Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4.2 การพยาบาลมารดา ที่มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์ :pregnant_woman:…

- - - - แท้งที่เกิดขึ้นเอง
        
        การแท้งไม่ครบหรือการแท้งไม่สมบูรณ์ (incomplete abortion)
        
        การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion)
        
        การแท้งครบหรือการแท้งสมบูรณ์ (complete abortion)
        
        การแท้งคุกคาม (threatened abortion)
        
        การแท้งค้าง (missed abortion)
        
        การแท้งเป็นอาจิณ หรือ การแท้งซ้ำ (habitual หรือ recurrent abortion)
        
        การแท้งติดเชื้อ (septic abortion)
      - การทำแท้ง (induced abortion)
        
        การทำแท้งเพื่อการรักษา (therapeutic abortion)
        
        การเลือกยุติการตั้งครรภ์ (elective abortion)
    - - จากสตรีตั้งครรภ์
        
        ติดเชื้อ
        
        ขูดมดลูก
        
        เคยแท้ง
        
        อายุมากกว่า 35 ปี
        
        สูบบุหรี่ ดื่มสุรา
      - จากทารก
        
        แท้งจากโครโมโซมผดิปกติ
        
        แท้งที่ในโพรงมดลูกไม่มีตัวอ่อน
        
        การติอดเชื้อที่รกหรือทารก
    - - การแท้งที่เกิดขึ้นเอง
        
        ฮอร์โมน betahCG ฮอรโ์มนโปรเจสเตอโรน ฮอรโ์มนเอสโตรเจนลดลง
        -->เกิดการหลุดลอกของ decidua -->รกลอกตัวและมีเลือดออกก
      - ภาวะแทรกซ้อนหลังการทำแท้ง
        
        การใช้เครื่องมือในการทำแท้ง ทำให้เเกิดการบาดเจ็บของทางช่องทางคลอด
        
        (incomplete evacuation) ทำให้เกิดการติดเชื้อ
        
        (uterine atony) ทำให้เกิดการตกเลือด
      - พยาธิสภาพของการแท้งติดเชื้้อ
        
        มี endometritis คือจะลามไปเรื่อยๆจน (sepsis) โดยทั่วไปการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (pelvic inflammatory disease) พบบ่อยสุด
    - - การตรวจร่างกาย
      - การตรวจทางห้องปฏิบัตติการ
      - การตรวจพิเศษ
      - การซักประวัติ
    - - ไตรมาสที่ 2
        
        การรักษาดว้ยยาจะมีความปลอดภัยมากกว่า การตั้งครรภ์นอกมดลูก
      - ไตรมาสแรก
        
        เฝ้าสังเกตอาการ การใช้ยาหรอืการขดูมดลูก
    - - การพยาบาลขณะอยู่ในโรงพยาบาล
        
        ในรายแท้งคุกคาม งดการตรวจทางช่องคลอดและงดสวนอุจจาระ
        
        ในรายแท้งที่แท้งหลีกเลี่ยงไม่ได ้แท้งไม่ครบ แท้งครบ และแท้งค้าง ให้เตรียมร่างกาย และจิตใจให้พร้อ้มทั้งการรักษาด้วยยา หรือด้วยหัตถการ
        
        bed rest
      - คำแนะนำการปฏิบัติตัว
        เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        สังเกตปริมาณเลือดทที่ออกทางช่องคลอด
        
