Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาส…

- - - - ชนิดของการแท้งที่เกิดขึ้นเอง(spontaneous abortion / miscarriage)
        
        แท้งคุกคาม (threatened abortion )
        
        ทารกยังมีชีวิตอยู่ มีเลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด ปากมดลูกปิด อาจปวดท้องน้อยคล้ายปวดประจำเดือน ขนาดมดลูกสัมพันธ์กับอายุ U/S พบ gestational sac
        
        แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion)
        
        ต้องสิ้นสุดการตั้งครรภ์ มีเลือดออกจากโพรงมดลูก ปวดท้องน้อยมาก ปากมดลูกเปิด ยังไม่มีชิ้น่วนการปฏิสนธิหรือชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกมา อาจมีถุงน้ำคร่ำแตก U/S พบชิ้นส่วนการตั้งครรภ์อยู่ในมดลูกส่วนล่างหรือปากมดลูก
        
        การแท้งไม่ครบหรือการแท้งไม่สมบูรณ์ (incomplete abortion)
        
        การที่ ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนหลุดออกมา โดยที่ยังมีบางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก โดยมีเลือดออก ทางช่องคลอดมากปวดท้องน้อยมาก ปากมดลูกมักเปิดอยู่ ขนาดมดลูกเล็กว่าอายุครรภ์ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงพบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        การแท้งครบหรือการแท้งสมบูรณ์ (complete abortion)
        
        การที่ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนหลุดออกมาจากมดลูก เป้นการแท้งสิ้นสุดด้วยตัวเอง มักพบในการแท้งที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 6 สัปดาห์ช่วงแรกมีอาการปวดท้องมากและมีเลือดออกมาก เมื่อชิ้นส่วนหลุดออกมาหมดแล้วเลือดที่ออกลดลงจนหยุดไปเอง ปากมดลูกปิด ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงไม่พบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์
        
        การแท้งค้าง (missed abortion)
        
        การที่ทารกเสียงชีวิตค้างอยู่ในโพรงมดลูกเป็น เวลาหลายวัน หลายสัปดาห์ หรืออาจจะหลายเดือน โดยที่ปากมดลูกยังปิดอยู่ มดลูกมีขนาดเล็กลงหรือไม่โตตามอายุครรภ์ การตรวจด้วย คลื่นความถี่สูงพบตัวอ่อนที่ตายค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        การแท้งเป็นอาจิณ หรือ การแท้งซ้ำ (habitual หรือ recurrent abortion)
        
        การแท้งเองก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป โดยไม่รวมการตั้งครรภ์นอกมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก สาเหตุส่วนใหญ่มาจากปากมดลูกปิดไม่ สนิท การขาดฮอร์โมนเพศ และความผิดปกติของโครโมโซม
        
        การแท้งติดเชื้อ (septic abortion)
        
        การติดเชื้อในโพรงมดลูกที่เป็นผลมาจากการแท้ง อาจมีการอักเสบติดเชื้อเฉพาะที่อวัยวะสืบพันธุ์หรือกระจายไปทั่วร่างกาย โดยมีไข้สูงกว่า 37.5
        องศาเซลเซียส ปวดท้องน้อย ปวดมดลูก กดเจ็บบริเวณท้องน้อย มีสารคัดหลั่งที่มีกลิ่นเหม็นหรือหนองอยู่ใน cervical os อาจมีอาการหนาวสั่น รายที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด(sepsis) จะพบอาการแสดงสำคัญ คือ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว และหายใจเร็ว
      - ชนิดของการชักนำให้เกิดการแท้งหรือการทำแท้ง (induced abortion)
        
        การทำแท้งเพื่อการรักษา (therapeutic abortion)
        
        การทำแท้งเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ และกระทำโดยแพทย์ โดยเป็นการยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลทางการแพทย์
        
        การเลือกยุติการตั้งครรภ์(elective abortion)
        
        เป็นการยุติการตั้งครรภ์ตามความสมัครใจของสตรีตั้งครรภ์ โดยไม่มีสาเหตุทางการแพทย์ ซึ่งจัดเป็นการแท้งผิดกฎหมาย
      - สาเหตุของการแท้งที่เกิดขึ้นเอง
        
