Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4.2 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดในระยะตั้งครรภ์…
บทที่ 4.2 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดในระยะตั้งครรภ์ (Antepartum)
Early Antepartum
Abortion
แท้งคุกคาม (Threatened abortion)
ภาวะใกล้แท้ง โดยที่ทารกยังมีชีวิตอยู่
แต่มีความเสี่ยงที่จะเกิดการสิ้นสุดการตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด โดยที่ปากมดลูกยังปิดอยู่
ปวดท้องน้อย
ขนาดของมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์
ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงยังคงมีการตั้งครรภ์อยู่
และพบ gestational sac
แนวทางการรกัษา
ให้การรักษาเพื่อให้เลือดหยุดไหล การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้
นอนพัก 24-48 ชั่วโมง
งด PV,PR
งดร่วมเพศ
งดทำงานหนัก
เมื่อเลือดหยุดไหลประมาณ 1 wk. ติดตามตรวจ U/S
การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (Inevitable abortion)
การแท้งที่การตั้งครรภ์ต้อง
สิ้นสุดลง โดยไม่สามารถดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปได้
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกจาก
โพลงมดลูก
ปวดท้องน้อยมาก
ปากมดลูกเปิด
แนวทางการรักษา
ให้การรักษาเพื่อให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดโดยเร็ว
บางรายอาจทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยใช้ Misoprostol เหน็บทางช่องคลอด หรือใช้ยา oxytocin
การแท้งไม่ครบหรือการแท้งไม่สมบูรณ์ (Incomplete abortion)
การที่
ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนหลุดออกมา โดยที่ยังมีบางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออก
ทางช่องคลอดมาก
ปวดท้องน้อยมาก
ปากมดลูกมักเปิดอยู่
ขนาดมดลูกเล็กว่าอายุครรภ์
แนวทางการรักษา
ให้การรักษาเพื่อให้เกิดการแท้งครบ โดยเอาชิ้นส่วนที่เหลือออกมาให้หมด
เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การแท้งครบหรือการแท้งสมบูรณ์ (Complete abortion)
การที่ชิ้นส่วนของ
การตั้งครรภ์บางส่วนหลุดออกมาจากมดลูก เป็นการแท้งสิ้นสุดด้วยตัวเอง
อาการและอาการแสดง
ช่วงแรกมีอาการปวดท้องมากและมีเลือดออกมาก
ปากมดลูกปิด
ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์
U/S ไม่พบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์
แนวทางการรักษา
ให้การรักษาโดยตรวจอัลตราซาวด์ยืนยันว่าไม่มีชื้นส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก
และให้การรักษาตามอาการ
การแท้งค้าง (Missed abortion)
การที่ทารกเสียงชีวิตค้างอยู่ในโพรงมดลูกเป็น
เวลาหลายวัน หลายสัปดาห์ หรืออาจจะหลายเดือน
อาการและอาการแสดง
ปากมดลูกยังปิด
มดลูกมีขนาดเล็กลงหรือไม่โตตามอายุครรภ์
U/S พบตัวอ่อนที่ตายค้างอยู่ในโพรงมดลูก
แนวทางการรักษา
ให้การรักษาเพื่อให้การแท้งสิ้นสุดลงโดยเร็ว และป้องกันการเกิด
ภาวะแทรกซ้อน
การแท้งเป็นอาจิณหรือการแท้งซ้ำ (Habitual หรือ recurrent abortion)
การแท้งเองก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
การแท้งติดเชื้อ (Septic abortion)
การติดเชื้อในโพรงมดลูกที่เป็นผลมาจากการ
แท้ง
แนวทางการรักษา
ให้การรักษาเพื่อให้หายจากการติดเชื้อ
NPO
ตรวจสัญญาณชีพ
ตรวจภายใน
Molar pregnancy
อาการและอาการแสดง
เม็ดโมลหลุดออกมาทางช่องคลอด
ขนาดของทดลูดโตกว่าอายุครรภ์
แพ้ท้องรุนแรง จาก HCG สูง
U/S พบ snow stom หรือถุงน้ำรังไข่
การรักษา/การพยาบาล
สิ้นสุดการตั้งครรภ์ทันที
ขูดมดลูก ร่วมกับการให้ Oxcytocin
Bed rest
สังเกตปริมาณเลือดที่ออก
เจาะเลือดส่งตรวจ ติดตามระดับฮอร์โมน hCG
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ดูแลให้เลือดทดแทน
V/S ทุก 15 นาที
การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก เป็นโรคของเนื้อรก ชนิดหนึ่งที่เกิดจากความแปรปรวนทางพันธุกรรมในเนื้อ