        สังเกตอาการที่ผิดปกติ
        
        พักผ่อนงดใช้แรง
        
        รับประทานอาหารที่มีประโยชน์
      - การพยาบาลด้านจิตใจ
  - - - การตั้งครรภ์ที่ไ่ข่ถูกผสมแล้ว (fertilized ovum) หรอืตัวอ่อน (blastocyst) ฝั่งตัวอยู่ภายนอกมดลูก
    - - สันนิฐานว่าเป็นผลมาจากการอักเสบของท่อนำไข่ ส่งผลให้เกิดผังผืดขึ้นจนท่อนำไข่ตีบแคบและผิดรูป ตัวอ่อนจึงไม่สามารถ เคลืื่อนผ่านไปได้ในเวลาที่เหมาะสม ซึ่งบริเวณที่ตัวอ่อนฝังตัวมากที่สุดคือ ส่วน ampulla ของท่อนำไข่
    - - ความเสี่ยงปานกลาง ได้แก่ มีบุตรยาก มากกว่าหรือเท่่ากับ 2 ปี มีคู่นอนหลายคน อายุมากกว่า 35 ปี
      - ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ไดแ้ก่ เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน สูบยา สวนล้างช่องคลอด มีเพศสัมพันธ์ก่อนอายุ 18 ปี
      - ความเสี่ยงสูง ได้แก่ เคยตัดท่อนำไข่ ทำหมัน อุ้งเชิงกรานอักเสบ
    - - กดเจ็บบรเิวณปีกมดลูก (adnexal tenderness)
        อุ้งเชิงกราน หรือบริเวณหน้าท้อง
      - ปวดราวที่หัวไหล่
      - ขาดประจำเดือน
      - เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
      - ปวดท้องน้อย ปวดตื้อๆ บิดๆ
    - - การตรวจร่างกาย
      - การตรวจทาง
        ห้องปฏิบัติการ
        
        beta-hCG สงูกว่า 1,500-2,500 mlU/ml
      - การซักประวิติ
      - การตรวจพิเศษ
        
        U/S เห็น gestational sac ร่วมกับ york sacหรือembryo
    - - การรักษาด้วยยา Methotrexate
      - การผ่าตัด
      - รักษาแบบประคับประคองและการเฝ้าสังเกตอาการ
    - - ประคับประคองด้านจิตใจ
      - สังเกตอาการปวดท้อง
      - V/S
      - เจาะเลือด
      - อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพ ของการตั้งครรภ์นอกมดลูก แผนการรักษา และการปฏิบัติตน
  - - - complete hydatidiform mole
      - partial หรือ incomplete hydatidiform mole
    - - เป็นการแบ่งตัวที่ผิดปกติของเซลล์ trophoblasts เฉพาะที่โพรงมดลูกและไม่มีการลามไปที่อื่น โดยชนิด complete mole จะไม่พบตัวอ่อนหรือถุงน้ำคร่ำ แต่ยังมีการไหลเวียนเลือดทางด้านมารดา ส่วนชนิดชนิด partial mole จะพบส่วนของตัวอ่อนและถุงน้ำคร่ำ และพบหลอดเลือดทารกใน villi ด้าน ทารก ลักษณะของเนื้อจะมีทั้งปกติและเสือมสลายบวมน้ำเป็นหย่อมๆ
    - - เกิดจากความแปรปรวนทางพันธุกรรมในเนื้อรกทำให้เนื้อรก (chorionic villi) เสื่อมสภาพกลายเป็นถุงน้ำ เล็กๆใสๆ เกาะเป็นกระจุก แบ่งออกเป็น 2 ประเภท
        
        Benign GTD
        
        Malignant GTD รวมเรียกเป็นมะเร็งเนื้อรก
    - - เคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อน
      - ขาดสารอาหาร
      - ยากจน
      - อายุน้อยกว่า 16 หรือมากกว่่า 40
      - มีประวัติแท้งเองมากกว่า 2 ครั้ง
    - - เม็ดโมลหลุดออกมาทางช่องคลอด
      - ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
      - เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
      - อาการแพ้ท้องรุนแรง
      - U/S พบ snow stom pattern
    - - ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง โดยการขูดมดลูกด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ ร่วมกับการให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ติดตามดูระดับ serum bête-hCG เพื่อประเมินการเกิดมะเร็งเนื้อรก ตรวจตามนัดนาน 1 ปี และคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี
    - - อธิบายให้เข้าใจความสำคัญของการคุมกำเนิด เรื่องยาเม็ดคุมกำเนิด
      - แนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
      - มาตรวจตามนัด
      - อธิบายความจำเป็นที่ต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง
      - ขูดมดลูก
      - เตรียมพร้อมด้านร่างกาย จิตใจ
- - - - Revealed
      - Concealed
      - Mixed
    - - มีการฉีกขาดของเส้นเลือดของรก ทำให้เกิดเลือดออกในชั้น deciduas basalisเลือดที่ออกตอนแรกจะเป็น decidual hematoma ก้อนเลือดเหล่านี้จะแทรกแซงเข้าไประหว่างรกและผนังมดลูก ผลที่ตามมาคือ เส้นเลือดฉีกขาดเพิ่มมากขึ้น เลือดออกมากขึ้น พื้นที่รกลอกตัวเพิ่มมากขึ้น
    - - ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
      - (trauma
      - การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่
      - iatrogenic trauma
      - สายสะดือสั้น
      - การออกแรงกดต่อ inferior vena cava
    - - ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติภายหลัง อายุครรภ์ 20 wks. จนถึงก่อนทารกคลอด หากมีการลอกตัวของรกเกิดก่อนอายุครรภ์ 20 wks. ถือว่าเป็นการแท้ง
    - - ปวดท้อง
      - หน้าท้องแข็งตึง
      - เลือดออกทางช่องคลอด
    - - ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและปลอดภัย
      - ป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อน
      - แก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกซิเจน
        และความไม่สมดุลยข์องอิเลคโตรไลท์
  - - - Marginal placenta previa
        