        สาเหตุจากทารก
        
        การแท้งที่ในโพรงมดลูกไม่มีตัวอ่อน
        
        การติดเชื้อที่รกและทารก
        
        โครโมโซมผิดปกติ
        
        สาเหตุจากสตรีตั้งครรภ์
        
        มารดาอายุมากกว่า 35 ปี
        
        มีประวัติแท้งในครรภ์ก่อน
        
        การติดเชื้อ
        
        โรคประจำตัวที่มีผลต่อการตั้งครรภ
        
        มีความผิดปกติเกี่ยวกับการสร้างฮอร์โมนจากรังไข
        
        ความผิดปกติของมดลูก โพรงมดลูก หรือปากมดลูก
        
        ประวัติเคยขูดมดลูก
        
        ปากมดลูกฉีดขาดจากการคลอดครั้งก่อนหรือจากการทำแท้งไม่ถูกวิธี
        
        สาเหตุด้านพฤติกรรมทางสังคมและสิ่งแวดล้อม
        
        การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา ใช้สารเสพติด
        
        สารเคมีในโรงพยาบาล
        
        การใช้ยากลุ่ม NSAID
      - แนวทางการรักษา
        
        การแท้งคุกคาม
        
        ให้การรักษาเพื่อให้เลือดหยุดไหล การตั้งครรภ์ด าเนินต่อไปได้ โดยให้
        นอนพัก 24-48 ชั่วโมงอาจพิจารณาให้ยานอนหลับอย่างอ่อน ยาระงับปวดmorphine หรือ pethidine
        ห้ามใช้ยาระบายลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก โดยงดร่วมเพศ งดทำงานหนัก เมื่อเลือดหยุด
        ไหลประมาณ 1 สัปดาห์ ติดตามตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินการเพิ่มขนาดของ gestational sac
        และตรวจ FHS
        
        การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้
        
        ้ให้การรักษาเพื่อให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดโดยเร็ว โดยให้เกิดความ
        เจ็บปวดน้อยที่สุดและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน โดยให้นอนพักและให้ยาระงับปวด ตรวจความเข้มข้น
        ของเลือดให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้ บางรายอาจท าให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยใช้ Misoprostol เหน็บทาง
        ช่องคลอด หรือใช้ยา oxytocin ผสมในสารน ้าหยดเข้าหลอดเลือดด า รวมทั้งเฝ้าระวังอาการและอาการ
        แสดงของการแท้งติดเชื้อ
        
        การแท้งไม่ครบ
        
        ให้การรักษาเพื่อให้เกิดการแท้งครบ โดยเอาชิ้นส่วนที่เหลือออกมาให้หมดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
        
        การแท้งครบ
        
        ให้การรักษาโดยตรวจอัลตราซาวด์ยืนยันว่าไม่มีชื้นส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูกและให้การรักษาตามอาการ
        
        การแท้งค้าง
        
        ให้การรักษาเพื่อให้การแท้งสิ้นสุดลงโดยเร็ว และป้องกันการเกิด
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        การแท้งเป็นอาจิณ
        
        ให้การรักษาเพื่อหการตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้โดยต้องตรวจหาสาเหตุ
        ที่ทำให้แท้ง และให้การรักษาตามสาเหตุ
        
        การแท้งติดเชื้อ
        
        ให้การรักษาเพื่อให้หายจากการติดเชื้อ และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดตามมา
      - การพยาบาล
        
        การพยาบาลด้านจิตใจ
        
        การพยาบาลขณะอยู่ในโรงพยาบาล
        
        ดูแลให้พักบนเตียง (bed rest) ให้ยานอนหลับ หรือยาระงับปวด
        
        นรายแท้งคุกคาม ให้งดการตรวจทางช่องคลอดและงดสวนอุจจาระเพื่อลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และเลือดที่ออกทางช่องคลอดเป็นระยะๆ
        
        ในรายแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แท้งไม่ครบ แท้งครบ และแท้งค้าง ให้เตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อมทั้งการรักษาด้วยยา หรือด้วยหัตถการ
        
        คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        สังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด ซึ่งปริมาณเลือดที่ออกจะค่อยๆลดลงและค่อยๆหยุดภายใน 1-2 วัน
        
        สังเกตอาการผิดปกติ ได้แก่ เลือดไม่หยุดไหล มีสิ่งขับหลั่งมีกลิ่นเหม็นออกทางช่องคลอด มีไข้ ปวดท้องน้อย และในรายแท้งคุกคาม ให้สังเกตอาการที่การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้
        
        ภายหลังเลือดหยุดไหลให้พักผ่อนต่อ งดทำงานที่ใช้แรง หรืองานหนักอย่างน้อย1 สัปดาห์ เพื่อให้ร่างกายกลับคืนสู่สภาพปกติ และงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ
        
        รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารและยาเพิ่มธาตุเหล็ก
        
        สำหรับสตรีที่ต้องการตั้งครรภ์ครั้งใหม่หลังการแท้ง แนะนำให้เว้นระยะเวลาอย่างน้อย 1 รอบประจำเดือนปกติหากยังไม่ต้องการ
        การตั้งครรภ์ ควรคุมกำเนิดทันทีหลังแท้ง
    - - การตั้งครรภ์ที่ไข่ที่ถูกผสมแล้ว
        (fertilized ovum) หรือตัวอ่อน (blastocyst) ฝังตัวอยู่บริเวณอื่นภายนอกโพรงมดลูก โดยส่วนที่พบได้บ่อยที่สุดคือ ampulla
      - ปัจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
        
        ความเสี่ยงสูง
        
        มีประวัติเคยผ่าตัดท่อนำไข่หรือผ่าตัดทำหมัน
        
        เคยตั้งครรภ์นอกมดลูก
        
        เคยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบ
        
        ตั้งครรภ์ขณะใส่ห่วงคุมกำเนิด
        
        ความเสี่ยงปานกลาง
        
        ภาวะมีบุตรยากนานเท่ากับหรือมากกว่า 2 ปี
        
        มีคู่นอนหลายคน
        
        ตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี
        
        ความเสี่ยงเล็กน้อย
        
        เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน
        
        สูบบุหรี่
        
        สวนล้างช่องคลอด
        
        ีมีเพศสัมพันธ์ก่อนอายุ 18 ปี
      - อาการและอาการแสดง
        
        ปวดท้องน้อย
        
        เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
        
        ขาดประจำเดือน
        
        ปวดร้าวที่หัวไหล่
        
        วิงเวียนศีรษะ (dizziness) เป็นลมหรือหมดสติ (syncope)
        
        อาการของการตั้งครรภ
        
        อาการแสดงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
        
        กดเจ็บบริเวณปีกมดลูก (adnexal tenderness)
        
        กดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกราน
        
        กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง
      - แนวทางการรักษา
        
        การรักษาแบบประคับประคองและการเฝ้าสังเกตอาการ ในรายที่การตั้งครรภ์นอกมดลูกนั้นไม่มีอาการ
        
        การรักษาด้วยยา Methotrexate ในรายที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ยังไม่แตก มีขนาดเล็กกว่า 3.5 เซนติเมตร มีสัญญาณชีพคงที่ และไม่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา
        
        การผ่าตัด
      - การพยาบาล
        
        ให้การประคับประคองด้านจิตใจ
        
        สังเกตอาการเจ็บปวดในช่องท้อง ต าแหน่งและความรุนแรงของความเจ็บปวด ลักษณะและปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด ซึ่งมักไม่สัมพันธ์กับอาการแสดงของการเสียเลือด
        
        ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะ เฝ้าระวังอาการแสดงของภาวะช็อกจากการเสียเลือดมาก
        
        เจาะเลือดตรวจหาค่า hemoglobin, hematocrit และหมู่เลือด จัดเตรียมเลือดไว้ให้พร้อมและให้สารนำ้ทางหลอดเลือดดำหรือให้เลือดตามแผนการรักษา
    - - เป็นโรคของเนื้อรก(gestational trophoblastic disease [GTXD])ชนิดหนึ่งที่เกิดจากความแปรปรวนทางพันธุกรรมในเนื้อ
        รก ท าให้เนื้อรก (chorionic villi) เสื่อมสภาพกลายเป็นถุงน้ำเล็กๆใสๆ เกาะเป็นกระจุก คล้ายพวงองุ่น
      - ประเภท
        
