Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4.2.1การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือด ในครึ่งแรกของตั้งครรภ์,…
บทที่ 4.2.1การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือด ในครึ่งแรกของตั้งครรภ์
ภาวะตกเลือดในระยะแรกของการตั้งครรภ์
1.1 การแท้ง
ชนิดของการแท้ง
1.1.1 ชนิดของการแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion / miscarriage)
1) การแท้งคุกคาม (threatened abortion)
หมายถึง ภาวะใกล้แท้ง โดยที่ทารกยังมีชีวิตอยู่ แต่มีความเสี่ยงที่จะเกิดการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ซึ่งสตรีมีโอกาสดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปหรือจะเกิดการแท้งตามมาก็ตาม มักเกิดในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ อาการและอาการแสดงคือ มีเลือดออก กะปริดกะปรอยทางช่องคลอด โดยที่ปากมดลูกยังเปิดอยู่ อาจมีอาการปวดท้องน้อยคล้ายปวดประจำเดือน ขนาดของมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์ ตรวจด้วยเครื่องความถี่สูงยังคงมีการตั้งครรภ์อยู่ และพบ gestational sac
2) การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion)
หมายถึง การแท้งที่การตั้งครรภ์ต้องสิ้นสุดลง โดยไม่สามารถดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปได้ อาการและอาการแสดง ได้แก่ มีเลือดออกจากโพลงมดลูก ปวดท้องน้อยมาก ปากมดลูกเปิด โดยที่ยังไม่มีชิ้นส่วนการปฏิสนธิ(conception product) หรือชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมาทางช่องคลอด อาจมีถุงน้ำคร่ำ แตกตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงพบ ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์อยู่ในมดลูกส่วนล่างหรือในปากมดลูก
3) การแท้งไม่ครบหรือการแท้งไม่สมบูรณ์ (incomplete abortion)
หมายถึง การที่ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนหลุดออกมา โดยที่ยังมีบางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก โดยมีเลือดออก ทางช่องคลอดมาก ทำให้ช็อกได ้ปวดท้องน้อยมาก ปากมดลูกมักเปิดอยู่ ขนาดมดลูกเล็กว่าอายุครรภ์ ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง พบชินส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก
4) การแท้งครบหรือการแท้งสมบูรณ์ (complete abortion)
หมายถึง การที่ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนหลุดออกมาจากมดลูก เป็นการแท้งสิ้นสุดด้วยตัวเอง มักพบในการแท้งที่มีอายุ ครรภ์น้อยกว่า 6 สัปดาห์ ช่วงแรกมีอาการปวดท้องมากและมีเลือดออกมาก เมื่อชิ้นส่วนหลุดออกมา หมดแล้วเลือดทีออกลดลงจนหยุดไปเอง ปากมดลูกปิด ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ ์ตรวจด้วย คลื่นความถี่สูงไม่พบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์
5) การแท้งค้าง (missed abortion)
หมายถึง การที่ทารกเสียชีวิตค้างอยู่ในโพรงมดลูกเป็น เวลาหลายวัน หลายสัปดาห์ ์หรืออาจจะหลายเดือน โดยที่ปากมดลูกยังปิดอยู่ ในช่วงที่เกิดการแท้งค้าง อาการต่างๆ ของการตั้งครรภ์จะหายไป มดลูกมีขนาดเล็กลงหรือไม่โตตามอายุครรภ์ การตรวจด้วย คลื่นความถี่สูงพบตัวอ่อนที่ตายค้างอยู่ในโพรงมดลูก
6) การแท้งเป็นอาจิณ หรือ การแท้งซ ้า (habitual หรือ recurrent abortion)
หมายถึง การแท้งเองก่อนอายุครรภ ์์20 สัปดาห์ ติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป โดยไม่รวมการตั้งครรภ์นอกมดลูก ครรภไ์ข่ปลาอุก อย่างไรก็ตามบางสถาบันใช้คำนิยามที่แตกต่างกัน เช่น มีการแท้งติดต่อกันเพียง 2 ครั้ง หรือ มีการแท้งอย่างน้อย 3 ครั้งแบบไม่ติดต่อกัน เป็นต้น สาเหตุส่วนใหญ่มาจากปากมดลูกปิดไม่สนิท การขาดฮอร์โมนเพศ และความผิดปกติของโครโมโซม
7) การแท้งติดเชื้อ (septic abortion)
