Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 5 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีปัญหาสุขภาพร่วมกับ…

- - - - การตกเลือดก่อนคลอด
      - ธาลัสซีเมีย
      - การเสียเลือดจากพยาธิปากขอ
      - กลุ่มโรคของเม็ดเลือดแดงแตกได้ง่าย
      - ขาดสารอาหาร คือ ธาตุเหล็ก, โฟเลต
      - การติดเชื้อ
  - - - ประวัติ ที่บ่งบอกได้ถึงความรุนแรงของโรค เช่น อาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ซึม เป็นต้น
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Primary screening of anemia: CBC (Hb, Hct, MCV)
        
        Diagnosis of IDA
    - - แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการเสริมธาตุเหล็ก 60 mg ทุกวัน ตลอดการตั้งครรภ์ ยกเว้น มี ข้อห้ามในการให้ เช่น มีภาวะเหล็กเกินในร่างกาย (hemochromatosis)
      - ส่งเสริมการบริโภคอาหารที่อุดมด้วยธาตุเหล็กโดยให้ความรู้โภชนศึกษาแก่หญิงที่มารับบริการคลินิก ฝากครรภ์
    - - Iron deficiency erythropoiesis : เมื่อธาตุเหล็กสะสมหมดสิ้นลง ปริมาณเหล็กในเลือดเริ่มลดลง ร่างกายตอบสนองโดยกระตุ้นการสร้างโปรตีนที่จับกับเหล็ก (transferrin) ท าให้วิสัยสามารถในการจับเหล็ก (total iron binding capacity: TIBC) เพิ่มขึ้นความอิ่มตัวของทรานสเฟอริน (transferrin saturation) ลดลง
      - Iron deficiency anemia : เป็นระยะที่ธาตุเหล็กเหลือไม่เพียงพอต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง จนเกิด ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก จะตรวจพบ Hb ต่ำลง
      - Iron stores depletion : เมื่อร่างกายได้รับธาตุเหล็กจากอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการธาตุเหล็ก หรือการสูญเสียธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้น ร่างกายจะนำธาตุเหล็กจากแหล่งสะสมในรูป ferritin ที่ไขกระดูก ตับ ม้าม มาใช้
    - - การให้ธาตุเหล็กผ่านทางหลอดเลือดดำให้ได้ในกรณีที่ไม่สามรถ tolerate oral iron กินได้น้อย มี ปัญหาการดูดซึม หรือผู้ป่วยโรคไตที่ต้องที่ dialysis ซึ่งมีความปลอดภัยและจะเพิ่มระดับ Hb ได้เร็ว
      - การให้เลือด การให้ Packed red cell หรือ Whole blood มักไม่มีข้อบ่งชี้ในภาวะโลหิตจางเนื่องจาก การขาดธาตุเหล็ก ยกเว้นภาวะ hypovolemia จากการเสียเลือด
      - การให้รับประทานธาตุเหล็กขนาดรักษาคือวันละ 200 มิลลิกรัม (ยา Ferrous Sulphate ขนาดเม็ดละ 300 มิลลิกรัม มีธาตุเหล็กผสมอยู่ 60 มิลลิกรัม จึงให้วันละ 1 เม็ด 3 ครั้ง)
  - - - เป็นพาหะ อาจมีอาการซีดเล็กน้อย หรือไม่มีอาการใดๆ ทำงานได้ตามปกติ
      - เป็นโรค อาจมีอาการเล็กน้อย หรือมีอาการมาก จากภาวะ hemolytic anemia พบอาการดังนี้
        
        เหลือง
        
        ตับม้ามโต ทำให้ท้องป่อง อึดอัด
        
        ซีด เหนื่อยง่าย ท างานหรือออกกำลังกายได้ไม่เท่าคนปกติ
        
        Infection ง่าย
    - - ผลต่อมารดา
        
        เสี่ยงต่อการตกเลือด
        
        มีอาการทางโรคหัวใจ
        
        เกิด Pre-eclampsia
        
        ติดเชื้อได้ง่าย
      - ผลต่อทารก
        
        Fetal distress
        
        น้ าหนักน้อย, การเจริญเติบโตช้า
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        ทารกตายปริกำเนิด
    - - Thalassemia major (Transfusion-dependent thalassemia: TDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงจ าเป็นต้องได้ เลือดเป็นประจำ แต่หากให้การรักษาระดับ Hb ให้อยู่ระหว่าง 9.5-10.5 g/dl ร่วมกับให้ยาขับธาตุเหล็กอย่าง สม่ าเสมอ สามารถมีชีวิตอยู่ได้มากกว่า 40 ปี
      - Thalassemia intermedia (Non-transfusion-dependent thalassemia: NTDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรง น้อยถึงปานกลาง โดยในภาวะปกติจะมี Hb 7-10 g/dl เมื่อมี stress หรือภาวะติดเชื้อจะทำให้ซีดลง อาจได้รับเลือด เป็นบางครั้ง
    - - α - thalassemia เกิดจากการลดลงของ α - chain โดยความผิดปกติอยู่ที่ยีนบนโครโมโซมคู่ที่ 16 แบ่งเป็น
        