        Benign GTD
        
        complete mole
        
        partial mole
        
        Malignant GTD
        
        invasive mole
        
        placental-site trophoblastic tumor
        
        choriocarcinoma
      - ชนิดของการตั้งครรภ์ไ์ข่ปลาอุก
        
        ครรภ์ไข่ปลาอุกที่เป็นถุงน้ำทั้งหมด (complete hydatidiform mole)
        
        มีลักษณะเป็นdiploid
        mole จะมีโครโมโซมเป็น 46,XX
        
        ทั้งหมดถ่ายทอดมาจากโครโมโซมของบิดา โดยไม่
        มีโครโมโซมของมารดา
        
        เนื้อรกมีลักษณะเป็นถุงน้ำเล็กๆ กระจุกอยู่คล้ายพวง
        องุ่น
        
        ถุงน้ำเหล่านี้จะผลิตฮอร์โมน hCG มากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ
        
        ขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ มีเลือดออกทางช่องคลอดพร้อมๆกับมีเม็ดใสๆหลุดออกมา
        
        มีอุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งเนื้อรกในเวลาต่อมา
        
        ครรภ์ไข่ปลาอุกที่เป็นถุงน้ำบางส่วน (partial หรือ incomplete hydatidiform mole)
        
        มีลักษณะเป็น polyploidy mole
        
        เนื้อเยื่อของทารก โดยมักพบตัวทารกหรือถุงน้ำคร่ำลักษณะเนื้อรกจะมีทั้งปกติและบวมน้ำเป็นเม็ดใส (vesicle) ปนกัน
        
        ส่่วนใหญ่พบหลอดเลือดและถุงน้ำคร่ำมีลักษณะปกติ ซึ่งมักจะเกิดการแท้งเอง หรือแท้งค้าง
        
        ระดับฮอร์โมน hCG ต่ำกว่าชนิด complete mole
        
        เมื่อการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ระดับฮอร์โมน hCG จะลดต่ำลงทันที
        
        มีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคมะเร็งเนื้อรกน้อย
      - สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
        
        ฐานะยากจน
        
        ขาดสารอาหาร
        
        ตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ปี และอายุมากกว่า 40 ปี
        
        ประวัติแท้งเองมากกว่า 2 ครั้ง
        
        ภาวะมีบุตรยากซึ่งมักพบร่วมกับการกระตุ้นให้ไข่ตกด้วยยาclomiphene(Clomid)
        
        ประวัติเคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมากก่อน
      - อาการและอาการแสดง
        
        เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
        
        เม็ดโมลหลุดออกมาทางช่องคลอด
        
        ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
        
        อาการแพ้ท้องรุนแรง
        
        ถุงน้ำรังไข่ (theca lutein ovarian cyst) พบในราย complete mole
        
        ครรภ์เป็นพิษ พบในราย complete mole
        
        คอพอกเป็นพิษ ในรายที่ tachycardia, warm skin, tremor
        
        Trophoblastic embolization
        
        การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
      - การประเมินและวินิจฉัย
        
        ลักษณะของ complete mole
        
        snow storm pattern
        
        ไม่พบถุงการตั้งครรภ์หรือทารก
        
        ไม่มีน้ำคร่ำ
        
        พบถุงน้ำรังไข่ทั้ง 2 ข้าง
        
        ลักษณะของ partial mole
        
        ตรวจพบ cystic space เฉพาะที่ในเนื้อรก
        
        พบส่วนของทารก
        
        พบมีน้ำคร่ำแต่อาจมีปริมาณลดลง
        
        ไม่พบถุงน้ำรังไข่
      - แนวทางการรักษา
        
        ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
        
        ติดตามระดับฮอร์โมน hCG
        
        ประเมินระดับฮอร์โมน serum bete-hCG ทุก1-2 สัปดาห์ จนกระทั่งให้ผลลบหลังจากนั้นตรวจทุกเดือนเป็นเวลา 6 เดือนเมื่อพบค่าปกติตรวจทุก 2 เดือน จนครบ 6 เดือนหรือ 1 ปี หากพบค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติอาจงดตรวจเมื่อครบ 1 ปี
        
