Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4.2 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์,…
บทที่ 4.2 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์
ชนิดแท้งเอง
แท้งไม่ครบ (Incomplete)
เลือด : มีจํานวนมาก+มีก้อนเลือด เน้ือเย่ือที่ออกมา : มี
ปากมดลูก : เปิด
ขนาด site < date
มดลูก : หดเกร็งรุนแรง
เนื้อเยื่อที่ออกมา : มี
แท้งครบ (Complete)
มดลูก : หดเกร็งเล็กน้อย
เนื้อเยื่อที่ออกมา : มี
เลือด : จํานวนเล็กน้อย
ปากมดลูก : ปิด
ขนาด site < date
แท้งเลี่ยงไม่ได้ (Ineviteble)
เลือด : มีจํานวนมากขึ้น ปวดท้องมากขึ้น
ปากมดลูก : เปิด
ขนาด site > date
เนื้อเยื่่อที่ออกมา : ไม่มี
มดลูก : หดเกร็งปานกลาง
แท้งค้าง (Miss)
เนื้อเยื่อที่ออกมา : ไม่มี
ปากมดลูก : ปิด
มดลูก : ไม่หดเกร็ง
ขนาด site < date
เลือด : จํานวนน้อย
แท้งคุกคาม (Threatened)
เลือด : สีแดงสดหรือคลํ้า ปริมาณเล็กน้อย มดลูก : หดเกร็งเล็กน้อย
เนื้อเยื่่อที่ออกมา : ไม่มี
ปากมดลูก : ปิด
ขนาด site = date
แท้งเป็นอาจิน (Habitual)
สาเหตุ
จากมารดา
การติดเชื้อ : ปอดบวม ทางเดินปัสสาวะ มาเลเรีย ไข้หวัดใหญ่ เป็นต้น
โรคระบบต่อมไร้ท่อ : Hypothyrodism, Thyroid, DM ,Myoma uteri
ยาและสิ่งแวดล้อม : บุหรี่ สุรา กาแฟ รังสี และสารพิษ
จากทารก
ความผิดปกติของโครงสร้างโครโมโซม
ภาวะ Turner syndrome
ความผิดปกติของตัวอ่อนที่สลายไป (blighted ovum)
จากบิดา
อายุมาก, ความผิดปกติของโครโมโซมอสุจิ
1.การแท้ง (Abortion)
การสิ้นสุดอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ หรือน้ำหนักทารกน้อยกว่า 500 กรัม
การพยาบาล
ประเมิน V/S, สังเกตภาวะ bleeding, ประเมินระดับ HCG หากได้รับผลลบแสดงว่าทารกเสียชีวิตแล้ว
แนะนําให้ดูแลทําความสะอาดอวัยวะเพศหลังขับถ่าย
แนะนําให้สังเกตอาการผิดปกติ ได้แก่ มีไข้สูง ปวดท้อง เลือดดไหลไม่หยุด เลือดมีกลิ่นเหม็น คลําพบก้อนที่หน้าท้อง
งดมีเพศสัมพันธ์หลังแท้งบุตรอย่างน้อย 3-4 สัปดาห์
งดของหมักดอง, งดดื่มชา กาแฟ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์
การรักษา
การใช้ยารักษา จะได้รับยาเพื่อช่วยขับเอาเนื้อเยื่อจากการรตั้งครรภ์และรกออกมา โดยใช้ยาแบบสอดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาและยังเป็นการลดผลข้างเคียง
การใช้สูติหัตถการ เป็นการดูดหรือขูดมดลูก วิธีการโดยเริ่มจากการขยายปากมดลูก ให้กว้างและนําเอาเนื้อเยื่อภายในมดลูกออกมา
ผลกระทบ
ต่อมารดา
Stress
DFIU
Infection
Anemia
Hypovulamic shock
ต่อทารก
Death fetus in utero
การวินิจฉัยการแท้ง
การตรวจภายในเป็นการดูบริเวณช่องคลอดว่าปากมดลูกเริ่มบีบตัวให้ครรภ์ที่แท้งถูกขับออกมาหรือไม่
การตรวจอัลตราซาวด์ วิธีนี้ใช้เพื่อตรวจอัตราการเต้นของหัวใจของทารกเพื่อดูว่าตัวอ่อน มีพัฒนาการเป็นปกติหรือไม่ปกติ
การตรวจเลือด แพทย์อาจตรวจวัดระดับฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ ได้แก่ ฮอร์โมน HCG ในเลือด การตรวจเนื้อเยื่อรก เพื่อตรวจดูว่าเนื้อเยื่อนั้นมาจากการแท้งหรือเป็นความผิดปกติอื่นๆ
