Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหา…

- - - - ประวัติการตั้งครรภ์มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนอย่างยาวนาน จนกระทั่งอายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ พบว่าน้ำหนักตัวลด ผิวหนังแห้ง ลิ้นแห้งเป็นฝ้า ริม
        ฝีปากแห้งแตก ปากและฟันสกปรก ลมหายใจมีกลิ่นเหม็น การตรวจเลือดพบโซเดียม โปตัสเซียม และคลอไรด์ต่ำ SGOT และ Liver function test สูง, ฮีมา
        โตคริตสูง, BUN สูง และโปรตีนในเลือดต่ำ ไข่ขาวในปัสสาวะเพิ่มขึ้น พบคีโตนในปัสสาวะ ถ้ามีอาการรุนแรงมากอาจพบน้ำดีในปัสสาวะ
    - - ให้ดื่มของอุ่นๆ ทันทีที่ตื่นนอน
        แนให้ยาระงับประสาท หรือยาแก้คลื่นไส้ อาเจียน
        แนะนำให้รับประทานอาหารแข็งที่ย่อยง่าย
        ป้องกันมิให้ท้องผูก โดยให้ยาระบายอ่อนๆ
        ให้วิตามินและแร่ธาตุ วิตามินที่สำคัญ ได้แก่ บี 1 บี 6 และบี 12
        บันทึกอุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
        ตรวจปัสสาวะหาความถ่วงจำเพาะ คีโตน คลอไรด์ และโปรตีนทุกวัน
        ชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน
  - - - น้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์ เพิ่มสูงขึ้นมากกว่าปกติ
        
        มีอาการบวมมากโดยเฉพาะที่ขา
        
        ขนาดมดลูกโตมากกว่าระยะของการขาดประจำเดือน
        
        คลำพบได้ Ballottement หรือคลำได้ทารกมากกว่าหนึ่งคน
        
        คลำได้ส่วนเล็ก (Small part) มากกว่าธรรมดา
        
        คลำได้ส่วนใหญ่ (large part) สามแห่งหรือมากกว่า
        
        พบมีครรภ์แฝดน้ำ (Hydramnios)
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 แห่ง
    - - ระยะตั้งครรภ์
        
        แนะนำให้มาฝากครรภ์ตั้งแต่เริ่มแรกของการตั้งครรภ์
        การให้สตรีตั้งครรภ์แฝดรับประทานอาหารที่มีประโยชน์
        การทำงานและการพักผ่อน
        การทำจิตใจให้สบาย ผ่อนคลาย
        งดการมีเพศสัมพันธ์และการกระตุ้นเต้านม
        การสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว บวม เด็กดิ้นน้อยลง หรือไม่ดิ้น
        มีน้ำเดินหรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ให้มาพบแพทย์
      - ระยะคลอด
        
        -ช่วยบรรเทาความเจ็บปวดโดยการผ่อนคลาย นวด
        -จัดให้นอนพักผ่อนบนเตียง
        -ให้ได้รับสารน้ำและอาหารทางหลอดเลือดดำ
        -เจาะเลือดหากลุ่มเลือดเตรียมจองเลือด
        -ช่วยแพทย์ในการทำคลอดทางช่องคลอด
        -ภายหลังทารกคนแรกคลอดแล้ว ควรตรวจหน้าท้องมารดาเพื่อหาส่วนนำของทารกคนที่ 2 ถ้าเป็นท่าปกติ ควรเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งคลอด
      - ระยะหลังคลอด
        
        -เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
        -ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
        -ประเมินภาวะติดเชื้อ โดยสังเกตลักษณะ สี จำนวนของน้ำคาวปลา
        -การให้ธาตุเหล็ก
        -ช่วยเหลือให้มีการปรับตัวที่เหมาะสม
  - - - -ประเมินความเศร้าโศกของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว
        -ประเมินประสบการณ์ การแก้ปัญหา หรือการเผชิญปัญหาเมื่อเกิดการสูญเสีย
        -ประเมินระบบสนับสนุน ความเชื่อ ประเพณีวัฒนธรรม การปฏิบัติเกี่ยวกับ DFIU
  - - - ปวดบริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่า คล้ายปวดประจำเดือน
        จากการหดรัดตัวของมดลูก
      - ปวดตื้อๆบริเวณส่วนล่างหรือบั้นเอว
      - ปวดหน่วงลงล่างลักษณะคล้ายกับทารกเคลื่อนต่ำ หรืออาการท้องลด
      - ปวดบริเวณช่องท้อง
      - มีมูกออกทางช่องคลอด
  - - - ในรายที่มีการติดเชื้อ
      - ในรายที่ไม่มีการติดเชื้อ
      - การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids)
  - - - AFI เกิน 24-25 ซม ถ้าวัดปริมาตรได้โดยตรงจะถือที่มากกว่า 2,000 มล.
      - การรักษา
        