        ประเมินสภาพร่างกายทั่วไปไว้เป็นเกณฑ์ และ
        นัดตรวจเป็นระยะจนครบ 1 ปี
        
        ถ่ายภาพรังสีปอดเป็นระยะ ควรนัดตรวจทุกเดือนถ้ายังตรวจพบฮอร์โมน
        hCG และตรวจทุก 2 เดือนจนไม่พบ hCG หลังจากนั้นควรตรวจปีละครั้ง
        
        ตรวจประเมินอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและอวัยวะสืบพันธุ์ภายในเป็นระยะเพื่อดูการแพร่กระจายของมะเร็งเนื้อรก
        
        ให้คุมกำเนิดอย่างเคร่งครัดอย่างน้อย 1 ปี เพราะการตั้งครรภ์จะทำให้ระดับฮอร์โมน hCGสูงขึ้นซึ่งอาจเกิดความสับสนกับการเกิดมะเร็งของเนื้อรก
        
        กรณีที่เกิดมะเร็งเนื้อรก (chroriocacinoma) พิจารณาให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
      - การพยาบาล
        
        ให้การประคับประคองด้านจิตใจ
        
        เตรียมความพร้อมด้านร่างกายและด้านจิตใจในการขูดมดลูก
        
        ดูแลการให้สารน้ำ เลือด และยา
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที ในช่วงเวลา 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาที ในช่วงเวลา 1 ชั่วโมงต่อมา และทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะคงที่ เพื่อเฝ้าระวังการตกเลือด
        
        เก็บเนื่อเยื่อที่ได้จากการขูดมดลูกส่งตรวจและติดตามผล
        
        อธิบายให้เข้าใจการดำเนินของโรค แผนการรักษา ความจำเป็นที่ต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง และการมาตรวจตามนัดอย่างเคร่งครัด
        
        อธิบายให้เข้าใจความส าคัญของการคุมก าเนิด และการเลือกวิธีคุมกำเนิด โดยไม่ควรคุมกำเนิดด้วยการใส่ห่วงอนามัย ยาฉีดคุมกำเนิด หรือยาฝังคุมกำเนิด
- - - - ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ
      - การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่
      - แรงกระแทกทางหน้าท้อง (trauma)
      - ผลจากหัตถการของแพทย์ (iatrogenic trauma)
      - สายสะดือสั้น
      - การออกแรงกดต่อ inferior vena cava
      - ความผิดปกติหรือเนื้องอกของมดลูก (myoma uteri)
      - สารปัจจัยเสี่ยงบางอย่าง
        
        การสูบบุหรี่
        
        การดื่มแอลกอฮอล
        
        จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ (parity)
      - มีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์
      - ความผิดปกติที่รกเอง
    - - Revealed หรือ external hemorrhage
        
        รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปาก
        มดลูกและช่องคลอด
      - Concealed หรือ internal hemorrhage
        
        รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่
        ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน
      - Mixed หรือ combined hemorrhage
        
        เริ่มแรกเป็นชนิดconcealed เลือดที่อกจะแทรกอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูก เมื่อเลือดออกมากขึ้นอาจสามารถเซาะแทรกถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูก แล้วผ่านออกมาทางปากมดลูกได้ (external)
    - - อาการและอาการแสดง
        
        เลือดออกทางช่องคลอด
        
        มีอาการปวดท้องร่วมด้วย พบในรายชนิด revealed และ combined ส่วนในราย concealed type จะไม่เห็นเลือดออกทางช่องคลอด
        
        มดลูกหดรัดตัวมาก หรือแข็งเกร็ง
        
        มีอาการเจ็บครรภ์
        
        กดเจ็บที่มดลูก (uterine tenderness) เฉพาะที่หรือทั่วไป
        
        คลำส่วนของทารกไม่ชัดเจน
        
        fetal distress
        
        อาการแสดงของการเสียเลือดอาจไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดออกทางช่องคลอด
        
        ระดับยอดมดลูกสูงขึ้น
        
        บางรายมาด้วยอาการและอาการแสดงของการคลอดก่อนกำหนด
      - การตรวจภายใน
        
        คลำไม่พบรก
        
        ถุงน้ำคร่ำตึง
        
        อาจจะพบน้ำคร่ำมีเลือดปน
      - การตรวจรกหลังคลอด
        
        จะพบมีเลือดคั่งอยู่ที่หลังรก (retroplacental blood clot) และ
        รอยถูกกดบริเวณรกด้านแม่
      - การตรวจพิเศษอื่น ๆ
    - - แก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกซิเจน และความไม่สมดุลย์ของอีเลคโตรไลท์
      - ถ้ามีภาวะ consumptive coagulopathy แก้ไขโดยการให้ fresh frozen plasma หรือcryoprecipitate
      - ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัย
    - - Consumptive coagulopathy
      - ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
      - Uteroplacental apoplexy (Couvelaire uterus)
      - การตกเลือดตั้งแต่ระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอด
      - Acute pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome)
      - เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระยะหลังคลอด
      - อาจติดเชื้อตับไวรัสอักเสบ
    - - การคลอดก่อนกำหนด
      - ภาวะ Asphyxia
      - ทารกตายในครรภ์
  - - - Low – lying placenta (placenta previa type 1)
        
        รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบรกยังไม่ถึง internal os ของปากมดลูกแต่อยู่ใกล้ชิดมาก อาจเรียกว่า lateralplacenta previa
      - Marginal placenta previa (placenta previa type 2)
        
        รกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรกเกาะที่ขอบขอบ internal os พอดี
      - Partial placenta previa (placenta previa type 3)
        
        รกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรกเกาะที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
      - Total placenta previa (placenta previa type 4)
        
        รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิดinternal os ทั้งหมด
    - - อายุ ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุเกิน 35 ปี
      - จำนวนครั้งของการคลอด (parity) จำนวนครั้งยิ่งมากยิ่งมีโอกาสพบรกเกาะต่ำได้มากขึ้น
      - ปัจจัยที่ทำให้หล่อเลี้ยง decidua เสียไป
      - การผ่าท้องทำคลอดในครรภ์ก่อน
      - รกแผ่กว้างผิดปกต
    - - อาการและอาการแสดง
        
        เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ
        
        อาการซีดจะสัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
        
        ไม่เจ็บครรภ์
        
        หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง
        
        คลำทารกได้ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
        
        ส่วนนำไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกราน
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกได้ และมีอัตราอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - การตรวจหาตำแหน่งรกเกาะ
        
        ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
        
        Magnetic resonace imaging (MRI)
        
        Placentography
      - การตรวจภายใน
    - - การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การสังเกตอาการตกเลือด
        
        ให้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ควรดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด
        
        ห้ามตรวจทางช่องคลอดหรือทางทวารหนักและห้ามสวนอุจจาระ
        
        งดน ้าและอาหารทางปาก ให้สารน้ำทางเส้นเลือดแทน
        
        ตรวจความเข้มข้นของเลือด เตรียมเลือดและให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้
      - การรักษาขั้นต่อไป
        
        พิจารณาลักษณะและปริมาณเลือดที่ออก อายุครรภ์ขนาดและท่าของทารกในครรภ์
    - - การบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด
      - การติดเชื้อหลังคลอด
  - - - Complete rupture
        
        รอยแตกทะลุชั้น peritoneum (Serosa) ชนิดนี้เด็กมักจะหลุดเข้าไปอยู่
        ในช่องท้อง
      - Incomplete rupture
        