        ขอบรกเกาะที่ขอบ internal os พอดี
      - Partial placenta previa
        
        ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
      - Total placenta previa
        
        ขอบรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
      - Low – lying placenta
        
        ขอบรกยังไม่ถึง internal os ของปากมดลูกแต่อยู่ใกล้ชิดมาก
    - - จำนวนการตั้งครรภ์
      - การติดเชื้อ
      - อายุมากกว่า 35
      - เคยผ่าคลอด
    - - ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ โดยเกาะลงมาถึงส่วนล่างของผนังมดลูก
    - - เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ
      - หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง
      - U/S, MRI
      - PV
    - - ไม่ Pv ,PR
      - NPO ให้สารน้ำ
      - สังเกตอาการตกเลือด
      - complete beb rest
      - V/S
  - - - Complete rupture รอยแตกทะลุชั้น peritoneum (Serosa)
      - Incomplete rupture รอยแตกไม่ทะลุชั้น peritoneum
    - - รอยแผลผ่าตัดเดิม
      - บาดเจ็บช่องท้อง
      - เคยคลอดบุตรมามาก
    - - ภาวะที่มีการฉีกขาดของผนังมดลูกที่ตั้งครรภ์หลังจากทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ หรือหลัง 28 wks. และเกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งหรือระหว่างเจ็บครรภ์ หรือระหว่างคลอด
    - - มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
      - ปวดท้องน้อย กดเจ็บ
      - พบ Bandl’s ring
    - - แก้ไขสาเหตุของภาวะมดลูกแตก
      - แก้ไขภาวะช็อค
      - Exploratory laparotomy
  - - - ภาวะที่เส้นเลือดของสายสะดือหรือของรก ซึ่งทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก นั้นได้ทอดผ่าน Internal os ซึ่งเกิดขึ้นได้ในรายที่สายสะดือของทารกเกาะที่เยื่อหุ้มทารก หรือเรียกว่า Velamentous insertion
    - - มีรกน้อยร่วมด้วย
      - สายสะดือเกาะบนเยื่อหุ้มทารก
      - ครรภ์แฝด
    - - อาการและอาการแสดง
        
        ก่อนน้ำคร่ำแตก
        
        PV พบSynchronousกับเสียงหัวใจทารก
        
        Amnioscopy เห็นเส้นเลือดทอดบนเยื่อถุงน้ำคร่ำชัดเจน
        
        U/S อาจเห็นเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ
        
        หลังน้ำคร่ำแตก
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        fetal distress
      - การตรวจเลือดที่ออกทางช่องคลอดว่าเป็นเลือดของทารก
        หรือการตรวจหา Fetal hemoglobin
      - การตรวจรกและถุงน้ำคร่ำ
    - - ต้องนึกถึงภาวะนี้ไว้เสมอในรายรกเกาะต่ำ ครรภ์แฝดและทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ
      - ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้ C/S
      - ถ้าแตกแล้วให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์
    - - มารดา
        
        ด้านร่างกาย จิตใจ สังคม
        
        ซีด พร่องออกซิเจน เหนื่อยอ่อนเพลีย
      - ทารก
        
        Fetal distress
        
        RDS
        
        ตายในครรภ์