Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 5 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีปัญหาสุขภาพร่วมกับ…

- - - - กลุ่ม Pregnancy-induced hypertension without severe features
        
        Preeclampsia without severe features เป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่มี
        
        New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria
        
        ไม่มี Severe features
        
        Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe features เป็น ภาวะความดันโลหิตสูงที่มี
        
        Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria
        
        ไม่มี Severe features
        
        Gestational hypertension (GHT) เป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่มี
        
        ไม่มี Severe features
        
        ความดันโลหิต ต้องไม่สูงเกิน 160/110 mmHg
        
        New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ ไม่มี New-onset Proteinuria
        
        ตรวจพบ proteinuria หรือ end-organ dysfunction โดยเฉพาะ GHT ที่วินิจฉัยก่อนอายุ ครรภ์ 32 สัปดาห์
      - กลุ่ม Pregnancy-induced hypertension with severe features
        
        Chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features เป็น ภาวะความดันโลหิตสูงที่มี
        
        Chronic hypertension รว่มกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features
        
        ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ได้
        
        Preeclampsia with severe features เป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่มี
        
        New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features
        
        New-onset Hypertension ร่วมกับ Severe features แม้เพียง 1 ข้อ โดยที่ ไม่มี Newonset Proteinuria ก็ถือเป็น Preeclampsia with severe features
        
        HELLP syndrome เป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่มี
        
        Elevated liver enzyme (EL) คือ AST/ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่า Upper normal limit
        
        Low platelet (LP) คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
        
        Hemolysis (H) คือ มีภาวะ Microangiopathic hemolysis (MAHA) หรือ LDH > 600 U/L
        
        Gestational hypertension with severe-range blood pressure เป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่มี
        
        ไม่มี Severe features
        
        Gestational hypertension with severe-range blood pressure ให้วินิจฉัยและรักษา เหมือนเป็น Preeclampsia with severe featur
        
        New-onset tonic-clonic, focal or multifocal Gestational hypertension ที่มี SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที)
        
        Eclampsia
        
        ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Hypertension หรือ New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้
        
        New-onset tonic-clonic, focal or multifocal seizures in pregnancy (ส่วนใหญ่ เกิดขึ้นในไตรมาสสุดท้ายและหลังคลอด 48-72 ชั่วโมง)
      - กลุ่ม Chronic Hypertension (CHT) เป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่มี
        
        New-onset Hypertension ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
        
        ตรวจพบความดันโลหิตสูงหลังคลอด 12 สัปดาห์
        
        Hypertension ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational hypertension)
        
        ไม่มี New-onset Proteinuria
        
        ไม่มี Severe features
    - - New-onset Proteinuria
        
        Urine protein/creatinine ratio/index (UPCI) ≥ 0.3 mg/dL OR
        
        Urine Dipstick or Urine analysis reading ≥ 2+
        
        Urine protein 24 hours ≥ 300 mg OR
      - Severe features
        
        Pulmonary edema
        
        มีอาการปวดศีรษะหรือตาพร่ามัวที่เกิดขึ้นใหม่
        
        Thrombocytopenia คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
        
        Impaired liver function คือ AST/ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่า Upper normal limit หรือมีอาการ ปวดจุกใต้ลิ้นปี่รุนแรงและไม่หายไป (Severe persistence)
        
        Systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg หรือ Diastolic BP (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง
      - New-onset Hypertension
        
        Systolic BP (SBP) ≥ 140 mmHg or Diastolic BP (DBP) ≥ 90 mmHg เมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง
        
        Systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg or Diastolic BP (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวัดห่างกัน 15 นาที
    - - กรณีอายุครรภ์ ≥37 สัปดาห์ พิจารณาให้คลอด
      - กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ สามารถพิจารณา 'Expectant management' ได้ โดยปฏิบัติดังนี้
        