        รอยแตกไม่ทะลุชั้น peritoneum คือ มีแต่การฉีกขาดของชั้นกล้ามเนื้อ
        มดลูกเท่านั้นส่วน peritoneum ยังคงปกติดีอยู่ แต่ส่วนมากแล้วเด็กมักหลุดเข้าไปใน Broadligaments
    - - รอยแผลผ่าตัดจากเดิมแผลในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หรือแยกผ่าตัดอื่น ๆ
      - การทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรง
      - เคยผ่านการตั้งครรภ์และคลอดบุตรมาจำนวนมาก
      - การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (Oxytocic drugs)
      - รกเกาะฝั่งลึก
    - - การแตกของแผลเป็นเก่าที่ตัวมดลูก
      - การแตกของมดลูกปกติเนื่องจากได้รับอันตรายบาดเจ็บ
      - การแตกขึ้นเองของมดลูก
    - - อาการและอาการแสดงเตือนว่ามดลูกจะแตก
        
        มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา (tetanic contraction)
        
        ปวดท้องน้อยบริเวณเหนือหัวหน่าวอย่างรุนแรง จนกระสับกระส่าย
        
        กดเจ็บบริเวณเหนือหัวหน่าว (suprapubic tenderness)
        
        พบ Bandl’s (pathological retraction) ring
      - อาการและอาการแสดงของมดลูกที่แตกแล้ว
        
        อาการปวดท้องน้อย จะทุเลาลง บางคนอาจบอกได้ว่ามีอะไรแยกออก
        
        บางรายพบมีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมากขึ้น และอาจคลำได้มดลูกอยู่ข้าง ๆ ทารก
        
        เสียงหัวใจจะเปลี่ยนแปลงหรือหายไป
        
        การตรวจภายในพบว่าส่วนนำถอยกลับหรือสูงขึ้น หรือคลำไม่ได้ อาจคำพบรอยแตกได้
        
        อาจพบเลือดออกปัสสาวะด้วยถ้ามีฉีกขาดของกระเพาะปัสสาวะ
        
        อาจคล าได้ก้อนหยุ่น ๆ ข้างมดลูก ถ้ามีเลือดเข้าไปใน broad ligament
    - - แก้ไขสาเหตุของภาวะมดลูกแตกคุมคาม ถ้าคลอดทางช่องคลอดไม่ได้ ก็ควรผ่าท้องทำคลอด
      - แก้ไขภาวะช็อค
      - Exploratory laparotomy ทุกรายทันที
      - เย็บซ่อมแซมหรือตัดมลูกขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตก
    - - การตกเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอด (APH & PPH)
      - การติดเชื้อ
      - อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้น
      - ทารกขาดออกซิเจน ซึ่งทำให้เกิด Distress
      - เพิ่มอัตราการตายปริก าเนิด
  - - - ภาวะสายสะดือเกาะบนเยื่อหุ้มทารก
      - ภาวะที่มีรกน้อยร่วมด้วยชนิด Placenta succenturiata
      - ครรภ์แฝด
    - - อาการและอาการแสดง
        
        ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก
        
        การตรวจภายในเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (Synchronous) กับเสียงหัวใจทารก
        
        การส่งตรวจถุงน้ำคร่ำ(Amnioscopy) เห็นเส้นเลือดทอดบนเยื่อถุงน้ำคร่ำชัดเจน
        
        การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อาจเห็นเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ
        
        เสียงหัวใจของทารกเปลี่ยนแปลง
        
        หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        พบมีภาวะเครียด
      - การตรวจเลือดที่ออกทางช่องคลอดว่าเป็นเลือดของทารก หรือการตรวจหา Fetalhemoglobin
        
        จะพบรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก
      - การตรวจรกและถุงน้ำคร่ำ
        
        จะพบรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก
      - การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงโดยเฉพาะชนิด Color flow Doppler
    - - ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้ผ่าท้องทำคลอด
      - ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้วต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงทันที
    - - ต่อมารดา
        
        ผลกระทบทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และเศรษฐกิจต่อหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว
        
        การตกเลือดก่อนคลอดในปริมาณมากส่งผลให้มารดามีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ตามมา
      - ต่อทารก
        
        ทารกแรกเกิดหายใจลำบาก
        
        ทารกในครรภ์เกิดภาวะ Fetal distress
        
        ทารกตายในครรภ์จากการขาดออกซิเจน
        
        ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ ในรายที่ทารกคลอดก่อนกำหนด