        การดูดน้ำคร่ำออก (amnioreduction)
        
        การรักษาด้วยยา
        Indomethacin (Prostaglandin synthetase inhibitors)
        Sulindac (nonsteroidal anti-inflammatory drug)
    - - มีน้ำคร่ำประมาณ 100-300 มล. หรือ AFI ≤ 5 เซนติเมตร
      - การรักษา
        
        การเติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion)
        การดื่มน้ำมาก ๆ
        สารเคลือบ (sealants)
        ควรเฝ้าตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
        โดยทำ non stress test(NST) และตรวจวัดดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ หรือตรวจ biophysical profile
  - - - Screening for risk factors
        ultrasound
- - - - หมายถึง การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนที่ทารกจะสามารถมีชีวิตรอด ภายนอกครรภ์มารดา ไม่ว่าจะเป้นการแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion / miscarriage) หรอื การชักนำให้เกิดการแท้ง (induced abortion)
      - ชนิดของการแท้งที่เกิดขึ้นเอง
        (spontaneous abortion / miscarriage)
        
        การแท้งคกุคาม (threatened abortion)
        
        การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion)
        
        การแท้งไม่ครบหรือการแท้งไม่สมบูรณ์ (incomplete abortion)
        
        การแท้งครบหรือการแท้งสมบูรณ์ (complete abortion)
        
        การแท้งค้าง (missed abortion)
        
        การแท้งเป็นอาจิณ หรือ การแท้งซ้ำ (habitual หรือ recurrent abortion)
        
        การแท้งติดเชื้อ (septic abortion)
        
        ชนิดของการชักนำให้เกิดการแท้ง
        หรือการทำแท้ง (induced abortion)
        
        การทำแท้งเพื่อการรกัษา (therapeutic abortion)
        
        การเลือกยุติการตั้งครรภ์ (elective abortion)
      - การประเมินและวินิจฉัย
        
        การซักประวัติ
        
        ประวตักิารขาดประจำเดือนและการตั้งครรภ์
        ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอดอาการปวดหน่วงหรือปวดบีบท้องน้อย
        การมีชิ้นส่วนของทารกหรือรกหลุดออกทางช่องคลอด
        
        การตรวจร่างกาย
        
        ตรวจพบเลือดหรือชิ้นส่วนของทารกหรือรกออกทางช่องคลอด
        
        การตรวจทาง
        ห้องปฏิบัตติการ
        
        ตรวจ free beta-hCG พบต่ำกว่า 20 ng/ml
        
        การตรวจพิเศษ
        
        ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
      - การพยาบาล
        
        ขณะอยู่โรงพยาบาล
        ดูแลให้พักบนเตียง (bed rest)
        ให้ยานอนหลับ
        หรือยาระงับปวดตามแผนการรักษา
        ในรายแท้งคุกคาม
        ให้งดการตรวจทางช่องคลอด
        และงดสวนอุจจาระ
    - - การประเมินและวินิจฉัย
        
        ลักษณะของ complete mole ที่พบ ได้แก่ snow storm pattern ไม่พบถุงการตั้งครรภ์หรือทารก ไม่มีน้ำคร่า และพบถุงน้ำรังไข่ทั้ง 2 ข้าง
        
        ลักษณะของ partial mole ที่พบ ได้แก่ ตรวจพบ cystic space
      - การพยาบาล
        
        อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรภาพของการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก แผนการรักษา และการปฏิบัติตน
        
        ให้การประคับประคองด้านจิตใจ
        
        ดูแลการงดน้ำและอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนขูดูมดลูก
        
        ดูแลการให้สารน้ำ เลือด และยา
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที ในช่วงเวลา 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาที ในช่วงเวลา 1 ชั่วโมงต่อมา และทุก 1 ชั่วโมง
        
        เก็บเนื้อเยื่อที่ได้จากการขดูมดลูกส่งตรวจและติดตามผล
        
        คุมกำเนิดด้วยยาเม็ด คุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined pill)
        อย่างน้อย 1 ปี
    - - หมายถึง การตั้งครรภ์ไข่ที่ถูกผสมแล้ว (fertilized ovum) หรือตัวอ่อน (blastocyst) ฝังตัวอย่บริเวณอื่นภายนอกโพรงมดลูก
      - การประเมินและวินิจฉัย
        
