Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่8 การพยาบาลมารดา ทารกระยะ2 3 4ของการคลอด, การล้างมือที่ถูกวิธี…
บทที่8 การพยาบาลมารดา ทารกระยะ2 3 4ของการคลอด
8.1การเปลี่ยนแปลงร่างกาย จิตสังคมระยะที่2
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
การหดรัดตัวของมดลูกจะรุนแรงขึ้น หดตัวทุก 1.5-2นาที นาน60-90วินาที ความรุนแรง +++ เกิดจากส่วนนำเคลื่อนต่ำลง Ferguson กระตุ้นให้มดลูกหดตัวดีขึ้น
แรงเบ่ง รู้สึกอยากเบ่งเพราะส่วนนำของทารกเครื่อนต่ำลงมากดกับพื้นเชิงกรานและทวารหนัก
การยืดขยายของพื้นเชิงกราน ส่วนนำของทารกจะทำให้ช่องคลอดเปิดขยายออก
การเปลี่ยนแปลงที่ตัวทารก ในระยะนี้ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก เมื่อแตกผนังมดลูกสัมผัสกับทารกมากขึ้น มดลูกจะถูกกระตุ้นโดยตัวทารก ทำให้ตัวมดลูกมีกำลังมากขึ้น
การเปลี่ยนแปลงทางจิตสังคม
การรับรู้ของผู้คลอด ในระยะนี้ผู้คลอดจะผ่อนคลายเนื่องจากรู้ว่าจะคลอดแล้วในไม่ช้า รู้สึกถึงแรงยืดขยายของบริเวณฝีเย็บมาก ครรภ์แรกอาจรู้สึกเหมือนฝีเย็บจะขาด ทำให้เกิดความกลัว จึงต้องมีเพื่อนคอยให้กำลังใจในระยะนี้
ความเจ็บปวด ผู้ป่วยจะมีความเจ็บปวดและตึงเครียดที่สุด
พฤติกรรมแสดงออก บางรายร้องโวยวาย ท้อแท้หมดหวัง อาจจะแสดงความโกรธ ก้าวร้าว ผู้คลอดส่วนใหญ่มักรู้สึกร้อน และอยากถอดเสื้อผ้าออก ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม ความสนใจเน้นไปที่การเบ่งคลอด
8.2การพยาบาลในระยะที่2
การประเมินสภาวะทั่วไป
สัญญาณชีพ เมื่อเริ่มเข้าสู่ระยะที่2 ถ้าผิดปกติ PRมากกว่า 100ครั้ง/นาที BPสูงกว่า 130/90mmHgหรือต่ำกว่า 90/60mmHg ควรประเมินทุก15นาทีและรายงานแพทย์
สภาพกระเพาะปัสสาวะ ถ้ากระเพาะเต็มให้ถ่ายปัสสาวะ แต่ส่วนใหญ่ต้องสวนปัสสาวะ ถ้ากระเพาะเต็มจะทำให้คลอดช้า ไหล่คลอดยาก
ประเมินความอ่อนเพลีย ถ้าเพลียมากให้รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้สารน้ำ ใช้ผ้าเช็ดตัว หน้า แขนขา เพื่อให้สดชื่น
ประเมินการขาดน้ำ สังเกตจากริมฝีปากที่แห้ง ประเมินความเจ็บป่วย
การประเมินการดำเนินคลอด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ถ้าหดรัดตัวไม่ดีจะทำให้การคลอดล่าช้า ในรายที่ได้รับยากระตุ้น ต้องสังเกตว่ามีการหดตัวตลอดเวลาไม่มีพักและมีBandl's ring หรือไม่
การประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
ประเมินการหมุนภายในของศีรษะทารกจากการตรวจภายใน กรณีส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมาต้องประเมินการหมุนภายใน ถ้าคลอดตามปกติศีรษะทารกจะหมุนเอาท้ายทอยมาอยู่ข้างหน้า ถ้าตรวจพบว่าท้ายทอยอยู่ด้านหลัง จะทำให้คลอดล่าช้า LOP ROP จะคลอดช้ากว่า LOA ROA
ประเมินระยะเวลาในการคลอด
ครรภ์แรกใช้เวลา1-2ชม ครรภ์หลัง30นาที-1ชม ถ้านานถือว่าผิดปกติต้องรายงานแพทย์
descent ระยะที่ทารกเคลื่อนต่ำลงมา นับเวลาตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมด ครรภ์แรกใช้เวลา30นาที ครรภ์หลังไม่เกิน15นาที