        วัดความดันโลหิต 2 ครั้งต่อสัปดาห์ หาก ≥ 140/90 mmHg ให้รีบมาตรวจก่อนนัด
        
        แนะน าให้มาตรวจหาภาวะ Proteinuria สัปดาห์ละครั้ง
        
        Strict bed rest พบว่าไม่มีประโยชน์
        
        ตรวจ CBC c platelet และ Liver Function Test (LFT) สัปดาห์ละครั้ง
        
        ให้มาตรวจคลื่นความถี่สูงทุก 2-4 สัปดาห์เพื่อดูการเจริญเติบโตของทารก
    - - Preeclampsia-eclampsia : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension; PIH) ร่วมกับมีความผิดปกติของร่ายกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไป มักเกิดหลังอายุครรภ์ (Gestational age; GA) 20 สัปดาห์
      - Chronic hypertension: หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจากสาเหตุใดใดก็ ตาม หรือตรวจพบความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
      - Gestational hypertension: ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ ที่ตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แต่ไม่พบ Proteinuria และความดันโลหิตมักกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
      - Chronic hypertension with superimposed preeclampsia : Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Chronic hypertension
    - - ให้ MgSO4 นาน 48 ชม.
      - วัดความดันโลหิต และประเมินอาการปวดศีรษะ/ตามัว/จุกลิ้นปี่ ทุก 2-4 ชั่วโมง
      - Admit ตลอดการตั้งครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด
      - บันทึก fluid intake/ urine output อย่างเข้มงวด
      - ตรวจติดตาม Lab: CBC c platelet, BUN/Cr, Electrolyte, AST/ALT อย่างน้อยสัปดาห์ละสองครั้ง
      - การติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ สอนนับลูกดิ้น
    - - ให้ยาลดความดันโลหิต (Short-acting anti-hypertensive drugs) ในรายที่ความดันยังคงสูงกว่า 160/110 mmHg
      - ป้องกันชัก (Stabilization) ด้วย MgSo4 iv load 4 gm then iv drip 1-2 gm/hr
      - เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (Admit)
      - การพิจารณาให้คลอด จำแนกตามอายุครรภ์
    - - การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะชัก
        
        ควบคุมอาการชักโดยการให้ยา Magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำตามแนวทางการรักษา
        
        สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
        
        ให้สารน้้ำทางหลอดเลือดดำ
        
        ประเมินและเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
        
        Suction กรณีที่มี secretion เพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
        
        วัดความดันโลหิตทุก 15 นาที เพื่อติดตามและประเมินความรุนแรงของโรค
        
        ให้ออกซิเจนทาง face mask 10 ลิตรต่อนาทีเพื่อป้องกันภาวะ hypoxia
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นหรืออาการน าของภาวะชัก
        
        จัดท่านอนตะแคง และตะแคงหน้า
        
        เจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรค
        
        ให้ยา Magnesium sulfate เข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และความก้าวหน้าของการคลอด
    - - Observe Bleeding จากแผลผ่าตัดหรือจากช่องคลอด
      - บันทึกสัญญาณชีพ และบันทึก I / O
      - ประเมินการการหดรัดตัวของมดลูก
      - ให้ IV Fluid ที่ผสม Mg SO4 drip ด้วยเครื่อง Infusion pump
      - ในรายไม่รู้สึกตัวให้นอนราบตะแคงหน้าส่วนในรายที่รู้สึกตัวให้นอนท่าFowler’s position
      - จัดอาหาร Low Salt และ High Protein ในรายที่สามารถรับประทานอาหารได้
  - - - Blood volume ในขณะตั้งครรภ์ blood volume จะค่อยๆเพิ่มมากขึ้นจนถึงระยะสูงสุด ประมาณ 32-34 สัปดาห์และคงอยู่ระดับสูงสุดจนกระทั่งคลอด
      - Stroke volume โดยทั่วไปจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆคล้าย cardiac output
      - Heart rate จะเพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์ประมาณ 10-20 ครั้ง/นาที
      - Vascular and cardiac pressure แม้จะมี blood volume เพิ่มขึ้นมากระหว่างการตั้งครรภ์
      - Cardiac Output เพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 30-50 ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยจะเพิ่มตั้งแต่ อายุครรภ์ประมาณ 6 สัปดาห์ถึงระดับสูงสุดในไตรมาสที่ 2
      - Functional class เปลี่ยนแปลงเลวลง
      - การวินิจฉัยโรคหัวใจยากขึ้น เนื่องจากการตั้งครรภ์ปกติอาจมีอาการและอาการแสดงหลาย อย่างคล้ายโรคหัวใจ
    - - Class III Markedly compromised: มีการจ ากัดของ physical activity มาก และจะสบายเวลาพัก แต่ถ้าท ากิจกรรมตามปกติเพียงเล็กน้อยจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)
      - Class VI Severely compromised: ไม่สามารถทำ physical activity ใด ๆ แม้ขณะพักก็จะมีอาการ หอบเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก ได้
      - Class II Slightly compromised: มีการจ ากัดของ physical activity เล็กน้อย และจะสบายเวลาพัก แต่ถ้าท ากิจกรรมตามปกติจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)
      - Class I Uncompromised: ไม่มีการจ ากัด physical activity สามารถทำกิจกรรมตามปกติโดยไม่มี อาการอ่อนเพลีย หอบเหนื่อย ใจสั่น อาการเจ็บอก (angina pain) หรืออาการที่บ่งถึง cardiac insufficiency
    - - อาการที่สำคัญได้แก่ Severe or Progressive dyspnea, Progressive orthopnea, Paroxymal noctonal dyspnea, Hemoptysis, Syncope with exertion, Chest pain related to effort or emotion
    - - ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะหัวใจวายในระยะหลังคลอด
      - ดูแลมารดาเกี่ยวกับการให้นมบุตรโดยมารดาโรคหัวใจ class 1,2 สามารถให้นมบุตรได้แต่ห้ามในราย ที่มีภาวะหัวใจวายในขณะตั้งครรภ์หรือระหว่างคลอด หรือมารดา class 3,4 เพราะการให้นมบุตรจะ ท าให้มารดาวิตกกังวล พักผ่อนไม่เพียงพอ
      - ให้การพยาบาลเพื่อลดการท างานของหัวใจ เพื่อป้องกันภาวะหัวใจวายในระยะคลอด
      - ให้ข้อมูลในเรื่องการคุมกำเนิด
      - ปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันไม่ให้หัวใจทำงานหนักมากขึ้นในระยะตั้งครรภ์
    - - โรคหัวใจรูมาติก (Rheumatic heart disease)
      - โรคหัวใจที่มีภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertensive heart disease)
      - กลุ่มที่มีอาการตัวเขียว (Cyanosis)
      - โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart disease)
      - กลุ่มที่มีแรงดันสูง (pressure overload)
      - ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (cardiomyopathy)
      - กลุ่มที่มีปริมาตรเลือดเกิน (Volume overload)
    - - ยารักษาอาการหัวใจเต้นผิดปกติ
        
        ยา quinidine ใช้ในการรักษา atrial และ ventricular tachycardia ในระหว่างการ ตั้งครรภ์ได้
      - ยารักษาลิ่มเลือดอุดตัน
        
        ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) ที่นิยมใช้กันมีสามตัวคือunfractionated heparin (UFH), low-molecular weight heparin (LMWH) และ warfarin
      - ยารักษาหัวใจล้มเหลว
        
        Digoxin สามารถใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวได้ร่วมกับการใช้ยาขับปัสสาวะ แต่ควรระวัง เรื่องภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ
        
        ยา hydralazine สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในการลด afterload ส่วน ACE inhibitor ห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์ เนื่องจากมีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของทารก
        
        ยาห้ามเบต้า (beta-blocker) สามารถใช้ได้เพื่อควบคุมความดันโลหิตและอัตราการเต้น หัวใจเช่น labetalol ส่วนตัวอื่นพบว่ายังมีผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์
    - - ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
      - ทารกตายในครรภ์
      - คลอดก่อนกำหนด
      - แท้งบุตร เนื่องจากทารกขาดออกซิเจน
      - ทำให้คลอดง่ายและเร็วเนื่องจากทารกตัวเล็ก
    - - การตรวจครรภ์ต้องประเมิน Functional Class ของหัวใจ อัตราการหายใจ ชีพจร และฟังเสียงปอด
      - แนะนำการให้หยุดสูบบุหรี่เพราะท าให้ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนได้ง่าย
      - ควรดูแลใกล้ชิดจากอายุรแพทย์โรคหัวใจ
      - ถ้า Functional class เลวลงอาจจะต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล
      - หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจถือว่าเป็นครรภ์เสี่ยงสูง ควรนัดมาตรวจบ่อยกว่าธรรมดา ในระยะ 28 สัปดาห์ควรนัดตรวจทุก 2 สัปดาห์ต่อไปควรนัดตรวจทุก 1 สัปดาห์
      - ให้ผู้ป่วยนอนพักมากๆ 10 ชั่วโมงในช่วงกลางคืน ครึ่งชั่วโมงหลังอาหารในแต่ละมื้อ
      - อาหารควรหลีกเลี่ยงอาหารเดิม และพยายามป้องกันไม่ให้น้ าหนักเพิ่มมากกว่า 10 กิโลกรัมตลอดการ ตั้งครรภ์
      - โรคติดเชื้อ ระมัดระวังโรคติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินปัสสาวะ หรือ อื่นๆ
      - การฝากครรภ์ ควรแนะนำให้มาฝากครรภ์ตั้งแต่ทราบว่าตั้งครรภ์เพื่อให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง