Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ความผิดปกติที่ไม่ได้
เกิดจากการบาดเจ็บ
การเสื่อมของกระดูกสันหลัง
การอับเสบของเยื้อหุ้มไขสันหลัง
โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)
เนื้องอก
โรคของหลอดเลือด เช่น ขาดเลือดหรือเลือดออก
การบาดเจ็บ
อุบัติเหตุรถยนต์ จักรยานยนต์
โดนยิง หรือถูกแทง
จากที่สูง
การเล่นกีฬา
กลไกการบาดเจ็บไขสันหลัง
การบาดเจ็บแบบงอ
พบได้บ่อยที่สุด
ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติรถยนต์
ตำแหน่งของกระดูกสันหลังที่มีผลกระทบ คือ C5 – C6และ T12 – L1
มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหลัง
ส่งผลให้ไขสันหลังขาดเลือดไปเลี้ยง
การบาดเจ็บท่าแหงนคอมากกว่าปกติ
การบาดเจ็บท่าแหงนคอมากกว่าปกติ
เกิดจากการหกล้มคางกระแทกวัตถุ
มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหน้า
อาจเกิดของไขสันหลังแบบตัดขวางอย่างสมบูรณ์
ส่งผลให้สูญเสียการเคลื่อนไหวในตำแหน่งที่ต่ำกว่าบริเวณที่มีพยาธิสภาพ
การบาดเจ็บท่างอและหมุน
เกิดจากการหมุนหรือบิดของศีรษะและคออย่างรุนแรง
มีการฉีกขาด posterior longitudinal ligament
การบาดเจ็บแบบยุบจากแรงอัด
เกิดจาการการหกล้มหรือกระโดด โดยใช้ส่วนนำ
คือ ศีรษะ ก้น หรือเท้า กระแทกกับวัตถุ
มีกระดูกสันหลังยุบตัวซ้นเข้าหากัน ทำให้ไขสันหลังบาดเจ็บ
ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้เท้านำ จะเกิดการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนเอว(L) และส่วนอกท่อนล่าง (T)
ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้ศีรษะนำจะเกิดการบาดเจ็บที่ กระดูกสันหลังส่วนคอ(C)
50 % ของการบาดเจ็บเป็นแบบ Incomplete lesion
การบาดเจ็บแบบ Penetrating injury
เกิดจากถูกแทง ถูกยิง
ทำให้เกิดการบาดเจ็บทั้งทางตรงและทางอ้อม
ไขสันหลังบวมและขาดเลือดและเนื้อเยื่อไขสันหลังตายจากการขาดเลือด
การบาดเจ็บที่มี ลักษณะเฉพาะที่
Fractures of the odontoid process
Hangman's Fracture
Jefferson fracture
ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์
เป็นการบาดเจ็บที่ทำให้ไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ทั้งหมด
สูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อและความรู้สึกในส่วนที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพ
ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูดรอบทวารหนักไม่ได้
เกิดอัมพาตอย่างถาวร ซึ่งมี 2 ลักษณะ คือ tetraplegia และ paraplegia
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์
ร่างกายส่วนที่อยู่ต่ำกว่าระดับพยาธิสภาพ
มีบางส่วนของระบบประสาทที่ยังทำหน้าที่อยู่ เช่น ผู้ป่วยมีกำลังกล้ามเนื้อหรือมีการรับรู้ที่ผิวหนังในส่วนที่ถูกควบคุมด้วยไขสันหลังที่อยู่ต่ำกว่าระดับที่ได้รับบาดเจ็บสามารถขมิบรอบๆ ทวารหนักได้
ระดับความรุนแรง
ระดับ A (complete) หมายถึง อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหวและไม่มีความรู้สึก
ระดับ B (incomplete) หมายถึง มีความรู้สึกในระดับ S4-5 แต่เคลื่อนไหวไม่ได้เลย
ระดับ C (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ต่ำกว่าระดับ 3
ระดับ D (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป
ระดับ E (normal) หมายถึง การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและ การรับความรู้สึกปกติ
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
ก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การดูแลระบบทางเดินหายใจให้โล่งขณะเดียวกันต้องระวังไม่ให้กระดูกคอเคลื่อนโดยการใส่ Philadelphia collar
การดูแลห้ามเลือดในที่เกิดเหตุ
จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบายและเจ็บปวดน้อยที่สุด
