Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4.2 ภาวะตกเลือดในระยะตั้งครรภ์, นางสาวโสรดา เลบ้านเเท่น เลขที่ 114…

- - - - Low – lying placenta รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบรกยังไม่ถึง internal os ของปากมดลูกแต่อยู่ใกล้ชิดมาก
      - Marginal placenta previa ขอบรกเกาะที่ขอบ internal os พอดี
      - Partial placenta previa ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
      - Total placenta รกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
  - - - เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ (painless bleeding )
      - หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง
      - อาการซีดจะสัมพันธ์
      - กับปริมาณเลือดที่ออก
      - U/S พบรกเกาะต่า
  - - - Admit สังเกตอาการตกเลือด และดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด
      - ห้าม PV/PR/ PV/PR/ PV/PR/ สวนอุจจาระ
      - NPO ให้ IV สังเกตเลือดที่ออก
      - ตรวจ Hct และจองเลือดให้พร้อมใช้
      - ถ้าเลือดออกลดลง ไม่เจ็บครรภ์ ทารกมีชีวิตอยู่ ประคับประคองให้ GA ครบกาหนด
      - บางรายถ้ามีอาการเจ็บครรภ์ร่วมด้วย อาจได้รับยายับยั้งการคลอดเพื่อยืดอายุครรภ์
      - ถ้าเลือดออกมากหรือออกนานหรือเจ็บครรภ์หรือทารกตายในครรภ์ หรือครบกาหนด ให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยการคลอด
      - C/S C/S กรณี Total placenta Total placenta previa หรือ เลือดออกมาก fetal distress fetal distress
      - หลังคลอด ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ป้องกั
- - - - การมีเลือดออกจากมดลูกโดยที่ปากมดลูกยังปิดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ทารกยังมีชีวิตอยู่
    - - การมีเลือดออกจากมดลูกและมีการเปิดขยายของปากมดลูก โดยที่ยังไม่มีเนื้อรก หรือชิ้นส่วนของทารกในครรภ์ออกมา ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20สัปดาห์
    - - การที่ทารกในครรภ์หรือเนื้อรกบางส่วนแท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ปากมดลูกมักจะเปิดอยู่
    - - การที่ทารกในครรภ์ และเนื้อรกทั้งหมด แท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ปากมดลูกจะปิด
    - - การที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตเป็นเวลาหลายวัน และปากมดลูกยังปิดอยู่
  - - - การให้ oxytocin oxytocin ทางหลอดเลือดดา
        
        การฉีด hyperosmotic solution เช่น 20% saline เข้าไปในถุงน้าคร่า
        
        วิธีที่ปลอดภัยและนิยมใช้ คือ การให้ยา misoprostol misoprostol
  - - - Surgical
        
        การขยายปากมดลูก กรณีที่ปากมดลูกปิดอยู่ ตามด้วยการขูดมดลูก (sharp curettage) หรือ การดูด (vacuum aspiration) หรือ การใช้เครื่องดูดทารกในครรภ์ออก (Evacuation)
        
        Hysterotomy
        
        การตัดมดลูก (hysterectomy)
      - non Surgical
        
        การเฝ้าสังเกต (EXPECTANT)
        
        พบว่าการเฝ้าสังเกตอาการเพียงอย่างเดียวจะมีการแท้งเกิดขึ้นเองอย่างสมบรูณ์ถึง 85%ใน 1 เดือน และถ้าเป็นการแท้งแบบการแท้งไม่ครบ จะมีการแท้งออกมาจนครบในเวลา 3 วันถึง 79%แต่ข้อเสียของวิธีนี้คือ ผู้ป่วยมักจะกังวล และเกิดเลือดออกมากจนต้องมาขูดมดลูกฉุกเฉินได้บ่อย
        
        การใช้ยา
        
        การบริหารยา กิน/อมใต้ลิ้น/เหน็บทางช่องคลอด (นิยมมากสุด)
        
        ถ้ายังไม่มีการแท้งออกมาเลย ขนาดที่ส่วนใหญ่แนะนาคือ 800 µg เหน็บช่องคลอด ให้ทุก 24 ชม. ติดต่อกัน 3 วันหากยังไม่มีการแท้ง แนะนาให้ขูดมดลูกเลย
        
        ส่วนถ้าเป็นการแท้งไม่ครบมักนิยมให้ขนาด 400 µg เหน็บช่องคลอดเช่นกัน
- - - - Revealed หรือ external hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด พบได้บ่อยกว่า
      - Concealed หรือ internal hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน พบได้น้อยกว่า
      - Mixed Mixed หรือ combined hemorrhage ชนิดนี้พบได้มากที่สุด
    - - รายที่เป็นน้อยอาการแสดงอาจไม่แน่นอน
        
        อาการซีดไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
        
        รายที่เป็นมากจะพบเลือดออกทางช่องคลอด มักปวดท้องร่วมด้วย (painful bleed )
        
        มดลูกหดรัดตัวมากหรือแข็งเกร็ง
        
        คลาส่วนของทารกไม่ชัดเจน
        
        fetal distress
        
        หลังคลอดตรวจรก พบ Retroplacental blood clot
        
        U/S U/S พบ retroplacental blood blood clot ในรายที่มีเลือดคั่งหลังรก
  - - - oแก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกซิเจน และความไม่สมดุลย์ของอีเลคโตรไลท์
      - oทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัยเจาะถุงน้าคร่าเมื่อไม่มีข้อห้าม *ไม่จาเป็นต้องให้ oxy tocin
      - oการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ควรทาเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้ เช่น fetal distress fetal distress หรือความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น แต่ปัจจุบันมีหลายรายงานแนะนาให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันทีทุกรายที่พบว่าทารกยังมีชีวิต
- - - - กดเจ็บบริเวณท้องน้อย เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก
    - - beta -hCG
    - - อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน ลักษณะเลือดออกทางช่องคลอด(มักเป็นสีคล้า/สีน้าตาลเก่า) ขาดประจาเดือน(มักขาดมา 1-2 เดือน) ปวดร้าวที่หัวไหล่ วิงเวียนศีรษะ มีอาการของการตั้งครรภ์
    - - U/S ไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในมดลูก แต่พบอยู่นอกมดลูกตามบริเวณที่มีการฝังตัวของตัวอ่อน เช่น ท่อนาไข่
  - - - อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรภาพและแผนการรักษา
      - ประคับประคองด้านจิตใจ
      - สังเกตภาวะช็อคจากการเสียเลือด
      - เจาะเลือดดูภาวะซีด ให้ IV fluid IV fluid หรือเลือดตามแผนการรักษา
      - ถ้าช็อค ให้นอนราบ ห่มผ้าให้อบอุ่น ให้IV fluid IV fluid เร็วขึ้น ให้ออกซิเจน รายงานแพทย์ทันที
      - ในรายที่ให้ยา Methotrexate อธิบายผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้นและให้สังเกตอาการผิดปกติที่ต้องแจ้งแพทย์ ถ้าต้องการตั้งครรภ์ ควรชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย 3เดือนเพื่อรอให้ยาถูกขับออกจากร่างกายจนหม