        ฮีโมโกลบินเอช/ คอนสแตนต์สปริง (hemoglobin H/ Constant Spring) (α -thal1/ Hb Constant Spring)
        
        ฮีโมโกลบินเอช (hemoglobin H; Hb H (α -thal 1/ α -thal 2)
        
        โฮโมซัยกัสแอลฟ่าธาลัสซีเมีย 1 (homozygous α -thalassemia1) (α -thal 1/ α -thal 1) หรือ ฮีโมโกลบินบาร์ทไฮดรอปส์ฟีทาลิส (hemoglobin Bart,s hydrops fetalis)
        
        โฮโมซัยกัสฮีโมโกลบินคอนสแตนต์สปริง (homozygous hemoglobin Constant Spring) (Hb Constant Spring/ Hb Constant Spring)
      - เบต้า- ธาลัสซีเมีย (β – thalassemia ) เกิดจากการลดลงของ β –chain โดยความผิดปกติอยู่ที่ยีนที่อยู่บน โครโมโซมคู่ที่ 11
        
        เบต้าธาลัสซีเมีย/ ฮีโมโกลบินอี (βo-thalassemia/hemoglobin E) (βo-thal/ Hb E) เป็นโรคที่มี อาการรุนแรงปานกลางถึงมาก เช่นเดียวกับ homozygous βo-thalassemia ผู้ป่วยที่มีอาการส่วนใหญ่จะเริ่มป่วย ตั้งแต่อายุ 1-6 ปี มีภาวะโลหิตจาง ผู้ป่วยจะมีรูปร่างและใบหน้าเป็นธาลัสซีเมีย ท้องโต
        
        โฮโมซัยกัสฮีโมโกลบินอี (homozygous hemoglobin E; HbE/ Hb) เป็นโรคที่มีความผิดปกติของ สายเบต้าโกลบิน (β-globin) ผู้ป่วยจะมีอาการซีดเพียงเล็กน้อย เมื่อตรวจเลือดจะพบเม็ดเลือดแดงมีลักษณะ เหมือนเป้า (target cell) และติดสีจาง (hypochromia)
        
        โฮโมซัยกัสเบต้าธาลัสซีเมีย (homozygous βo-thalassemia ) (βo-thal/ βo-thal) เป็นโรคที่มี อาการรุนแรงมาก กระดูกขยายกว้างท าให้รูปใบหน้าเปลี่ยน (thalassemic facies) ร่างกายเจริญเติบโตช้าจำเป็นต้องให้เลือดบ่อย
    - - การให้เลือด มีเป้าหมายเพื่อให้เลือดให้พอเพียงที่จะลดการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ไม่มีประสิทธิภาพ
      - การให้ยาจับพาเหล็กออกจากร่างกาย ยาที่ใช้คือ desferrioxamine (desferal) ซึ่งขับเหล็กออกเป็น ยาฉีดทางใต้ผิวหนังหรือหลอดเลือดดำ
      - การรักษาความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ในทารกที่เป็น hydrops fetalis
      - การตัดม้าม (Splenectomy)
      - ยาควรให้ยาเม็ด Folic acid (5 mg) วันละครึ่ง-1 เม็ด ผู้ป่วยที่เป็น thalassemia มีเหล็กสะสมอยู่มาก จึงไม่ให้เหล็ก แต่อาจจะขาดธาตุเหล็กได้จึงควรให้ เฟอรัสซัลเฟสแทน
      - การดูแลในระยะคลอดและหลังคลอดที่สำคัญ
      - อาหาร ผู้ป่วยที่เป็น thalassemia ต้องการอาหารมากกว่าธรรมดา เพราะต้องใช้ในการสร้างเม็ดเลือด แดง
    - - ระยะตั้งครรภ์
        
        แนะนำการประเมินเด็กดิ้นของทารกในครรภ์
        
        แนะนำการพักผ่อนอย่างเพียงพอและการทำกิจกรรมต่างๆได้ตามปกติ
        
        แนะนำการป้องกันการติดเชื้อ
        
        แนะนำให้มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะโลหิตจาง
        
        รักษาระดับฮีโมโกลบินให้อยู่ระหว่า 7-10 กรัม/ดลในรายที่ซีดมากอาจจะต้องให้เลือด
        
        แนะนำมารดารับประทานอาหารที่มีประโยชน์โดยแบ่งตามสาเหตุ
        
        ระยะที่โลหิตจางมากควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์และเฝ้าระวังภาวะ IUGR
        
        ดูแลในคลินิกครรภ์เสี่ยงสูง
        
        ให้ธาตุเหล็กเสริมตามปกติ และให้ Folic acid เพิ่มรับประทานกรดโฟลิกเสริม 5 มก.ต่อวัน ทั้งก่อน และระหว่างการตั้งครรภ์
        
        ให้เลือดเพื่อรักษาระดับ Hb ให้อยู่ที่ระดับ ไม่ต่ ากว่า 7-10 g/dl โดยการเลือกเลือดที่ให้ควรเป็นเลือด ที่มีปริมาณเม็ดเลือดขาวน้อย leukocyte poored PRC (LPCR) หรือ leukocyte depleted (LDPRC) ไม่ควรให้เลือดเกิน 2 ยูนิตในคราวเดียวกัน
      - ในระยะคลอด
        
        ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
        
        ประเมินสภาพทารกในครรภ์
        
        ตรวจประเมินสัญญาณชีพทุก
        
        ดูแลการบรรเทาความเจ็บปวด
        
        ดูแลการได้รับสารน้ำและอาหารตามแผนการรักษา
        
        ดูแลการให้สารน้ำเลือด และยาตามแผนการรักษา
        
        ให้นอนพักบนเตียงในท่านอนศีรษะสูง เพื่อลดการทำงานของหัวใจและลดการใช้ออกซิเจน
        
        เตรียมช่วยเหลือการคลอด
      - ก่อนตั้งครรภ์
        
        ให้คำปรึกษาด้านพันธุกรรม แก่รายที่มีความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็น thalassemia โดยอาศัยขั้นตอนดังนี้ การวินิจฉัยโรค, การประเมินอัตราเสี่ยง, การให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราเสี่ยง, การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค, การให้ข้อมูล เกี่ยวกับทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีบุตรเป็นโรค
      - ในระยะหลังคลอด
        
        แนะนำการรับประทานอาหารที่มี Folic acid และที่มีโปรตีนสูง
        
        ดูแลป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด
        
        ดูแลการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
        
        การดูแล breast feeding หลังคลอด
        
        ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือด
        
        เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด จากการประเมินอาการและอาการแสดงของการตกเลือด
  - - - การตรวจนับเม็ดเลือด, ระดับฮีโมโกลบิน, เม็ดเลือดขาว, เกร็ดเลือด และขนาดเม็ดเลือดแดงโดย เฉลี่ย(MCV = mean cell volume)
      - ถ้าพบว่าเป็น microcytic anemia มีขนาดของ MCV มีค่าน้อยกว่า 75 fl ซึ่งพบได้ในโลหิตจางจาก การขาดธาตุเหล็ก, ธาลัสซีเมีย, lead poisoning และ sideroblastic anemia
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      - ถ้าพบว่าเป็น macrocytic anemia มีขนาดของ MCV มีค่ามากกว่า 100 fl พบได้ในกรณีขาดโฟ ลิค, acquired macrocytic anemia, โรคตับ และดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป
      - การตรวจร่างกาย
    - - เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อภาวะหัวใจวายสูงขึ้น เริ่มจากหัวใจมีการทำงานเพิ่มขึ้นเพื่อให้เลือดไหลเวียนไป เลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย
      - เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด
      - มีโอกาสติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และหลังคลอดสูงกว่าปกติ เนื่องจากภาวะของโรคทำให้ร่างกายไม่สมบูรณ์ มีความต้านทานต่ำ
      - ทารกตายในครรภ์
      - อุบัติการณ์ของ Pregnancy induce hypertension สูงขึ้น
      - ทารกน้ำหนักน้อย เพิ่มอัตราตายปริกำเนิด
      - เพิ่มโอกาสการแท้งและการคลอดก่อนกำหนดมากน้อยแล้วแต่ความรุนแรงของโรค
      - ถ้ามารดามีภาวะโลหิตจางจาก Thalassemia ทารกมีโอกาสเป็นโรคหรือพาหะของโรค
    - - โลหิตจางจากการสร้างลดลง (จำนวน reticulocyte ใน peripheral blood ลดลง)
        
        สาเหตุที่กระทบต่อเม็ดเลือดแดงเป็นหลัก ได้แก่ โลหิตจางจากการขาดเหล็ก, Pure red cell aplasia
        
        สาเหตุที่กระทบต่อทุกองค์ประกอบของเม็ดเลือดแดง ได้แก่ Megaloblastic anemia, Aplastic anemia
      - โลหิตจางจากเพิ่มการทำลาย (จำนวน reticulocyte ใน peripheral blood เพิ่มขึ้น)
        
        Sickle cell anemia
        
        Thalassemia
        
        Autoimmune hemolytic anemia
        
        Hemolytic anemia เนื่องจาก oxidative stress
        
        การเสียเลือด
      - ภาวะเสมือนโลหิตจาง
        
        Physiologic anemia of pregnancy
        
        โลหิตจางเนื่องมาจาก hemodilution ของ hypersplenism