Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยง…

- - - - แนวทางการรักษา :check: การนอนพัก และให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วม
    - - แนวทางการรักษา :check: สามารถรักษาได้ 2 แบบ
        Surgical management ประกอบด้วย
        
        การขยายปากมดลูก กรณีที่ปากมดลูกปิดอยู่ ตามด้วยการขูดมดลูก (sharp curettage) หรือ การดูด (vacuum aspiration) หรือ การใช้เครื่องดูดทารกในครรภ์ออก (Evacuation)
        
        Hysterotomy
        
        การตัดมดลูก (hysterectomy)
        :warning: วิธีที่นิยมในไทยถ้าปากมดลูกปิดคือ การทำ dilatation & curettage
        
        Non-Surgical management ประกอบด้วย
        
        การเฝ้าสังเกต ข้อเสียคือ ผู้ป่วยวิตกกังวลและเกิดเลือดออกมากจนต้องขูดมดลูกฉุกเแินได้บ่อย
        
        การใช้ยา นิยมใช้ prostaglandin E1 หรือ misoprotol ราคาถูก หาง่าย เก็นรักษาง่าย
    - - แนวทางการรักษา :check: U/S confirm อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก/วิตามิน
    - - การตรวจร่างกาย พบเลือด/ชิ้นส่วนรก/รก ทางช่องคลอด มดลูกโตไม่สัมพันธ์กับLMP v/s เปลี่ยนแปลงหากเสียเลือดมากหรือมีไข้จากการติดเชื้อ
      - การซักประวัติ LMP ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอด ปวดหน่วงหรือปวดบีบที่ท้องน้อย การมีชิ้นส่วนของทารกหรือรกหลุดลอกออกทางช่องคลอด
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ beta-hCG
      - การตรวจพิเศษ u/s ดูถุงการตั้งครรภ์เพื่อวินิจฉัยชนิดการแท้ง และแยกภาวะตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกกับตี่งครรภ์นอกมดลูก
  - - - การซักประวัติ : อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน ลักษณะเลือดออทางช่องคลอด (มักเป็นสีคล้ำ/สีน้ำตาลเก่า) ขาดประจำเดือน (มักขาดมา 1-2 เดือน)
      - การตรวจร่างกาย : กดเจ็บบริเวณท้องน้อย เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ beta-hCG
      - การตรวจพิเศษ : u/s ไม่พบถุงการตั้งครรภ์ แต่พบอยู่นอกมดลูกตามบริเวณที่มีการฝังตัวของตัวอ่อน เช่น ท่อนำไข่
    - - หลักการ : วินิจฉัยให้ได้อย่างรวดเร็วและทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง เพื่อป้องกันการแตกของท่อนำไข่ โดย
        
        การเฝ้าสังเกตอาการ ในรายที่ไม่มีอาการเพื่อประเมินอาการ
        
        อาจรักษาโดยยา Methotrexate กรณีถุงตั้งครรภ์ยังไม่แตกและมีขนาดเล็กกว่า 3.5 ซม. ใช้ได้ผลดี
        
        ผ่าตัดแบบ linea salpingostomy โดยกรีดท่อนำไข่ 1 ซม.
        
        ผ่าตัดแบบ salpingectomy เป็นการตัดท่อนำไข่ข้างที่เป็นออก มักทำกรณีถุงตั้งครรภ์ใหญ่กว่า 5 ซม.
    - - อธิบายให้เข้าใจเกี่วกับพยาธิสรีรภาพและแผนการรักษา
        
        ประคับประคองด้านจิตใจ
        
        สังเกตภาวะช็อคจากการเสียเลือด
        
        เจาะเลือดดูภาวะซีด ให้ IV fluid หรือเลือดตามแผนการรักษา
        
        ถ้าช็อคให้นอนราบ ห่มผ้าให้อบอุ่น ให้ IV fluid เร็วขึ้น ให้ออกซิเจน รายงานแพทย์ทันที
        
        ในรายที่ให้ยา methotrexate อธิบายผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้นและให้สังเกตอาการผิดปกติที่ต้องแจ้งแพทย์ ถ้าต้องการตั้งครรภ์ ควรชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย 3 เดือนเพื่อรอให้ยาถูกขับออกจากร่างกายจนหมด
  - - - การซักประวัติ : ประจำเดือนขาด BI/Vg ร่วมกับมีถุงน้ำใสๆเหมือนไข่ปลา
      - ตรวจร่างกาย : ตรวจครรภ์ขนาดมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ คลำไม่พบส่วนของทารก ฟัง FHS ไม่ได้
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ : hCG สูงมากกว่าปกติเมื่ออายุครรภ์ > 14 สัปดาห์
      - ตรวจพิเศษ : U/S จะพบถุงน้ำ ลักษณะ snow strom
    - - 1. สิ้นสุดการตั้งครรภ์
        โดยการขูดมดลูกด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ (suction
        curettage) ร่วมกับการให้ oxytocin เพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี ป้องกันการตกเลือด อาจพิจารณาให้การรักษาโดยการตัดมดลูก (hysterectomy) ซึ่งมักทำในรายที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
      - 2) ติดตามระดับฮอร์โมน hCG ประเมินระดับฮอร์โมน serum bete-hCG ทุก1-2 สัปดาห์ จนกระทั่งให้ผลลบหลังจากนั้นตรวจทุกเดือนเป็นเวลา 6 เดือน เมื่อพบค่าปกติตรวจทุก 2 เดือน จนครบ 6 เดือนหรือ 1 ปี หากพบค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติอาจงดตรวจเมื่อครบ 1 ปี
      - 3) ให้คุมกำเนิด อย่างเคร่งครัดอย่างน้อย 1 ปี เพราะการตั้งครรภ์จะท าให้ระดับฮอร์โมน hCG
        สูงขึ้นซึ่งอาจเกิดความสับสนกับการเกิดมะเร็งของเนื้อรก
      - 4) กรณีที่เกิดมะเร็งเนื้อรก (chroriocacinoma) พิจารณาให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
    - - อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับ พยาธิสภาพของการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก แผนการรักษา และการ
        ปฏิบัติตน
        
        ให้การประคับประคองด้านจิตใจ เปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกกลัว วิตกกังวล โดยรับฟัง
        ด้วยความเข้าใจ
        
        อธิบายวิธีการ และแนะนำวิธีการปฏิบัติตนทั้งก่อนทำ ขณะทำ และหลังทำ ดูแลการงดน้ำและอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนขูดมดลูก ให้ถ่ายปัสสาวะ และทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกก่อนทำ
        
        ดูแลการให้สารน้ำ เลือด และยา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นยาบรรเทาปวด และยากระตุ้นการหดรัดตัว
        ของมดลูกตามแผนการรักษา
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ
        
        เก็บเนื่อเยื่อที่ได้จากการขูดมดลูกส่งตรวจและติดตามผล
        
        อธิบายให้เข้าใจความส าคัญของการคุมกำเนิด
- - - - Revealed หรือ external hemorrhage
        
        Concealed หรือ internal hemorrhage
        
        Mixed หรือ combined hemorrhage
    - - 1. อาการและอาการแสดง : ในรายที่เป็นน้อยและอาการแสดงไม่แน่นอน
      - 2. การตรวจภายใน : คล่ำไม่พบรก ถุงน้ำคร่ำตึง ในบางรายเมื่อเจาะถุงน้ำคร่ำอาจจะพบน้ำคร่ำมีเลือดปน
      - 3. การตรวจรกหลังคลอด : จะพบมีเลือดคั่งอยู่ที่หลังรก (retroplacental blood clot) และรอยถูกกดบริเวณรกด้านแม
      - รายที่มีเลือดคั่งหลังรกมาก ก็จะสามารถวินิจฉัยได เช่น การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงนั้น ในรายที่มีเลือดคั่งหลังรกมาก ก็จะสามารถวินิจฉัยได้