หมายถึง การติดเชื้อในโพรงมดลูกที่เป็นผลมาจากการแท้ง อาจมีการอักเสบติดเชื้อเฉพาะที่อวัยวะสืบพันธุ์หรือกระจายไปทั่วร่างกาย โดยมีไข้สูงกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ปวดท้องน้อย ปวดมดลูก กดเจ็บบรเิวณท้องน้อย มีสารคัดหลั่งทที่มีกลิ่นเหม็นหรือหนอง อยู่ใน cervical os อาจมีอาการหนาวสั่น รายทีมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) จะพบอาการแสดง สำคัญ คือ ความดันโลหิตต่ำ ชพีจรเร็ว และหายใจเร็ว
1.1.2 ชนิดของการชักนำให้เกิดการแท้งหรือการทำแท้ง (induced abortion)
1) การทำแท้งเพื่อการรักษา (therapeutic abortion)
2) การเลือกยุติการตั้งครรภ์ (elective abortion)
1.1.3 สาเหตุของการแท้งที่เกิดขึ้นเอง
สาเหตุจากทารก โครโมโซมผิดปกติที่เป็นสาเหตุของการแท้งเกิดขึ้นก่อนอายุครรภ ์8 สัปดาห ์ความผิดปกติของ โครโมโซมที่พบบ่อย ได้แก่ trisomy ที่13, 16, 18, 21, 22 และ monosomy (45X) หรือ turner syndrome สาเหตุอื่นๆ
สาเหตุจากสตรีตั้งครรภ์
ประวัติการแท้งในครรภ์ก่อน
การติดเชื้อ
โรคประจำตัวที่มีผลต่อการตั้งครรภ์
สาเหตุด้านพฤติกรรมทางสังคมและสิ่งแวดล้อม
1.1.4 พยาธิสรีรภาพ
1) การแท้งที่เกิดขึ้นเอง เริ่มจากฮอร์โมนที่มีความสำคัญต่อการตั้งครรภ์คือ ฮอร์โมน betahCG (human chorionic gonadotropin hormone) ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ฮอร์โมนเอสโตรเจน มีปริมาณลดลง ส่งผลให้เกิดการหลุดลอกของ decidua ที่รกเกาะติดอยู่ ทำให้รกลอกตัวและมีเลือดออก ซึมเซาะอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูก และเลือดบางส่วนไหลออกมาทางปากมดลูก และออกมาทางช่องคลอดในที่สุด
2) พยาธิสภาพของภาวะแทรกซ้อนหลังการทำแท้ง จะเป็นผลที่เกิดจากกลไกสำคัญ 3 ประการ คือ การนำชิ้นส่วนของการตตั้งครรภ์ออกจากโพรงมดลูกไม่หมด (incomplete evacuation) ทำให้เกิดการติดเชื้อ ความตึงตัวหรือการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี(uterine atony) ทำใหเ้กิดการตกเลือด และการใช้เครื่องมือในการทำแท้ง ทำให้เกิดการบาดเจ็บของทางช่องทางคลอด
3) พยาธิสภาพของการแท้งติดเชื้อ คือ การทีมีการอักเสบที่เยื่อบุโพรงมดลูก (endometritis) คือ เกิดการติดเชื้อที่โพรงมดลูก (endometrium)
แนวทางการรักษา
1) การเฝ้าสังเกตอาการ (expectant)
2) การรักษาด้วยยา ยาที่นิยมใช้ในกลุ่ม prostaglandins คือ misoprostal (Cytotec) เป็น synthetic prostaglandin E1 analog
การพยาบาล
1) การพยาบาลด้านจิตใจ
2) การพยาบาลขณะอยู่ในโรงพยาบาล
3) คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
1.2 การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy)
ปัจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
1) ความเสี่ยงสูง
ได้แก่ มีประวัติเคยผ่าตัดท่อนำไข่หรือผ่าตัดทำหมัน เคยตั้งครรภ์นอกมดลูก เคยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบ ตั้งครรภ์ขณะใส่ห่วงคุมกำเนิด และได้รับ diethylstilbestrol ขณะอยู่ในครรภ์
2) ความเสี่ยงปานกลาง
ได้แก่ ภาวะมีบุตรยากนานเท่ากับหรือมากกว่า 2 ปี มีคนูอื่นหลาย คน และตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี และความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อตั้งครรภ์อายุมากกว่า 40 ปี
3) ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
ได้แก่ เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน สูบบุหรี่ สวนล้างช่องคลอด และมีเพศสัมพันธ์ก่อนอายุ 18 ปี
อาการและอาการแสดง
1) ปวดท้องน้อย อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน อาจเริ่มด้วยปวดแบบตื้อๆ (dull pain) แล้ว เปลี่ยนเป็นปวดบิด (colicky pain)
2) เลีอดออกผิดปกติทางช่องคลอด (irregular vaginal bleeding) ลักษณะเลือดที่ออกมักเป็นสีคล้ำหรือสีน้ำตาลเก่า
3) ขาดประจำเดือน (amenorrhea)
4) ปวดร้าวที่หัวไหล่ (shoulder tip pain)
5) วิงเวียนศรีษะ (dizziness) เป็นลมหรือหมดสติ (syncope)
6) อาการของการตั้งครรภ์ เช่น คัดตึงเต้านม คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายปัสสาวะบ่อย
การตรวจพิเศษ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด พบตัวอ่อนมีชีวิตอยู่นอก โพรงมดลูก คือ มองเห็นถุงการตั้งครรภ ์(gestational sac) ร่วมกับถุงไข่แดง (york sac) หรือตัวอ่อน (embryo)
แนวทางการรักษา
1) การรักษาแบบประคับประคองและการเฝ้าสังเกตอาการ
2) การรักษาด้วยยา Methotrexate
3) การผ่าตัด
3.1) การผ่าตัดแบบ linear salpingostomy
3.2) การผ่าตัดแบบ salpingectomy
การพยาบาล
1) อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรภาพของการตั้งครรภ์นอกมดลูก แผนการรักษา และการปฏิบัติตน
2) ให้การประคับประคองด้านจิตใจ เปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกกลัว วิตกกังวล โดยรับฟัง ด้วยความเข้าใจ พร้อมทั้งให้กำลังใจ และเปิดโอกาสให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแล
3) สังเกตอาการเจ็บปวดในช่องท้อง ตำแหน่งและความรุนแรงของความเจ็บปวด ลักษณะและปริมาณเลือดททีออกทางช่องคลอด
4) ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะ
5) เจาะเลือดตรวจหาค่า hemoglobin, hematocrit และหมู่เลือด
6) ในรายที่มีอาการแสดงของภาวะช็อก จัดให้นอนราบไม่หนุนหมอน ห่มผ้าให้อบอุ่น ให้สาร น้ำทางหลอดเลือดดำ ให้เร็วขึ้น ให้ออกซิเจน 4-5 ลิตรต่อนาที รายงานแพทย์ทันทีรวมทั้งเตรียมยา เตรียมอุปกรณ์สำหรับภาวะฉุกเฉิน
1.3 การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ดังนี้
1) Benign GTD ได้แก่ ครรภ์ไข่ปลาอุก แบ่งเป็นcomplete mole และ partial mole
2) Malignant GTD รวมเรียกเป็นมะเร็งเนื้อรก (gestational trophoblastic tumor/ neoplasia) ไดแ้ก่ invasive mole, placental-site trophoblastic tumor และ choriocarcinoma
ชนิดของการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
ครรภ์ไข่ปลาอุกที่เป็นถุงน้ำทั้งหมด (complete hydatidiform mole) มัลักษณะเป็นdiploid mole จะมีโครโมโซมเป็น 46,XX เป็นส่วนใหญ่
ครรภ์ไข่ปลาอุกที่เป็นถุงน้ำบางส่วน (partial หรือ incomplete hydatidiform mole) มีลักษณะเป็น polyploidy mole
อาการและอาการแสดง
1) เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
2) เม็ดโมลหลุดออกมาทางช่องคลอด
3) ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
4) อาการแพ้ท้องรุนแรง
5) ถุงน้ำรังไข่(theca lutein ovarian cyst)
แนวทางการรักษา
1) ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ส่วนใหญ่ทำโดยการขูดมดลูกด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ (suction curettage) ร่วมกับการให ้oxytocin เพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดีป้องกันการตกเลือด
2) ติดตามระดับฮอร์โมน hCG เป็นการประเมินการเกิดมะเร็งเนื้อรกที่ได้ผลดี
3) ให้คุมกำเนิดอย่างเคร่งครัดอย่างน้อย 1 ปี
4) กรณีที่เกิดมะเร็งเนื้อรก (chroriocacinoma) พิจารณาให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
การพยาบาล
1) อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพของการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก แผนการรักษา และการปฏิบัติตน
2) ให้การประคับประคองด้านจิตใจ
3) เตรียมความพร้อมด้านร่างกายและด้านจิตใจในการขูดมดลูก
4) ดูแลการให้สารน้ำ เลือด และยา
5) ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที ในช่วงเวลา 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาที ในช่วง เวลา 1 ชั่วโมงต่อมา และทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะคงที่เพื่อเฝ้าระวังการตกเลือด
6) เก็บเนื้อเยื้อที่ไ่ด้จากการขูดมดลูกส่งตรวจและติดตามผล
7) อธบิายให้เข้าใจความสำคัญของการคุมกำเนิด และการเลือกวิธีคุมกำเนิด
นางสาวรัตนาภรณ์ ใจอ่อน รหัส 602701077 ชั้นปีที่ 4 รุ่น 35