perineum ศีรษะปรากฎที่ฝีเย็บจนถึงคลอด ใช้เวลา15นาที ไม่ควรเกิน 45นาที
ประเมินการเบ่งของผู้คลอด
เบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว
หายใจเข้าลึกๆแล้วกลั้นก่อนออกแรงเบ่ง
ขณะเบ่งทวารตุงและถ่างขยาย
มองเห็นส่วนนำปรากฎเรื่อยๆ
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ฟังFHSทุก5นาทีในรายที่มีภาวะอันตราย ควรฟังทุกครั้งเมื่อมดลูกคลายตัว ถ้าทารกขาดออกซิเจนFHSจะช้า ถ้าน้อยกว่า110ครั้ง/นาทีหรือมากกว่า160ครั้ง/นาที ควรรายงานแพทย์ สังเกตขี้เทาที่ปนมากับน้ำคร่ำ ถ้าเหนียวข้นมากแสดงว่าขาดo2มาก
การพยาบาลตามกระบวนการคลอด
วัตถุประสงค์:เพื่อสนับสนุนให้การคลอดดำเนินไปตามปกติ
ควรบันทึกการหดรัดตัวของมดลูกทุก15นาที
สังเกตการเคลื่อนต่ำของทารกลงมาเรื่อยๆจนศีรษะทารกเงยออกมา(Extention) ถ้าคลอดก้าวหน้าดีทารกจะอยู่ในท่า OA position ถ้าช้าทารกอยู่ในท่า OP position
ดูแลผู้คลอดให้เบ่งอย่างมีประสิทธิภาพ ข้อเสียคือทำให้หน้ามืด เป็นลมหลังการกลั้นหายใจ เรียกว่า วัลซัลวา แมนนิวเวอร์ วิธีที่เบ่งเหมาะสมคือ ให้เบ่งสั้นๆ เบ่งแต่ละครั้งนาน 6วินาที ไม่ควรเกิน10วินาที และให้เบ่งสั้นๆแล้วผ่อนลมเบ่งในขณะที่ศีรษะทารกใกล้คลอด เพื่อให้ฝีเย็บค่อยๆขยาย และฝีเย็บไม่ขาดมาก
ให้กำลังใจผู้คลอดและกล่าวชมเชยภายหลังการเบ่งแต่ละครั้ง
ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง สังเกตอาการผิดปกติหลังคลอดและรายงานแพทย์
วัตถุประสงค์:เพื่อให้ทารกในครรภ์ปลอดภัย
ฟังเสียงFSHบ่อยขึ้นทุก5นาทีหลังมดลูกคลายตัว
สังเกตน้ำที่ไหลออกมามีขี้เทาปนหรือไม่ ถ้ามีให้มารดาดมออกซิเจน
การพยาบาลเพื่อสนองความต้องการทั่วไป
วัตถุประสงค์:เพื่อให้ผู้คลอดมีความสุขสบายและบรรเทาอาการเจ็บปวด
ดูแลความสุขสบายทั่วไป
ดูแลให้ผู้คลอดได้รับการพักผ่อนในขณะที่มดลูกคลายตัว
ดูแลไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเต็ม
สังเกตอาการขาดน้ำ ดูแลบรรเทาความเจ็บปวดของผู้คลอด
การพยาบาลเพื่อสนับสนุนในระยะเบ่งคลอด
วัตถุประสงค์:เพื่อคลายวิตกกังวลและผู้คลอดสามารถเผชิญภาวะเครียดได้อย่างเหมาะสม
การช่วยคลอดปกติ
การเตรียมสถานที่และเครื่องมือเครื่องใช้
สถานที่สะอาด
เครื่องมือสะอาดปราศจากเชื้อ
ชุดผ้าในการทำคลอด ผ้าปูรองคลอด ผ้าปูหน้าท้อง ถุงขา ผ้ารับเด็ก ผ้าสำหรับป้องกันการฉีกขาดของฝีเย็บ ผ้าเช็ดมือ เสื้อกาวน์
อ่างหรือชามสำหรับใส่สำลีและน้ำยาฆ่าเชื้อ
ขามกลมเล็กจำนวน3ใบ สำหรับใส่NSSเช็ดตาทารก เช็ดสะดือ 1ใบ เพื่อฟอกทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุผู้คลอด
ชามสำหรับใส่รก
ลูกสูบยางแดง สำหรับดูดมูกในจมูกและปาก
ที่รัดสะดือ2เส้น
sponge holding forceps สำหรับคีบสำลีทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ กรรไกตัดฝีเย็บ กรรไกตัดสายสะดือ คีมหนีบสายสะดือAterial clamp เครืองมือในการเย็บแผล
การเตรียมผู้คลอด
ครรภ์แรกเมื่อหัวทารกโผล่ให้เห็นเท่าไข่ไก่ ครรภ์หลังเห็นหัวทารกที่ปากช่องคลอดซึ่งเป็นเวลาที่พร้อมสำหรับช่วยคลอด
จัดท่าผู้คลอด หงายราบชันเข่า (Dosal position) ท่าเบ่งคลอดที่ดีควรเป็นท่าที่ผู้คลอดออกแรงเบ่งได้ดี ท่ากึ่งนั่ง90องศาช่วยให้คลอดดีขึ้น หายใจสะดวก
ป้องกันการติดเชื้อเข้าสู่ช่องทางคลอด โดยสวมถุงมือปราศจากเชื้อ
การเตรียมผู้ทำคลอด
สวมผ้าปิดปากปิดจมูก ใส่ผ้ายางกันเปื้อน ใส่รองเท้าบูทและใส่แว่นตา
ล้างมือ 7ขั้นตอน ล้างเสร็จยกมือเหนือระดับเอวใช้ศอกปิดน้ำ เดินไปที่ชุดอุปกรณ์เช็ดมือด้วยผ้านึ่งปลอดเชื้อ เริ่มเช็ดจากนิ้วมือถึงศอก
สวมเสื้อกาวน์ สวมถุงมือปราศจากเชื้อ
ทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอก
จัดท่าผู้คลอดท่าหงายชันเข่า
ใช้ sponge holing forcepsคีบสำลีทำความสะอาด บริเวณอวัยสืบพันธุ์ ฝีเย็บ หน้าขาทั้ง2ข้าง หลังทำความสะอาดแล้วใช้ sponge holding forcept หยิบผ้าห่อกะละมังแยกไว้ ไม่ใช้อีก ราดน้ำยาลงบนที่ทำความสะอาด หยิบผ้าผืนบนซับให้แห้งบนล่าง แล้วใส่ไว้ใต้ก้นผู้คลอด
คลุมผ้าสะอาดให้ผู้คลอด
ปูผ้ารองคลอด
สวมถุงขา
คลุมผ้าหน้าท้องจนถึงหัวเหน่า เตรียมผ้า safe peruneum
การช่วยเหลือการคลอด หลังปูผ้าแล้ว
การตัดฝีเย็บ(Episiotomy)เป็นการทำให้บริเวณปากช่องคลอดกว้างขึ้น โดยเฉพาะครรภ์แรกต้องตัดฝีเย็บทุกรายหรือควรทำในรายที่จำเป็นเท่านั้น
วิธีการป้องกันหรือลดการฉีกขาดของฝีเย็บ ใช้นิ้วหัวแม่มือทั้ง2ข้างนวดและยืดขยายฝีเย็บ
ชนิดการตัดฝีเย็บ
medio-lateral ตัดเฉียงเริ่มบริเวณกลาง fourchette เฉียง45องศา
ซ่อมแซมยาก
แผลไม่สวย
เจ็บแผลหลังคลอดและพบdyspareuniarพบได้บ่อย
เสียเลือดมาก ขาดต่อถึง3degreeน้อย
median ตัดไปยาวประมาณ2.5-3cm.
ซ่อมแซมง่าย
แผลสวย ไม่เจ็บแผล
เสียเลือดน้อย ขาดถึง3degreeได้มาก
วิธีการตัดฝีเย็บ เบ่งแล้วมองเห็นศีรษะทารกโผล่ที่ปากช่องคลอดประมาณ4cm. ระยะนี้ฝีเย็บจะตุงบางใส พร้อมที่จะขาด
ควรทำเป็น2ระยะ ระยะแรกตัดผ่านผิวหนัง ระยะ2 ตัดเยื่อบุช่องคลอด การตัดจะต้องตัดพร้อมกับผู้เบ่งคลอด เพื่อให้ฝีเย็บบาง เสียเลือดน้อย ก่อนตัดใช้นิ้วชี้ นิ้วกลางซ้ายสอดเข้าไปในช่องคลอด เพื่อป้องกันไม่ให้ตัดถูกศรีษะทารก มือขวาถือกรรไกร45องศาให้พ้นผิวหนังสีดำรอบทวารหนัก
การทำคลอดศีรษะ โดยผลักศีรษะให้เงยหน้าออกมา นิยมวิธี Modified Ritgen's Maneuver ใช้มือที่ถนัดจับผ้า safe perineumวางทาบบริเวณฝีเย็บที่ตัด กดหัวทารกเบาๆเพื่อไม่ให้หัวทารกเงยเร็ว
เมื่อศีรษะถูกผลักดันออกมาจนกระดูกท้ายทอยโผล่พ้นใต้ขอบล่างของกระดูกหัวเหน่าหรือส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารก ผ่านพ้นปากช่องคลอดมาแล้ว เรียก ศีรษะมี Crowing แล้วบอกให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง
เมื่อหัวออกมาแล้วใช้มือซ้ายค่อยๆผลักหน้าผากศีรษะและโหนกแก้มให้เงยขึ้น เมื่อหน้าผากผ่านฝีเย็บแล้ว มือขวารูดผ้าsafeลงเช็ดรูทวาร แล้วทิ้งไป
หลังศีรษะทารกคลอดแล้ว ใช้สำลีชุบน้ำต้มสุกเช็ดตาทารก จากนั้นช่วยทำRestitution และ External rotation หมุนท่าLOAอีก45องศาเพื่อให้ลูกสูบยาแดงเข้าปากทารกได้สะดวก