การเคลื่อนย้าย (transportation) ต้องใช้คนช่วยอย่างน้อย 3คน log roll โดยการใช้ Spinal boardเป็นวิธีการที่ดีที่สุด
ระยะเฉียบพลัน
Circulation (keep MAP ≥ 85 mmHg)
ให้สารน้ำเริ่มต้นเป็น 0.9% NSS
ให้ยา Vasopressin
Breathing
การให้ยา
High-dose Methyprednisolone
ช่วยป้องกันไม่ให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น
เพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไขสันหลัง
ลดการอักเสบและยับยั้งอนุมูลอิสระ
เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น UTI, pneumonia,GI hemorrhage, hyperglycemia
การให้ยาในกลุ่ม H2 antagonist และ Proton PumpInhibitor (PPI)
ยาบรรเทาอาการปวด
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
ดูแลการได้รับออกซิเจนในช่วง 72 ชั่วโมงแรก
ประเมิน Force Vital Capacity ผู้ป่วยทุกราย
การดูแลระบบทางเดินอาหาร และการขับถ่ายอุจาระ
การดูแลระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังจะเกิดภาวะ neurogenic bladder
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นเพียงพอ
จัดหาเตียงที่เหมาะสม
การพยายาล
ระบบทางเดินหายใจ
การให้ออกซิเจนจะช่วยบรรเทาการได้รับบาดเจ็บของไขสันหลังได้สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บในระดับ C4 ขึ้นไป อาจได้รับการพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจตามลำได้
ในรายที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ควรเตรียมความพร้อมเพื่อหย่าเครื่องช่วย
หายใจ ตามเกณฑ์การหย่าเครื่องช่วยหายใจ เนื่องจากถ้าผู้ป่วยใช้เครื่องช่วย
Breathing exercise
ระบบไหลเวียน
ประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
ดูแลภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ โดยหลีกเลี่ยง การพลิกตัวอย่างรวดเร็ว หรือการดูดเสมหะออกจากหลอดคอโดยใช้ระยะเวลาที่นานเกินไป
Orthostatic hypotension
ปรับองศาของเตียงเพิ่มขึ้นทีละน้อย
การใช้ผ้ายืดพันรอบท้องและขาเพื่อป้องกันไม่ให้เลือดมาคั่งที่ท้องและขา
กระตุ้นให้ลุกนั่งบนเตียง โดยเริ่มที่ลุกนั่งรับประทานอาหารทุกมื้อ
ป้องกันแขนขาหรืออวัยวะส่วนปลายบวมโดยการยกส่วนนั้นให้สูง
Deep vein thrombosis
ตรวจวัดสัญญาณชีพ
ใช้ผ้ายืดพันรอบขา
ให้ดื่มน้ำให้เพียงพอประมาณ 3, 000 ซีซี/วัน
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ในรายที่มีความเสี่ยงสูงอาจให้ยาต้านการแข็งตัวของเกร็ดเลือดตามแผนการรักษา
Autonomic dysreflexia/hyperrelfexia
จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่ายกศีรษะสูงเพื่อลดความดันโลหิต ในรายที่ไม่มีข้อห้าม
แก้ไขสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้น เช่น ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ปวด เล็บขบ เสื้อผ้าคับ
ให้ยาลดความดันโลหิต
ถอดเข็มขัดหรือคลายเสื้อผ้า ให้หลวม
สอนผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีการดูแลตนเองทั้งการสังเกตอาการและจัดการกับภาวะ AD
รักษาอุณหภูมิร่างกายอย่างเหมาะสม
ระบบทางเดินอุจจาระและลำไส้ใหญ่พิการระบบทาง
ล้วงเอาอุจจาระออกจากลำไส้ใหญ่ ภายใน 2 – 3 วัน
ให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
วันละ 2000 ถึง3000 มิลลิลิตร
กระตุ้นผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกากใย
กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวเท่าที่เป็นไปได้
เลือกเวลาที่เหมาะสมในการขับถ่ายอุจจาระ
จัดให้ผู้ป่วยมีความเป็นส่วนตัวขณะขับถ่ายอุจจาระ
ให้ยาระบายเพื่อแก้ไขอาการท้องผูก/สวนอุจจาระ
ระบบทางเดินอาหาร
ภาวะท้องอืด
ประเมินเสียง bowel sound
เมื่อผู้ป่วยมีภาวะท้องตึงแน่น ควรวัดรอบสะดือทุก 8 ชั่วโมง ใส่ NG tube ต่อลงถุงหรือต่อเครื่อง low intermittent suction พร้อมทั้งบันทึกจำนวนและลักษณะของ content
ล้วงอุจจาระออกทุกวันเป็นเวลา 3 วันเพื่อลดแรงดันภายในลำไส้
งดน้ำและอาหารทางปากทุกชนิด ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเกลือ
gastric ulceration
ลดภาวะเสี่ยงต่อการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร
สังเกตอาการแสดงของภาวะเลือดออกในกระเพาะ
เตรียมตรวจพิเศษ เช่น gastroscopy หรือ gastric larvage
ภาวะทุพโภชนาการ
ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุโภชนาการ
ดูแลให้ได้รับสารอาหารตามแผนการรักษา
กระตุ้นให้ได้รับอาหารในรายที่ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
จัดท่าในการรับประทานอาหารที่เหมาะสม
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารทางสายยางอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและอาหารทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ
ประเมินภาวะโภชนาการเป็นระยะ
ระบบทางเดินปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะพิการ
การคาสายสวนเป็นสิ่งจำเป็นในระยะช็อคจากการบาดเจ็บไขสันหลัง
การพยาบาลเพื่อการฝึกหัดขับปัสสาวะในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
การควบคุมจำนวนน้ำดื่ม
การสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว (intermittent catheterizations)
ระบบผิวหนัง
ประเมินผิวหนังและแผลกดทับโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง braden
ให้ความรู้กับผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล และบุคลากรพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย
เปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอทุกๆ 2 ชั่วโมง
ใช้ผ้าขวางเตียงช่วยยกตัวผู้ป่วยขึ้น
การเลือกที่นอนหรืออุปกรณ์รองรับผู้ป่วยสำคัญมากที่สุด
ดูแลผิวหนังที่มีโอกาสเสี่ยงต่อเกิดแผลกดทับให้สะอาดแห้ง ไม่เปียกชื้น
ส่งเสริมให้มีการไหลเวียนโลหิตโดยการทำROM
ดูแลให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่เพียงพอ
ในผู้ป่วยที่ใส่เฝือกหรือ slab เพื่อImmobilization ต้องมีการประเมิน 7 Ps
ลด ขจัด แรงกดทับบริเวณผิวที่เกิดรอยแดงโดยใช้อุปกรณ์
SPINAL SHOCK
ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทำงานชั่วคราวภายหลังได้รับบาดเจ็บ
เนื่องจากไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บใหม่ๆจะบวมมาก
ใยประสาทจึงหยุดทำงานชั่วคราว
เมื่อยุบบวมใยประสาทจึงกลับมาทำงานได้ปกติ
อาการสำคัญ
อวัยวะที่อยู่ต่ำกว่าระดับไขสันหลังได้รับบาดเจ็บจะเป็นอัมพาต
ปัสสาวะคั่งจาก atonic bladder
ท้องอืดจาก bowel ileus
ความดันโลหิตต่ำ
ไม่มีรีเฟล็กซ์ (areflexia) โดยเฉพาะรีbulbocarvernous reflex
ผิวหนังเย็นและแห้ง
อวัยวะเพศชายขยายตัว (priaprism)
คัดจมูกเนื่องจากหลอดเลือดในโพรงจมูกขยายตัว (Guttmann’ssign)
NEUROGENIC SHOCK
ภาวะช็อคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท
อาการสำคัญ
hypotensionเนื่องจากสูญเสียการทำงานของsympathetic outflow
bradycardia
hypothermia
การพยาบาล
ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อให้ systolic blood pressureมากกว่า 90 mmHg ปกติให้ในอัตราไหลของสารน้ าประมาณ 50-100 ซีซี/ชั่วโมง
ระวังอย่าให้สารน้ำมากเพราะจะท าให้ไขสันหลังบวม (cordedema) และปอดบวมน้ำจากภาวะน้ำเกิน (pulmonary edema)
ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit
บันทึกจำนวนปัสสาวะ
บันทึกสัญญาณชีพ monitor EKG ในรายที่ค่าความดันโลหิตต่ำอาจให้ยาช่วยเพิ่มความดันโลหิต เช่น Dopamine, Dobutamine