Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การใช้กระบวนการพยาบาลในการการดูเเลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดป…

- - - - ความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 mm.Hg
      - ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นจะทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อสมอง (brain injury) (>20 mm.Hg)
    - - cerebral autoregulation สูญเสียไป
      - ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (>45); vasodilatation
      - เนื้อเยื่อสมองมีเลือดไปเลี้ยงลดลง; ท่านอนไม่เหมาะสม
      - ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (<60)
      - ภาวะการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อสมอง
    - - ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (ซึมลงหรือสับสน)
      - Cushing's triad; hypertension, bradycardia, irregular respiration
      - ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง มี decorticate, decerebrate และกล้ามเนื้ออ่อนแรง
      - อาการอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะมาก อาเจียนพุ่ง* รูม่านตาบวม (papilledema)
      - อาการระยะท้าย; coma หยุดหายใจหรือหายใจแบบ Cheyne- strokes อุณหภูมิร่างกายจะเพิ่มขึ้น รูม่านตาขยายหรือไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง
    - - การซักประวัติ : การบาดเจ็บ/เหตุการณ์ที่ทำให้เกิดความเจ็บป่วย อาการและอาการแสดง
      - การตรวจร่างกาย
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัว (LOC)
        
        Glasgow Coma Scale (GCS)
        
        Vital signs: Cushing's triad
        
        pupil reaction, size, conjugate
      - 4.การตรวจพิเศษอื่นๆ
        
        การวัดความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP)
        
        การวัดความดันกำซาบเนื้อเยื่อสมอง (CPP)
        
        การตรวจอื่นๆ ; CT- scan, MRI
        
        หลีกเลี่ยง การทำ Lumbar puncture; อาจทำให้เกิดภาวะ brain herniation ตามมา
      - 3.Motor power
    - - ติดตามค่า ICP, CPP, V/S & arterial pressure
      - การรักษาด้วยการผ่าตัด
        
        ventriculostomy เพื่อ ระบาย CSF
        
        craniotomy or craniectomy เพื่อ decompression
      - การรักษาด้วยยา
      - การดูแลเรื่องการหายใจ โดยใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ
      - temperature control ; ยาลดไข้ และใช้ผ้าห่มเย็น ติดตามอุณหภูมิร่างกาย สังเกตอาการสั่น สวนล้างกระเพาะอาหารด้วยน้ำเย็น
      - restrict fluids
    - - นอนศีรษะสูง ~30 องศา ศีรษะไม่ก้มหรือเงยมากเกินไป เลี่ยงการงอข้อสะโพกที่มากเกินไป เลี่ยงการนอนท่าคว่ำหรือศีรษะต่ำกว่าปลายเท้า
      - V/S, N/S, LOC, GCS ทุก 15-30 นาที หรือ 1 ชั่วโมงตามสภาพของผู้ป่วย
      - 3.ดูแลการได้รับ O2 ดูดเสมหะตามความจำเป็นและมีประสิทธิภาพ (hyperoxygenation & hyperventilation) ไม่เกิน 15 วินาที/รอบ
      - ดูแลเรื่องการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ ติดตามการหายใจ และ ABG
      - เลี่ยงสิ่งที่จะทำให้เพิ่มความดันในช่องอก; การไอ การเบ่ง การใช้เครื่องช่วยหายใจที่เพิ่ม PEEP
      - เลี่ยงการกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเกร็ง และเลี่ยงการผูกมัด
      - พลิกตัวจัดท่านอนทุก 2 ชั่วโมง ช่วยเคาะปอด ป้องกันการตกค้างของเสมหะ
      - ดูแล Temp. ในรายที่มีการติดเชื้ออาจต้องให้ ABO
      - ดูแลให้ได้รับยา antihypertensives, osmotic diuretic
      - IV fluid ประเมิน intake & output ความตึงตัวของผิวหนังและเยื่อบุต่างๆ ติดตามค่า serum & urine osmolality
      - 11.ประเมิน bowel sounds และอาการอืดแน่นท้องของผู้ป่วย อาจต้องดูแลให้ได้รับยาระบายเพื่อลดการเบ่งถ่ายอุจจาระ
      - ประเมินการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระของผู้ป่วย บันทึก urine output, urine specific gravity & glucose หากคาสายสวนปัสสาวะป้องกันการติดเชื้อ
      - ลดความไม่สุขสบายต่างๆ ดูแลความสะอาดของร่างกายและช่องปาก ฟัน
      - ลดกิจกรรมการพยาบาลที่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น บางรายอาจต้องให้ยากล่อมประสาท
      - ดูแลป้องกันอันตรายจากการชัก ป้องกันการกัดลิ้น เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ป้องกันอุบัติเหตุในระหว่างการชัก ยกไม่กั้นเตียงขึ้น สังเกตุอาการลักษณะการชัก
- - - - 1.แขนขาอ่อนแรง
      - พูดตะกุกตะกัก (dysarthria) ลูกตากระตุก (nystagmus)
      - การรับความรู้สึกผิดปกติรวมถึงอาการชาและอาการเสียวแปลบของ แขนขา ลำตัวหรือใบหน้า
      - กล้ามเนื้อใบหน้าส่วนครึ่งล่างอ่อนแรง
      - การเห็นผิดปกติ เห็นภาพซ้อน ภาพมัว หรือสายตาเสื่อมลง
      - ระบบการขับถ่ายเสียหน้าที่ การขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะผิดปกติ
      - ความผิดปกติทางด้านอารมณ์และจิตใจที่พบบ่อยได้แก่ อาการซึมเศร้า ความจำเสื่อม มีอาการทางจิตประสาท
    - - ช่วยเอื้ออ านวยให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัวต่อภาวะเครียด
      - ป้องกันปัญหาและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ปัญหาที่พบบ่อย คือ ปัญหาการปัสสาวะไม่ออก ท้องผูก
      - ส่งเสริมและช่วยเหลือให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหว
      - ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้เต็มที่ ตลอดจนช่วยเหลือในด้านความสุขสบายต่างๆ
      - ระมัดระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยมีปัญหาการมองเห็นภาพซ้อน
    - - โรคนี้จะกระจัดกระจายอยู่ใน CNS มีการท าลายของ Myelin nerve axon sheaths และบางครั้ง axon ก็ถูกทำลายด้วย ทำให้การส่งกระแสประสาทขาดช่วงเป็นระยะๆ บริเวณที่เกิดการเปลี่ยนแปลง กระจายเป็นหย่อมๆ จะเกิดตำแหน่งไหนไม่แน่นอน ทำให้อาการแสดงไม่แน่นอนด้วย
    - - การเจาะหลังพบ ระดับ grammar globulin ในน้้ำไขสันหลังมีค่าสูง รวมทั้งโปรตีนและเม็ดเลือด
      - CT scan จะพบการเปลี่ยนแปลง ฝ่อลีบ หรือเหี่ยว
      - 1.จากอาการเฉพาะที่ทางคลินิคที่ปรากฎให้ชัดเจน
      - การตรวจคลื่นสมอง อาจพบความผิดปกติได้
    - - ภูมิคุ้มกัน
      - การอักเสบติดเชื้อจากไวรัสอย่างช้าๆ
      - กรรมพันธุ์
      - สภาพแวดล้อมยังไม่ทราบปัจจัยที่แน่นอน
    - - การรักษาทางยา ส่วนใหญ่แพทย์จะให้ยาลดอาการกล้ามเนื้อกระตุก
      - ให้ยาลดสภาพของอารมณ์ที่ไม่มั่นคง เช่น Diazepam
      - การให้ ACTH(adrenocorticotrophic hormone), Prednisolone, Dexamethasone เพื่อลดภาวะบวมของมัยอิลิน
      - การท ากายภาพบำบัด โดยเฉพาะเดินปกติเเละในน้ำ
  - - - อาการทางด้านประสาทรับความรู้สึก
        
        ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการชาเหน็บ (Tingling) และเจ็บโดยเฉพาะปลายแขนขา หลังจากนั้น 1-4 วัน จะมีอาการปวด และกดเจ็บของกล้ามเนื้อ แล้วจึงมีอาการอ่อนแรงตามมา
      - อาการของกล้ามเนื้ออ่อนแรง
      - อาการลุกลามของประสาทสมอง
        