รก ทำให้เนื้อรก (chorionic villi) เสื่อมสภาพกลายเป็นถุงน้ำเล็กๆใสๆ เกาะเป็นกระจุก คล้ายพวงองุ่น
Ectopic pregnancy
อาการและอาการแสดง
กดเจ็บบริเวณปีกมดลูก
ลักษณะเลือดที่ออกมักเป็นสี
คล้ำหรือสีน้ำตาลเก่า
กดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือกดเจ็บบริเวณหน้าท้อง
เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก มีอาการปล่อยเจ็บ
มดลูดโตเล็กน้อยและนุ่ม
พบชิ้นส่วนของเยื่อบุโพรงมดลูกหลุดมาในช่องคลอด
การรักษา/การพยาบาล
สิ้นสุดการตั้งครรภ์ทันที
C/S
Bed rest
สังเกตปริมาณเลือดที่ออก
เจาะเลือดส่งตรวจ
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ดูแลให้เลือดทดแทน
V/S ทุก 15 นาที
การตั้งครรภ์ที่ไข่ที่ถูกผสมแล้ว
(fertilized ovum) หรือตัวอ่อน (blastocyst) ฝังตัวอยู่บริเวณอื่นภายนอกโพรงมดลูก
ร้อยละ 95 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดที่บริเวณท่อนำไข่
Late Antepartum
Abrubtio placenta
ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในต่ำแหน่งปกติภายหลัง
อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึงก่อนทารกคลอด
สาเหตุ
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่
แรงกระแทกทางหน้าท้อง
ผลจากหัตถการของแพทย์
สายสะดือสั้น
การออกแรงกดต่อ inferior vena cava
ความผิดปกติหรือเนื้องอกของมดลูก
จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์
มีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์
ความผิดปกติที่รกเอง
ประเภท
1. Revealed หรือ external hemorrhage
คือ รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปาก
มดลูกและช่องคลอด
2. Concealed หรือ internal hemorrhage
คือ รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน
3. Mixed หรือ combined hemorrhage
ชนิดนี้พบได้มากที่สุด เชื่อว่าเริ่มแรกเป็นชนิดconcealed เลือดที่ออกจะแทรกอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูก
การรักษา
เจาะเลือดหา CBC, BUN Electrolyte
ให้ IV
ตรวจดูการแข็งตัวของเลือดทุก 2 ชั่วโมง
ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัย
ใส่สายสวนปัสสาวะ
ถ้า fibrinogen < 100 ให้ fibrinogen ทดแทน
ในรายที่อายุครรภ์น้อย รกมีการลอกตัวเพียงเล็กน้อยและอยู่ในภาวะสงบแล้วตรวจพบ
ทารกปกติ ไม่มี fetal distress อาจให้การรักษาแบบประคับประคองหรือเฝ้ารอต่อไปเพื่อยืดอายุครรภ์
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง
การตรวจภายใน
การตรวจรกหลังคลอด
การตรวจพิเศษอื่น ๆ เช่น U/S
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดจากมีการฉีกขาด
ของเส้นเลือดของรกทำให้เกิดเลือดออกในชั้น deciduas basalis ทำให้มีการฉีกขาดของเส้นเลือดเพิ่มมากขึ้น มีเลือดออกมากขึ้นและพื้นที่ที่รกลอกตัวก็เพิ่มมากขึ้น
อาการและอาการแสดง
มดลูกหดรัดตัวมาก หรือแข็งเกร็ง มีอาการเจ็บครรภ์
กดเจ็บที่มดลูก
คลำส่วนของทารกไม่ชัดเจน
อาการแสดงของการเสียเลือดอาจไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดออก
ระดับยอดมดลูกสูงขึ้น
ภาวะแทรกซ้อน
ในมารดา
Consumptive coagulopathy
ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
Uteroplacental apoplexy
การตกเลือดตั้งแต่ระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอด
Acute pituitary necrosis พบในรายที่รุนแรง
เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระยะหลังคลอด
ในทารก
การคลอดก่อนกำหนด
ภาวะ Asphyxia
ทารกตายในครรภ์
Placenta previa
ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติโดยเกาะลงมาถึงบริเวณส่วนล่างของผนัง
มดลูก
แบ่งออกเป็น 4 ชนิด
1. Low – lying placenta
รกที่ฝังตัวบริเวณ lower
uterine segment ซึ่งขอบรกยังไม่ถึง internal os
2. Marginal placenta previa
ขอบรกเกาะที่ขอบขอบ internal os พอดี
3. Partial placenta previa
ขอบรกเกาะที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
4. Total placenta previa
ขอบรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
สาเหตุ
กลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุเกิน 35 ปี
จำนวนครั้งของการคลอด
การผ่าท้องทำคลอดในครรภ์ก่อน
รกขนาดใหญ่
มีแผลบาดเจ็บหรือเป็นแผลจากการขูดมดลูก
การสูบบุหรี่มาก ๆ (มากกว่า 20 มวนต่อวัน)
ปัจจัยที่ทำให้หล่อเลี้ยง decidua เสียไป
อาการและอาการแสดง
เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ
อาการซีดจะสัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง
คลำทารกได้ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
ฟังเสียงหัวใจทารกได้
ภาวะแทรกซ้อน
ด้านมารดา
เลือดออกมาก
บาดเจ็บจากการผ่าตัด
ติดเชื้อ
ลิ่มเลือดอุดตัน
ด้านทารก
คลอดก่อนกำหนด
การตายปริกำเนิด
การบาดเจ็บขณะคลอด
IUGR, พิการแต่กำเนิด
การวินิจฉัย
จากประวัติอาการและอาการแสดง
U/S
การตรวจภายใน
การรักษา
การรักษาเบื้องต้น
ให้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล
การสังเกตอาการตกเลือด
ห้ามตรวจทางช่องคลอดหรือทาง
ทวารหนักและห้ามสวนอุจจาระ
NPO
ตรวจความเข้มข้นของเลือด เตรียมเลือดและให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้
การรักษาขั้นต่อไป
พักผ่อนอยู่กับเตียงอย่างเต็มที
บันทึกสัญญาณชีพ อัตราการเต้นของหัวใจทารก
หลังเฝ้าดูแลอย่างน้อย 12 – 24 ชั่วโมง แล้วไม่พบเลือดออกอีก ให้เริ่มรับประทานอาหารอ่อนได้
กรณีกลับบ้านให้แนะนำ งดร่วมเพศ งดทำงานหนัก ห้ามสวนล้างช่องคลอด
มาตรวจตามนัด
Uterine Rupture
มีการฉีกขาดของผนังตัวมดลูกที่ตั้งครรภ์ หลังจากทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้
(Viability) หรือหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และเกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งครรภ์หรือระหว่างเจ็บครรภ์หรือระหว่างคลอดโดยไม่รวมการแตก
พยาธิสภาพ
1. Complete rupture
รอยแตกทะลุชั้น peritoneum
เด็กมักจะหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
2. Incomplete rupture
รอยแตกไม่ทะลุชั้น peritoneum
ส่วนมากแล้วเด็กมักหลุดเข้าไปใน Broad ligaments
ปัจจยัส่งเสริม
รอยแผลผ่าตัดจากเดิมแผลในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรง
การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
รกเกาะฝั่งลึกชนิด
อาการและอาการแสดง
เตือนว่ามดลูกจะแตก
มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา (tetanic contraction)
ปวดท้องน้อยบริเวณเหนือหัวหน่าวอย่างรุนแรง
กดเจ็บบริเวณเหนือหัวหน่าว
พบ Bandl’s ring
มดลูกที่แตกแล้ว
อาการปวดท้องน้อย จะทุเลาลง
บางรายพบมีเลือดออกทางช่องคลอด
คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมากขึ้น และอาจคลำได้มดลูกอยู่ข้าง ๆ ทารก
การตรวจภายในพบว่าส่วนนำถอยกลับหรือสูงขึ้น
การดูแลรักษา
แก้ไขภาวะช็อค
Exploratory laparotomy ทุกรายทันที ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตอยู่หรือไม่
เย็บซ่อมแซมหรือตัดมลูกขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตก
ให้เลือดทดแทน และในยาปฏิชีวนะเต็มที่
ภาวะการแตกของ Vasa Previa
ภาวะที่เส้นเลือดของสายสะดือ หรือของรกซึ่งทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารกนั้นได้ทอดผ่าน Internal os
ปัจจยัส่งเสริม
ภาวะสายสะดือเกาะบนเยื่อหุ้มทารก
ภาวะที่มีทารกน้อยร่วมด้วยชนิด Placenta succenturiata ร่วมกับมีภาวะรกต่ำด้วย
ครรภ์แฝด
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง
การตรวจเลือดที่ออกทางช่องคลอดว่าเป็นเลือดของทารก
การตรวจรกและถุงน้ำคร่ำ
U/S
การรักษา
ต้องนึกถึงภาวะนี้ไว้เสมอในรายรกเกาะต่ำ ครรภ์แฝดและทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ
. ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตกให้C/S
ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้วต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงทันที