเข็มขัดนิรภัย
1.8 ได้รับบาดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอกและภายในช่องท้อง 1.9 ให้ประวัติควบคุมปัสสาวะไม่ได้หลังบาดเจ็บ 1.10 ได้รับบาดเจ็บจากการแขวนคอ (hanging)
การตรวจร่างกาย ใช้หลัก ABCDE
2.1. การประเมินการหายใจ รวมท้ังการทาทางเดินหายใจให้ โล่ง
2.2 การประเมินภาวะบวม หรือการมีเลือดออก เช่น ช่อง ท้อง ช่องอก หรือจากกระดูกหักส่วนอ่ืน
2.3 การประเมิน Glasgow’s Coma Score
2.4 การประเมินระบบประสาท เช่น sensation, perianal sensation,
bulbocarvernosus reflex, การประเมินระบบประสาท การเคลื่อนไหว
โดยเน้นการทดสอบกาลังของกล้ามเน้ือของ American Spinal Injury Association (ASIA)
การตรวจทางรังสีวิทยา
3.1 Plain film เป็นการตรวจคัดกรองที่สาคัญ
3.2 Computed tomography scan (CT)
3.3 Magnetic resonance imagine (MRI)
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระยะเฉียบพลัน
Breathing
Circulation (keep MAP ≥ 85 mmHg)
2.1 ให้สารน้าเริ่มต้นเป็น 0.9% NSS
2.2 ให้ยา Vasopressin
การให้ยา
3.1 High-dose Methyprednisolone
ช่วยป้องกันไม่ให้เซลล์ไขสันหลังถูกทาลายมากขึ้น - เพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไขสันหลัง
ลดการอักเสบและยับยั้งอนุมูลอิสระ
เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น UTI, pneumonia, GI hemorrhage, hyperglycemia
3.2 การให้ยาในกลุ่ม H2 antagonist และ Proton Pump Inhibitor (PPI)
3.3 ยาบรรเทาอาการปวด
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
4.1 ดูแลการได้รับออกซิเจนในช่วง 72 ชั่วโมงแรก
4.2 ประเมิน Force Vital Capacity ผู้ป่วยทุกราย
การดูแลระบบทางเดินอาหาร และการขับถ่ายอุจาระ
การดูแลระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังจะเกิด ภาวะ neurogenic bladder
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นเพียงพอ
จัดหาเตียงที่เหมาะสม
Spinal shock หมายถึง ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทางานชั่วคราว ภายหลังได้รับบาดเจ็บ เนื่องจาก ไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บใหม่ๆ จะบวมมาก ใยประสาทจึงหยุดทางานชั่วคราว เมื่อยุบบวมใยประสาท จึงกลับมาทางานได้ปกติ
อาการสาคัญของ Spinal shock
อวัยวะที่อยู่ต่ากว่าระดับไขสันหลังได้รับบาดเจ็บจะเป็นอัมพาต แบบอ่อนปวกเปียก (flaccid paralysis) รวมถึงอวัยวะภายในช่องท้อง เป็นอัมพาตด้วย
ท้องอืดจาก bowel ileus
ปัสสาวะคั่งจาก atonic bladder
ความดันโลหิตต่า (hypotension) เนื่องจากหลอดเลือดของอวัยวะ ส่วนที่เป็นอัมพาตขยายตัวและชีพจรช้าเนื่องจาก cardiac tone ลดลง
ไม่มีรีเฟล็กซ์ (areflexia) โดยเฉพาะรีเฟล็กซ์ที่สาคัญ คือ bulbocarvernous reflex
ผิวหนังเย็นและแห้ง
อวัยวะเพศชายขยายตัว (priaprism)
คัดจมูกเนื่องจากหลอดเลือดในโพรงจมูกขยายตัว (Guttmann’s sign)
Neurogenic shock
หมายถึง ภาวะช็อคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท
อาการสาคัญ ได้แก่
ความดันโลหิตต่า (hypotension) เนื่องจากสูญเสียการ
ทำงานของsympathetic outflow
bradycardia 3. hypothermia
การพยาบาล
ให้สารน้าอย่างเพียงพอ เพื่อให้ systolic blood pressure มากกว่า 90 mmHg ปกติให้ในอัตราไหลของสารน้าประมาณ 50- 100 ซีซ/ี ชั่วโมง
ระวังอย่าให้สารน้ามากเพราะจะทาให้ไขสันหลังบวม (cord edema) และปอดบวมน้าจากภาวะน้าเกิน (pulmonary edema)
ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit
บันทึกจานวนปัสสาวะ
บันทึกสัญญาณชีพ monitor EKG ในรายที่ค่าความดันโลหิตต่า อาจให้ยาช่วยเพิ่มความดันโลหิต เช่น Dopamine, Dobutamine
หลักการรักษากระดูกสันหลังไดร้ับบาดเจ็บ
กระดูกสันหลังระดับคอที่มีการแตกหัก (burst fracture) หรือมีการ เคลื่อน (fracture dislocation) Skull tong traction
หากไม่พบกระดูกสันหลังมีการแตกหักหรือเคลื่อน แต่พบความผิดปกติ ของระบบประสาท (neurological deficit) Philadelphia Collar หรือ hard collar
การรักษากระดูกสันหลังหัก decompression and stabilization 4. การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก (orthosis)
การดูแลกระดูกสันหลงัที่ได้รับบาดเจ็บ
หลักการรักษา ได้แก่
การทาให้ส่วนที่หักหรือบาดเจ็บอยู่นิ่ง
(Immobilization)
การดึงกระดูกให้เข้าที่ (Reduction/realignment) โดย
การทา Skull traction
การผ่าตัด (Stabilization)
Skull traction
Gardner Wells Tongs
Cruthfield tongs
หลักการดูแล
ปัญหา : 1. ระบบทางเดินหายใจ
บาดเจ็บ C4 ขึ้นไป phrenic nerve และ intercostal muscle เสียหน้าที่
บาดเจ็บตั้งแต่ C5-T6 ขึ้นไป intercostal muscle อ่อน แรง
บาดเจ็บตากว่า T6 อาจมีภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดิน หายใจเนื่องจากถูกจากัดการเคลื่อนไหว เช่น ปอดแฟบ ปอดบวม
อาจมีบาดเจ็บอื่นร่วม เช่น tension pneumothorax หรือ hemothorax เป็นต้น
เป้าหมาย เพื่อ
ระบายเสมหะทาทางเดินหายใจให้โล่ง
เพิ่มปริมาตรปอดส่งเสริมการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนกาซ 3. เพิ่มความแข็งแรงและทนทานของกล้ามเนื้อหายใจ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาล
การให้ออกซิเจนจะช่วยบรรเทาการได้รับบาดเจ็บของไขสันหลังได้
สาหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บในระดับ C4 ขึ้นไป อาจได้รับการพิจารณาใส่ท่อ ช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ ตามลาดับ
Endotracheal tube หรือ Nasotracheal tube
Tracheotomy
ในรายที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ควรเตรียมความพร้อมเพื่อหย่าเครื่องช่วย หายใจ ตามเกณฑ์การหย่าเครื่องช่วยหายใจ เนื่องจากถ้าผู้ป่วยใช้เครื่องช่วย หายใจนานยิ่งทาให้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจอ่อนแรงมากยงิ่ขึ้น
Breathing exercise
ปัญหา : 2 ระบบไหลเวียน
การบาดเจ็บไขสันหลังระดับสูง ระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาทติก สูญเสียหน้าที่ neurogenic shock
เป้าหมาย
ดูแลให้หัวใจมีอัตราการเต้นที่เหมาะสม
ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงที่ไม่คุกคามชีวิต 3. ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดของแขน ขา ที่เป็นอัมพาต
การพยาบาล
1.ประเมินการทางานของหัวใจและหลอดเลือด
2.ดูแลภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ โดยหลีกเลี่ยง การพลิก ตัวอย่างรวดเร็ว หรือการดูดเสมหะออกจากหลอดคอโดยใช้ระยะเวลาที่ นานเกินไป
3.ป้องกันภาวะแทรกซ้อนภายหลังจากพ้นระยะ spinal shock ได้แก่ Orthostatic hypotension, deep vein thrombosis และ autonomic dysreflexia
ปัญหา : 3 ระบบทางเดินอาหาร
ภาวะท้องอืด (paralytic ileus)
แผลและเลือดออกในกระเพาะอาหาร (gastric ulceration) - ภาวะทุโภชนาการ (malnutrition)
เป้าหมาย
ป้องกันการสูดสาลักเศษอาหารและน้า
ให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารและน้าอย่างเพียงพอ
ภาวะท้องอืด (paralytic ileus)
การพยาบาล
ประเมินเสียง bowel sound
เมื่อผู้ป่วยมีภาวะท้องตึงแน่น ควรวัดรอบสะดือทุก 8 ชั่วโมง ใส่ NG tube ต่อลงถุงหรือต่อเครื่อง low intermittent suction พร้อมทั้ง บันทึกจานวนและลักษณะของ content
ล้วงอุจจาระออกทุกวันเป็นเวลา 3 วันเพื่อลดแรงดันภายใน ล าไ ส้
งดน้าและอาหารทางปากทุกชนิด ดูแลให้ได้รับสารน้าและเกลือ แร่ทางหลอดเลือดดาทดแทน
ปัญหา : 4 ระบบทางเดินอุจจาระและภาวะลาไส้ใหญ่พิการ การพยาบาล
ล้วงเอาอุจจาระออกจากลาไส้ใหญ่ ภายใน 2 – 3 วัน
ให้ผู้ป่วยได้รับน้าอย่างเพียงพอ วันละ 2000 ถึง3000 มิลลิลิตร
กระตุ้นผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกากใย
กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวเท่าที่เป็นไปได้
เลือกเวลาที่เหมาะสมในการขับถ่ายอุจจาระ
จัดให้ผู้ป่วยมีความเป็นส่วนตัวขณะขับถ่ายอุจจาระ
ให้ยาระบายเพื่อแก้ไขอาการท้องผูก/สวนอุจจาระ