        การซักประวัติ
        
        ประวัติการขาดประจำเดือน การมีเลือดออกทางช่องคลอด อาการ ปวดท้องน้อยหรืออุ้งเชิงกราน อาการแน่นท้อง หรืออาการปวดร้าวไปที่หัวไหล่
        
        การตรวจร่างกาย
        
        การกดเจ็็บบริเวณท้องน้อยโดยเฉพาะในรายที่
        ตรวจพบก้อนเจ็บที่ปีกมดลูกร่วมด้วยอาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจ serum beta human chorionic gonodotropihin (beta-hCG) สงูกว่า 1,500-2,500 mlU/ml
        
        การตรวจพิเศษ
        
        การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สู พบตัวอ่อนมชีวีติอยู่นอกโพรงมดลูก
      - การพยาบาล
        
        อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรภาพของการตั้งครรภ์นอกมดลูก แผนการรักษา และการปฏิบัติตน
        
        ให้การประคับประคองด้านจิตใจ
        
        สังเกตอาการเจ็บปวดในช่องท้อง
        
        ประเมินสัญญาณชีพ
        
        เจาะเลือดตรวจหาค่า hemoglobin, hematocrit และหมู่เลือด
        
        ให้คำแนะนำเรื่องการวางแผนครอบครัวในรายที่มีบุตรเพียงพอแนะนำให้ทำหมัน ในรายที่ได้รับการรักษาด้วยยา Methotrexate ควรชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย 3 เดือน
  - - - หมายถึง ภาวะที่เส้นเลือดของสายสะดือ หรือของรกซึ่งทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก (Fetal membranes) นั้น ได้ทอดผ่าน Internal os ซึ่งเกิดขึ้นได้ในรายที่สายสะดือของทารกเกาะที่เยื่อหุ้ม ทารก หรือเรียกว่า Velamentous insertion
      - อาการและอาการแสดง
        
        ก่อนถึงน้ำคร่ำแตก
        -การตรวจภายในเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (Synchronous) กับเสียงหัวใจทารก
        -การส่งตรวจถุงน้ำคร่่ำ(Amnioscopy) เห็นเส้นเลือดทอดบนเยื่อถุงน้ำคร่ำ ชัดเจน
        -การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อาจเห็นเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ แต่โอกาสตรวจ พบเช่นนี้มีน้อย
        -เสียงหัวใจของทารกเปลี่ยนแปลง ถ้าหากเส้นเลือดถูกกดโดยส่วนนำของทารก หรือจาก การคลำระหว่างตรวจภายใน เนื่องจากนิ้วมืออาจกดเส้นเลือดกับส่วนนำของทารก
        
        หลังถุงน้ำคร่ำแตก
        -มีเลือดออกทางช่องคลอด
        -พบมีภาวะเครียด เนื่องจากการเสียเลือดและขาดออกซิเจน เพราะเลือดที่ออกทางช่องคลอดเป็นเลือดของทารก
      - การรักษา
        
        -ต้องนึกถึงภาวะนี้ไว้เสมอในรายรกเกาะต่ำครรภ์แฝดและทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy)
        -ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้ผ่าท้องทำคลอด
        -ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้วต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงทันทีโดย
    - - การรักษาภาวะรกเกาะต่ำ
        
        -การสังเกตอาการตกเลือด
        -พิจารณาลักษณะและปริมาณเลือดที่ออก อายุครรภ์ขนาดและท่า ของทารกในครรภ์
        -พักผ่อนอยู่กับเตียงอย่างเต็มที
        -บันทึกสัญญาณชีพ (vital signs) อัตราการเต้นของหัวใจทารก
        -หลังเฝ้าดูแลอย่างน้อย 12 – 24 ชั่วโมง แล้วไม่พบเลือดออกอีก ให้เริ่มรับประทานอาหารอ่อนได้
        -ในกรณีให้กลับบ้าน แนะนeให้นอนพักไม่ทำงานหนัก ห้ามร่วมเพศ หรือสวนล้างช่องคลอด มาตรวจครรภ์ตามนัด (บ่อยกว่าปกติ) และเมื่อมีเลือดออกจากช่องคลอดอีกให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
      - การตรวจหาตำแหน่งรกเกาะ
        
        ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
      - อาการและอาการแสดง
        
        เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ (painless bleeding)หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง คลำทารกได้ ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง ฟังเสียงหัวใจทารกได้ และมีอัตราอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - หมายถึง ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ โดยเกาะลงมาถึงบริเวณส่วนล่างของผนังมดลูก (lower uterine segment) ซึ่งรกจะเกาะใกล้หรือแผ่คลุม internal os เพียงบางส่วนหรือทั้งหมด
    - - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ทารก
        