การตรวจฮอร์โมนให้มีการส่งตรวจเลือดคู่สามีภรรยาเพื่อดูว่าโครโมโซมของ ทั้งคู่มีความเสี่ยงให้เกิดการแท้งหรือไม่
ชนิดการแท้ง
ทำแท้งผิดกฎหมาย
ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
ทำแท้งเพื่อรักษา
มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
การตั้งครรภ์นอกมดลูก
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องน้อย
ปวดร้านที่หัวไหล่ (shoulder tip pain) เนื่องจากเลือดที่ออกในช่องท้องไประคายเคืองที่กระบังลม
อาการแสดงที่พบบ่อย ได้แก่ กดเจ็บบริเวณปีกมดลูก (adnexal tenderness) กดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือกดเจ็บบริเวณหน้าท้อง
อาการแสดงอื่นที่พบ ได้แก่ อาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก (cervical notion tenderness) อาการปล่อยเจ็บ (rebound tenderness) หน้าท้องโป่งตึง มดลูกโตเล็กน้อยและนุ่ม ก้อนที่ปีกมดลูก (adnexal mass) พบชิ้นส่วน ของเยื่อบุโพรงมดลูกหลุดมาอยู่ในช่องคลอด ไข้ต่ําๆ
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (irregular vaginal bleeding) ลักษณะเลือดที่ออกมักเป็นสีคลํ้าหรือนํ้าตาลเก่า
ขาดประจําเดือน (amenorrhea) ส่วนใหญ่มีประวัติขาดประจําเดือน 1-2 เดือน
วิงเวียนศีรษะ (dizziness) เป็นลมหรือหมดสติ (syncope) เนื่องจากมีเลือดมาก
อาการของการต้ังครรภ์ เช่นคัดตึงเต้านมคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายปัสสาวะบ่อย
การประเมินและวินิจฉัย
1.การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการขาดประจําเดือน การมีเลือดออกทางช่องคลอด อาการปวดท้องน้อยหรืออุ้งเชิงกราน อาการแน่นท้อง หรืออาการปวดร้าวที่หัวไหล่
การตรวจร่างกาย การกดเจ็บบริเวณท้องน้อยโดยเฉพาะในรายที่ตรวจ พบก้อนเจ็บที่ปีกมดลูกร้วมด้วย อาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจ serim beta human chorionic gonodoyropihim (beta-hCG) สูงกว่า 1,500-2,500 mlU/ml และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่พบการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก ให้ สงสัยว่ามีการต้ังครรภ์นอกมดลูก หากได้ค่าน้อยกว่านี้ให้ตรวจซ้้ำในอีก 48 ชั่วโมงต่อมา โดยพิจารณาดังนี้
3.2 ระดับของ beta-hCG เพิ่มน้อย กว่าร้อยละ 66 ให้นึกถึงการตั้งครรภ์ นอกโพรงมดลูกระยะแรก
3.1 ระดับของ beta-hCG ลดลง มากกว่าร้อยละ 50 ให้นึกถึงภาวะแท้ง หลีกเลี่ยงไม่ได้
3.1 ระดับของ beta-hCG เพิ่มขึ้นเกิน ร้อยละ 66 ให้นึกถึงการต้ังครรภ์ใน โพรงมดลูกระยะแรก
การตรวจพิเศษ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดพบตัวอ่อนมีชีวิตอยู่นอกโพรงมดลูก คือ มองเห็นถุงการต้ังครรภ์ (gestational sac) ร่วมกับถุงไข่แดง (york sac) หรือตัวอ่อย (embryo) หรือพบทั้งคู่ที่ปีกมดลูก ซึ่งพบได้น้อย มักพบเป็นก้อนที่ปีกมดลูกแยกจากรังไข่ และนํ้าใน ก้อนมักขุ่นเมื่อกจากมีเลือดออกอยู่ภายใน นอกจากนี้อาจใช้การส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัน (diagnostic laparoscopy)
ปัจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
ความเสี่ยงสูง ได้แก่ มีประวัติเคยผ่าตัดท่อนําไข่หรือผ่าตัดทําหมัน เคยต้ังครรภ์นอก มดลูก เคยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบ ต้ังครรภ์ขณะใส่ห่วงคุม กําเนิด และได้รับ diethylstilbestrol ขณะอยู่ในครรภ์
ความเสี่ยงปานกลาง ได้แก่ ภาวะมีบุตรยากนานเท่ากับหรือมากกว่า 2 ปีมีคู่นอนหลายคน และตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี และมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อต้ังครรภ์อายุมากกว่า 40 ปี
ความเสี่ยงเล็กน้อย ได้แก่ เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน สูบบุหรี่ สวนล้างช่องคลอด และมีเพศสัมพันธ์ก่อนอายุ 18 ปี
แนวทางการรักษา
1.การรักษาแบบประคับประคองและการเฝ้าสังเกตอาการ ในรายการที่การต้ังครรภ์ นอกมดลูกนั้นไม่มีอาการโดยมีค่า Serum beta-hCG น้อยกว่า 1,000 mlU/ml และมี การลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ในเวลา 7 วัน
การรักษาด้วยยา Methotrexate ในรายที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นการต้ังครรภ์นอกมดลูก ที่ยังไม่แตก (rupture ectopic) มีขนาดเล็กกว่า 3.5 เซนติเมตร มีสัญญาณชีพคงที่ และไม่มีข้อบ่งห้าม ในการใช้ยาซึ่งมีโอกาสประสบความสําเร็จประมาณร้อยละ 70-95 โดยไม่ต้องใช้การผ่าตัดร่วมด้วย
การผ่าตัด
3.1 การผ่าตัดแบบ linear salpingostomy เป็นการผ่าตัดมาตรฐานโดยการกรีดท่อน e ไข่ยาวประมาณ 1 เซนติเมตรแล้วคีบ หรือดูดชิ้นเนื้อของการตั้งครรภ์ออก ห้ามเลือดด้วยการจี้ไฟฟ้า เปิดแผลผ่าตัดบริเวณท่อนําไข่ไว้ให้เกิดการหายของแผลแบบ ทุติยภูมิเพื่อลดการเกิดท่อนําไข่อุดตันภายหลังการผ่าตัดได้
3.2 การผ่าตัดแบบ salpingectomy เป็นการตัดท่อน e ไข่ ข้างที่เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกออก โดยอาจจะตัดออกทั้งหมด (total salpingectomy) มักทําในผู้ที่ท่อน e ไข่ มีความผิดปกติรุนแรงถุงการตั้งครรภ์มีขนาดใหญ่มากกว่า 5 เซนติเมตร ผู้ที่มีการกลับเป็น ซํ้าในท่อน e ไข่ข้างเดิม ผู้ที่มีการแตกของถุงการตั้งครรภ์จนเกิดการตกเลือดอย่างรุนแรง และผู้ที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว
ความหมาย
การตั้งครรภ์ที่ไข่ถูกผสมแล้ว (fertilized ovum) หรือตัวอ่อน (blastocyst) ฝังอยู่บริเวณอื่นภายนอกโพรงมดลูก พบได้ ประมาณร้อยละ 1-2 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด ซึ่งเป็นสาเหตุร้อยละ 9-10 ของการเสียชีวิตที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ และเป็นสาเหตุ การเสียชีวิตถึงร้อยละ 75 ของการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก จึงจัดเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการวินิจฉัยและการดูแลรักษาอย่างทัน ท่วงที โดยเกือบร้อยละ 95 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดขึ้นที่บริเวณท่อนําไข่ (fallopian tube) โดยส่วนที่พบได้บ่อยที่สุดคือ ampulla (ร้อยละ 80) รองลงมาคือ isthmic (ร้อยละ 12) fimbrial (ร้อยละ 5) corneal/interstitial ร้อยละ2) ตําแหน่งอื่นๆที่อาจ พบการตั้งครรภ์นอกมดลูก ได้แก่ ในช่องท้อง รังไข่ ปากมดลูก บริเวณแผลผ่าตัดคลอดพบได้น้อยมาก และการต้ังครรภ์ที่มีทั้งการตั้ง ครรภ์นอกมดลูกและการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกพร้อมกันอาจพบได้ถึงร้อยละ 1 ในกรณีตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์
การพยาบาล
อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรภาพของการตั้งครรภ์นอกมดลูก แผนการรักษา และการปฏิบัติตน
ให้การประคับประคองด้านจิตใจ เปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกกลัว วิตกกังวล โดยรับฟัง ด้วยความเข้าใจ พร้อมทั้งให้กําลังใจ และเปิดโอกาสให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแล
สังเกตอาการเจ็บปวดในช่องท้องตําแหน่งและความรุนแรงของความเจ็บปวดลักษณะ และปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดซึ่งมักไม่สัมพันธ์กับอาการแสดงของการเสียเลือด
ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะ เฝ้าระวังอาการแสดง ของภาวะช็อกจากการเสียเลือดมาก
เจาะเลือดตรวจหาค่า hemoglobin, hematocrit และหมู่เลือด จัดเตรียมเลือดไว้ ให้พร้อมและให้สารนําทางหลอดเลือดดํา หรือให้เลือดตามแผนการรักษา
ในรายที่มีอาการแสดงของภาวะช๊อกจัดให้นอนราบไม่หนุนหมอน ห่มผ้าให้อบอุ่นให้สารนําทางหลอดเลือดดําให้ เร็วขึ้น ให้ออกซิเจน 4-5 ลิตรต่อนาที รายงานแพทย์ทันที รวมท้ังเตรียมยาเตรียมอุปกรณ์สําหรับภาวะฉุกเฉิน
ให้คําแนะนําเรื่องการวางแผนครอบครัว
3.การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy หรือ hydatidiform mole)
ชนิดของการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
1.ครรภ์ไข่ปลาอุกเป็นถุงน้ำทั้งหมด (complete nydatidiform mole) มีลักษณะเป็น diploid mole จะมีโครโมโซมเป็น 46,xx เป็นส่วนใหญ่
ครรภ์ไข่ปลาอุกที่เป็นถุงนํ้าบางส่วน (partial หรือ incomplete hydatidiform mole) มีลักษณะเป็น polyploidy mole โดยประมาณร้อยละ 90 เป็น triploid เกิดจาก sperm 2 ตัวผสมกับ ovum และอีกร้อยละ 10 เป็น diploid
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สาเหตุของการเกิดโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าครรภ์ไข่ปลาอุกมีความสัมพันธ์กับเศรษฐานะยากจน ขาดสารอาหาร การตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ปีและมากกว่า 40 ปี ประวัติแท้งเองมากกว่า 2 ครั้ง ภาวะมีบุตรยากซึ่งมักพบร่วมกับการกระตุ้นให้ไข่ตกด้วยยา clomiphene (Clomid) และประวัติเคย ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อนจะมีโอกาสเกิดมากกว่าคนท่ัวไปถึง 16 เท่า
ความหมาย
เป็นโรคของเนื้อรก (gestational trophoblastic diseas [GTXD]) ชนิดหนึ่งท่ีเกิดจากความแปรปรวนทางพันธุกรรมในเน้ือรก ทําให้เนื้อรก (chrionic villi) เสื่อมสภาพกลายเป็นถุงน้ําเล็กๆใสๆ เกาะเป็นกระจุกคล้ายพวงองุ่น ซึ่งเป็นกลุ่มโรคที่เกิดขึ้นสืบเนื่องจากการตั้งครรภ์ที่เกิดจากการแบ่งตัวผิดปกติของ placental trophoblast โดยโรคกลุ่มนี้แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ดังนี้
Begign GTD ได้แก่ ครรภ์ไข่ปลาอุก แบ่งเป็น complete mole และ partial mole
Malignant GTD รวมเรียกเป็นมะเร็งเนื้อรก (gestational trophoblastic tumor/ neoplasia)
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
ถุงนํ้ารังไข่ (theca lutein ovarian cyst) พบในราย complete mole
คอพอกเป็นพิษในรายที่ tachycardia, warm skin, tremor
การตรวจด้วยขึ้นเสียงความถี่สูงจะพบลักษณะเหมือนกลุ่มของหิมะหรือปุยเมฆ (snow stom patter) กระจายอยู่ทั่วไปในโพรงมดลูก
ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
เม็ดโมลหลุดออกมาทางช่องคลอด
อาการแพ้ท้องรุนแรง
คันเป็นพิษพบในราย complete mole
แนวทางการรักษา
1.ทําให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
ติดตามระดับฮอร์โมน hCG เป็นการประเมินการเกิดมะเร็ง เนื้ออรกที่ได้ผลดี พิจารณาติดตามดังนี้
2.1 ประเมินระดับฮอร์โมน serum bete-hCG ทุก 1-2 สัปดาห์จนกระทั่งให้ผลลบ หลังจากน้ันตรวจทุกเดือนเป็นเวลา 6 เดือนเมื่อพบค่าปกติตรวจทุก 2 เดือนจนครบ 6 เดือนหรือ 1 ปีหากพบค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติอาจงดตรวจเมื่อครบ 1 ปี
2.2 ประเมินสภาพร่างกายทั่วไปไว้เป็นเกณฑ์ (baseline physical examination) และนัดตรวจเป็นระยะจนครบ 1 ปี
2.3 ถ่ายภาพรังสีปอดเป็นระยะ ควรนัดตรวจทุกเดือน ถ้ายังตรวจพบฮอร์โมน hCG และตรวจทุก 2 เดือนจนไม่พบ hCG หลังจากน้ันควรตรวจปีละคร้ัง
2.4 ตรวจประเมินอวัยวะสืบพันธ์ุภายนอกและอวัยวะสืบพันธุ์ภายในเป็นระยะเพื่อดูการ แพร่กระจายของมะเร็งเนื้อรก
ให้คุมกําเนิดอย่างเคร่งครัดอย่างน้อยหนึ่งปี
กรณีที่เกิดมะเร็งเนื้อรก (chroriocacinoma) พิจารณาให้การรักษาด้วยยาเคมีบําบัด
การประเมินและวินิจฉัย
ลักษณะของ complete mole ที่พบได้แก่ snow stom pattern ไม่พบถุงการ ต้ังครรภ์หรือทารก ไม่มีน้ำครํ่าและพบถุงน้ำรังไข่ทั้งสองข้าง
ลักษณะเฉพาะของ partial mole ที่พบ ได้แก่ ตรวจพบ cystic space เฉพาะที่ในเนื้อรกพบส่วนของทารก พบนํ้าคร่ําแต่อาจมีปริมาณลดลงและไม่พบถุงนํ้ารังไข่
การพยาบาล
อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพของการต้ังครรภ์ไข่ปลาอุก แผนการรักษา และการปฏิบัติตน
ให้การประคับประคองด้านจิตใจ เปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกกลัววิตกกังวล โดยรับ ฟังด้วยความเข้าใจ พร้อมทั้งให้กําลังใจ และเปิดโอกาสให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแล
เตรียมความพร้อมด้านร่างกายและด้านจิตใจในการขูดมดลูก
ดูแลการให้สารนํ้า เลือด และยา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นยาบรรเทาปวด และยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาทีในช่วงเวลา 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาทีในช่วงเวลา 1 ชั่วโมงต่อมา และทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะคงที่เพื่อเฝ้าระวังการตกเลือด
เก็บเนื้อเยื่อที่ได้จากการขูดมดลูกส่งตรวจและติดตามผล
อธิบายให้เข้าใจการดําเนินของโรค แผนการรักษา ความจําเป็นที่ต้องได้รับการ รักษาอย่างต่อเนื่อง และการมาตรวจตามนัดอย่างเคร่งครัด
อธิบายให้เข้าใจความสําคัญของการคุมกําเนิด
นางสาวธิดารัตน์ ภูพานทอง รหัส 602701034