        คู่ที่ 7 คู่ที่ 9 คู่ที่ 10 ทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาในการกลืน พูด หายใจ มีอัมพาตของหน้า
      - อาการลุกลามของประสาทอัตโนมัติ
    - - โดยเฉพาะการติดเชื้อ ไวรัส จะกระตุ้นปฏิกิริยาตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบเฉพาะเจาะจงทั้งการสร้าง แอนติบอดี้ และทีลิมโฟไซล์มาทำลายเชื้อโรคที่เป็นสิ่งแปลกปลอม นอกจากทำลายเชื้อโรคแล้วยังมีผลทำลายปลอกหรือเยื่อหุ้มมัยอีลิน (myelin sheath) ที่อยู่รอบๆ เส้นประสาท
    - - การช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว ผู้ป่วยควรได้รับ การใส่ท่อหลอดลมและเครื่องช่วยหายใจ
      - การให้ยากลุ่มสตีรอยด์ ในแง่ของการต้านขบวนการอักเสบ ช่วยลดการ อ่อนแรงของกล้ามเนื้อได้
      - การเปลี่ยนถ่ายพลาสม่า (plasmapheresis)
    - - คางทูม หัด อีสุกอีใส
      - ภายหลังการได้รับวัคซีนโรคไข้หวัดใหญ
      - การติดเชื้อของระบบทางเดินอาหาร
      - การติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ
    - - ระยะอาการคงที่ (Static phase)
      - ระยะฟื้นตัว(Recovery phase)
      - 1.ระยะเฉียบพลัน(Acute phase)
  - - - สมองเหี่ยวและมีน้้ำหนักลดลง ร่องสมอง (succus) และ ventricle กว้างขึ้น
      - acetylcholine ซึ่งเป็นสารสื่อประสาทในสมองที่ทำหน้าที่เป็น ตัวกระตุ้น มีปริมาณลดลง
    - - อาการทางเชาวน์ปัญญา (cognitive aspect)
        
        การใช้ภาษา การคิด การใช้เหตุผล การรับรู้ลดลง หรือมี การตัดสินใจบกพร่อง
      - พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงร่วมกับอาการทางจิต (behavioural and psychological symptom of dementia)
        
        มีพฤติกรรม เปลี่ยนแปลง เช่น ก้าวร้าว ไม่อยู่นิ่ง เดินละเมอ แสดงออกทางเพศไม่ เหมาะสม กลั้นปัสสาวะไม่ได้ รับประทานจุ ส่งเสียงกรีดร้อง และอาการทาง จิต เช่น บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง ซึมเศร้า เห็นภาพหลอน หูแว่วและหวาดระแวง
    - - ไม่เเน่ชัด
      - ปัจจัยเสี่ยง
        
        ประวัติการป่วยภายในครอบครัว
        
        ป่วยด้วยโรคดาวน์ซินโดรมหรือพากินสัน (Down's syndrome/ Parkinson's disease)
        
        อายุพบว่า ผู้ป่วยส่วนมากอายุ 65 ปีขึ้นไป
    - - ยังไม่มีการรักษาที่แท้จรงิ
      - การรักษาส่วนใหญ่เพื่อบรรเทาอาการที่เกิดขึ้น เช่น การท ากายภาพบeบัด การรับประทานอาหารที่เหมาะสม การจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม
      - การให้ยาสามารถช่วยลดความกังวล
    - - 1.ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ
      - 2.จัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนนอนหลับอย่างเพียงพอ
      - 3.พยาบาลต้องหมั่นตรวจสอบร่างกายผู้ป่วยอยู่เสมอ
      - การตรวจสอบกิจกรรมของผู้ป่วยอยู่เสมอ
      - ป้องกันการกระตุ้นผู้ป่วยมากเกินไป หลีกเลี่ยงการให้งานที่ก่อความวิตกกังวล
      - ประเมินเหตุแห่งความซึมเศร้า เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยพูดระบายความรู้สึก
  - - - เกิดจากความผิดปกติของการทำงานของกล้ามเนื้อ (โดยที่กระแสประสาทไม่สามารถส่งทอดไปสั่งการให้กล้ามเนื้อทำงานได้)
      - เชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับออโตอิมมูน (autoimmune)หรือ ภูมิต้านทานที่เกิดกับอวัยวะของตัวเอง
    - - ไมแอสทีเนียเกรวิสเป็นความผิดปกติที่ระบบภูมิคุ้มกันของ ร่างกายที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทมัส สร้างแอนติบอดี้มาทำลายตำแหน่ง รับสารสื่อประสาท (acetylcholine receptor: AchR) ตรงรอยต่อ ระหว่างเส้นใยประสาทและกล้ามเนื้อ (neuromuscular junction) ทำให้มีระดับสารสื่อประสาทacetylcholine ลดลง
    - - ที่พบได้บ่อย คืออาการหนังตาตก (ptosis) ซึ่งมักเกิดเพียงข้างเดียว มีอาการตาเข มองเห็นภาพไม่ชัด เห็นภาพซ้อน (diplopia)
      - ถ้าเป็นมากขึ้น อาจมีอาการพูดอ้อแอ้ กลืนลำบาก พูดเสียงขึ้นจมูก หรือ อาจมีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
    - - คอร์ติโคสตีรอยด
      - รายที่ตรวจพบว่ามีตอ่มไทมสัโตร่วมด้วย อาจต้องผ่าตัดเอาตอ่มไทมัสออก (thymectomy) ซึ่งอาจจะช่วยให้อาการดขีึ้น
      - การให้Anticholinesteraseได้แก่เมสตินอล(Mestinon) หรือ พรอสติกมิน (Prostigmin)
      - การเปลี่ยนพลาสม่า(plasmapheresis)
    - - ตรวจร่างกาย อาการและอาการแสดง
      - ทดสอบโดยการฉีดนีโอสติกมีน(Neostigmine) หรือฉีดเทนซิลอน(Tensilon)
      - การอาศัยประวัติ
      - นอกจากนี้จะมีการตรวจพิเศษอื่นๆ ได้แก่ CT-scan หรือ MRI
  - - - เคลื่อนไหวช้า (bradykinesia)
      - อาการทรงตัวลำบาก(postural instability)
      - กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง (rigidity)
      - อาการอื่นๆ
        
        ท่าเดินผิดปกติ
        
        จะเดินก้าวสั้นๆ เดินหลังค่อม แขนไม่แกว่งตามเท้าที่ก้าว
        
        แสดงสีหน้าเฉยเมย
        
        เสียงพูดเครือๆ
        
        เขียนตวัหนังสือยากขึ้น
        
        การกลอกตากระตุก
        
        น้ำลายไหล
      - อาการสั่น(tremor)
    - - ขณะนี้ยังไม่มีวิธีการรักษาใด
      - การรักษาโดยการใช้ยา
      - การรักษาด้วยการท ากายภาพบำบัด
      - การผ่าตัดสมอง
      - การรักษาโดยการฝังเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าในสมอง เรียกว่า deep brain stimulation (DBS)
    - - ร่างกายขาดสารโดปามีนในสมอง
      - เกิดจากการเสื่อมและตายไปของเซลล์สมอ
- - - - โดนยิง หรือถูกแทง
      - ตกจากที่สูง
      - อุบัติเหตุรถยนต์ จักรยานยนต์
      - การเล่นกีฬา
    - - การอับเสบของเยื้อหุ้มไขสันหลัง
      - โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)
      - การเสื่อมของกระดูกสันหลัง
      - เนื้องอก
      - โรคของหลอดเลือด เช่น ขาดเลือดหรือเลือดออก
  - - - Fractures of the odontoid process
      - Hangman's Fracture
      - Jefferson fracture
    - - เกิดจากการหมุนหรือบิดของศีรษะและคออย่างรุนแรง
      - มีการฉีกขาด posterior longitudinal ligament
    - - เกิดจากการหกล้มคางกระแทกวัตถุ
      - มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหน้า (Anterior ligament)
      - ส่งผลให้สูญเสียการเคลื่อนไหวในตำแหน่งที่ต่่ำกว่าบริเวณที่ มีพยาธิสภาพ
    - - เกิดจากถูกแทง ถูกยิง
      - ไขสันหลังบวมและขาดเลือดและเนื้อเยื่อไขสันหลังตายจาก การขาดเลือด
    - - ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติรถยนต์
      - C5 –C6 และ T12 –L1
      - มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหลัง (Posterior ligament) ส่งผลให้ไขสันหลังขาดเลือดไปเลี้ยง
    - - เกิดจาการการหกล้มหรือกระโดด โดยใช้ส่วนนำ คือ ศีรษะ ก้น หรือเท้า กระแทกกับวัตถุ
      - มีกระดูกสันหลังยุบตัวซ้นเข้าหากัน ทำให้ไขสันหลังบาดเจ็บ
      - ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้เท้านำ จะเกิดการบาดเจ็บที่ กระดูกสันหลังส่วนเอว(L) และส่วนอกท่อนล่าง (T)
      - ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้ศีรษะนำ จะเกิดการบาดเจ็บที่ กระดูกสันหลังส่วนคอ(C)
  - - - Bulbocavernosus reflex
  - - - การปวดตึงต้นคอ ความรู้สึกเเขนขาลดลง ปวดตามเเนวสันหลัง ความสูงที่ตก การบาดเจ็บที่ใบหน้ารุนเเรง ลักษณะการตก ทรวงอก ภายในช่องท้อง การควบคุมปัสสาวะไม่ได้
    - - การประเมินภาวะบวม หรือการมีเลือดออก
      - การประเมิน Glasgow’s Coma Score
      - การประเมินการหายใจ
      - การประเมินระบบประสาท
  - - - ดูแลการได้รับออกซิเจนในช่วง 72 ชั่วโมงแรก
      - ประเมินForce Vital Capacity ผู้ป่วยทุกราย
    - - High-dose Methyprednisolone
      - การให้ยาในกลุ่มH2 antagonist และ Proton Pump Inhibitor (PPI)
      - ยาบรรเทาอาการปวด