        -การคลอดก่อนกำหนด (prematurity)
        -ทารกตายในครรภ์
        -ภาวะ Asphyxia
        
        มารดา
        
        .-Consumptive coagulopathy
        -ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
        -Uteroplacental apoplexy
        -การตกเลือดตั้งแต่ระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอด
        -Acute pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome)
        -เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระยะหลังคลอด
      - หมายถึง ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติภายหลัง อายุครรภ์ 20 สัปดาห์
      - อาการและอาการแสดง
        
        พบเลือดออกทางช่องคลอด มีอาการปวดท้องร่วมด้วย (painful bleeding) พบในรายชนิด revealed และ combined ส่วนในราย concealed type จะไม่เห็นเลือดออกทางช่องคลอด คลำไม่พบรกถุงน้ำคร่ำตึง พบมีเลือดคั่งอยู่ที่หลังรก (retroplacental blood clot) และ รอยถูกกดบริเวณรกด้านแม่
      - การรักษาภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัย
        
        ภาวะ consumptive coagulopathy
        
        ให้ fresh frozen plasma หรือ cryoprecipitate
        
        แก้ไขภาวะซีด
        
        ให้น้ำเกลือหรือ lactated ringer’s solution
        เจาะเลือดหา complete blood count (CBC) BUN และอีเลคโตรไลท์
    - - หมายถึงภาวะที่มีการฉีกขาดของผนังตัวมดลูกที่ตั้งครรภ์ หลังจากทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ (Viability) หรือหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และเกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งครรภ์หรือระหว่างเจ็บครรภ์ หรือ ระหว่างคลอดโดยไม่รวมการแตก หรือฉีกขาดระยะครรภ์อ่อนเดือน
      - อาการและอาการแสดงเตือนว่ามดลูกจะแตก
        
        -มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา (tetanic contraction)
        -ปวดท้องน้อยบริเวณเหนือหัวหน่าวอย่างรุนแรง จนกระสับกระส่าย
        -กดเจ็บบริเวณเหนือหัวหน่าว (suprapubic tenderness)
        -พบ Bandl’s (pathological retraction) ring
      - อาการและอาการแสดงของมดลูกที่แตกแล้ว
        
        -อาการปวดท้องน้อย จะทุเลาลง บางคนอาจบอกได้ว่ามีอะไรแยกออก
        -บางรายพบมีเลือดออกทางช่องคลอด
        -มีอาการช็อคหรือไม่ ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตกว่ามีเลือดออกมากน้อยเพียงใด
        -คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมากขึ้น และอาจคลำได้มดลูกอยู่ข้าง ๆ ทารก - เสียงหัวใจจะเปลี่ยนแปลงหรือหายไปขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพที่มดลูก
        -การตรวจภายในพบว่าส่วนนำถอยกลับหรือสูงขึ้น หรือคล าไม่ได้ อาจคลำพบรอยแตกได้
        -ส่วนปัสสาวะอาจได้ อาจพบเลือดออกปัสสาวะด้วยถ้ามีฉีกขาดของกระเพาะปัสสาวะ
        -อาจคลำได้ก้อนหยุ่น ๆ ข้างมดลูก ถ้ามีเลือดเข้าไปใน broad ligament
      - การดูแลรักษา
        
        -นึกถึงภาวะมดลูกแตกเสมอในรายที่มีเหตุชวนให้เกิด
        -แก้ไขสาเหตุของภาวะมดลูกแตกคุมคาม ถ้าคลอดทางช่องคลอดไม่ได้ ก็ควรผ่าท้องทำคลอด
        -แก้ไขภาวะช็อค
        -Exploratory laparotomy ทุกรายทันที ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตอยู่หรือไม่
        -เย็บซ่อมแซมหรือตัดมลูกขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตก และความต้องการมีบุตรหรือไม่ ถ้าไม่ต้องการมีบุตรและเย็บซ่อมแซมได้ให้ทำหมันเสีย อย่างไรก็ตามโดยส่วนใหญ่ แล้วมักจะตัดมดลูกถ้าเลือดออกอีกอาจต้องผ่าตัดเพื่อผูก Hypogastric arteries ทั้งสอง ข้างร่วมด้วยภายหลังการตัดมดลูกออกแล้ว
        -ให้เลือดทดแทน และในยาปฏิชีวนะเต็มที่