Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.2.2 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือด ในระยะตั้งครรภ์,…
4.2.2 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือด ในระยะตั้งครรภ์
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
สาเหตุ
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์: เป็นสาเหตุที่ชัดเจนและพบบ่อยที่สุด
การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ : เช่น ในครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)
แรงกระแทกทางหน้าท้อง (trauma) : เป็นสาเหตุที่พบไม่บ่อยนัก
ผลจากหัตถการของแพทย์ (iatrogenic trauma) : การหมุนกลับตัวเด็กทางหน้าท้อง (external cephalic version)
สายสะดือสั้น : เมื่อทารกเคลื่อนต่ำลงมาตามกลไกของการคลอด
การออกแรงกดต่อ inferior vena cava : เชื่อว่าทำใหม่การเพิ่มความดันใน intervillous space และเกิดรกลอกตัวตามมา
ความผิดปกติหรือเนื้องอกของมดลูก (myoma uteri) : โดยเฉพาะในกรณีที่รกเกาะบริเวณ เนื้องอกมดลูก
การจำแนกประเภทของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
แบ่งตามพยาธิสภาพ เป็น 3 ชนิด คือ
Revealed หรือ external hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปาก มดลูกและช่องคลอด พบได้บ่อยกว่า
Concealed หรือ internal hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน พบได้น้อยกว่า
Mixed หรือ combined hemorrhage ชนิดนี้พบได้มากที่สุด
การวินิจฉัยภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
อาการและอาการแสดง : ในรายที่เป็นน้อยและอาการแสดงไม่แน่นอน แต่ในรายที่เป็นมากจะพบเลือดออกทางช่องคลอด
การตรวจภายใน : คลำไม่พบรกถุงน้ำคร่ำ ตึง ในบางรายเมื่อเจาะถุงน้ำคร่ำ อาจจะพบน้ำคร่ำ มีเลือดปน
การตรวจรกหลังคลอด : จะพบมีเลือดคั่งอยู่ที่หลังรก (retroplacental blood clot) และ รอยถูกกดบรเิวณรกด้านแม่
การตรวจพเิศษอื่น ๆ เช่น การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงนั้น
การรักษา
แก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกซิเจน และความไม่สมดุลย์ของอิเลคโตรไลท์
ถ้ามีภาวะ consumptive coagulopathy แก้ไขโดยการให้ fresh frozen plasma หรือ cryoprecipitate
ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัย
พยายามป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการใช ้heparin, fibrinogen หรือ antifibrinolytic agent ต่าง ๆ
ภาวะแทรกซ้อนและการพยากรณ์โรค
Consumptive coagulopathy
ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
Uteroplacental apoplexy (Couvelaire uterus)
การตกเลือดตั้งแต่ระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอด
Acute pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome)
เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระยะหลังคลอด
การคลอดก่อนกำหนด (prematurity)
ทารกตายในครรภ์
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำ(Placenta Previa)
ความหมายของภาวะรกเกาะต่ำ
Low – lying placenta (placenta previa type 1) หมายถึง รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบรกยังไม่ถึง internal os ของปากมดลูกแต่อยู่ใกลชิดมาก อาจเรียกว่า lateral placenta previa
Marginal placenta previa (placenta previa type 2) หมายถึง รกเกาะต่ำชนิดที่ขอบ รกเกาะที่ขอบ internal os พอดี
Partial placenta previa (placenta previa type 3) หมายถึงรกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรก เกาะที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
Total placenta previa (placenta previa type 4) หมายถึง รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
สาเหตุ
อายุ ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุเกิน 35 ปี พบรกเกาะต่ำเพื่มเป็นร้อยละ 1 และรายที่อายุเกิน 40 ปี
จำนวนครั้งของการคลอด (parity)
ปัจจัยที่ทำให้หล่อเลี้ยง decidua เสียไป
การผ่าท้องทำคลอดในครรภ์ก่อน
รกแผ่กว้างผิดปกติ
การวินิจฉัยภาวะรกเกาะต่ำ
จากประวัติอาการและอาการแสดง เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ (painless bleeding)
การตรวจหาตำแหน่งรกเกาะ
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
Magnetic resonace imaging (MRI)
Placentography โดยอาศัยการถ่ายภาพรังสี
การตรวจภายใน เป็นวิธีที่วินิจฉัยโรคได้แน่นอน
การรักษา
การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การสังเกตอาการตกเลือด
การรักษาขั้นต่อไป ต้องพิจารณาลักษณะและปริมาณเลือดที่ออก อายุครรภ์ขนาดและ ท่าของทารกในครรภ์
ถ้าให้การรักษาตามข้อ 1 หรือระหว่างการรักษาข้อ 2 แล้วพบว่าเลือดออกมาก หรือออกนาน หรือเจ็บครรภ ์หรือทารกตายในครรภ์ หรืออายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ หรือคะเนน้ำหนักทารก มากกว่า 2,500 กรัม ให้รักษาแบบ active เพื่อทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
หลังเด็กและรกคลอดแล้ว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ให้เลือดอย่างพอเพียง และดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะมดลูกแตก (Uterine Rupture)
พยาธิสภาพ
Complete rupture รอยแตกทะลุชั้น peritoneum (Serosa) ชนิดนี้ เด็กมักจะหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
Incomplete rupture รอยแตกไม่ทะลุชั้น peritoneum
ชนิดของภาวะมดลูกแตก
การแตกของแผลเป็นเก่าที่ตัวมดลูก
การแตกของมดลูกปกติเนื่องจากได้รับอันตรายบาดเจ็บ
การแตกขึ้นเองของมดลูก
การดูแลรักษา
นึกถึงภาวะมดลูกแตกเสมอในรายที่มีเหตุชวนให้เกิด
แก้ไขสาเหตุของภาวะมดลูกแตกคุมคาม ถ้าคลอดทางช่องคลอดไม่ได ้ก็ควรผ่าท้องทำคลอด
ใหเ้ลือดทดแทน และในยาปฏิชีวนะเต็มที่
แก้ไขภาวะช็อค
ภาวะแทรกซ้อนและการพยากรณ์โรค
การตกเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอด (APH & PPH)
การติดเชื้อ
อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการเสียเลือด
ทารกขาดออกซเิจนซึ่งทำ ใหเ้กิด Distress
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะการแตกของ Vasa Previa
ปัจจัยส่งเสริม
ภาวะสายสะดือเกาะบนเยื้อหุ้มทารก (Velamentous insertion) โดยอาจพบรกเกาะต่ำร่วมด้วย
ภาวะที่มีทารกน้อยร่วมด้วยชนิด Placenta succenturiata ร่วมกับมีภาวะรกต่ำด้วย
ครรภแ์ฝด เนื่องจากรกของครรภ์แฝดคู่มีโอกาสเป็นรกเกาะต่ำ
การวินิจฉัย
ก่อนถึงน้ำคร่ำแตก
การตรวจภายในเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (Synchronous) กับเสี่ยง หัวใจทารก
การส่งตรวจถุงน้ำคร่ำ (Amnioscopy) เห็นเส้นเลือดทอดบนเยื่อถุงน้ำคร่ำ ชัดเจน
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
เสียงหัวใจของทารกเปลี่ยนแปลง
หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
มเีลือดออกทางช่องคลอด
พบมีภาวะเครียด
การตรวจเลือดที่ออกทางช่องคลอดว่าเป็นเลือดของทารก หรือการตรวจหา Fetal hemoglobin
การตรวจรกและถุงน้ำคร่ำ เป็นการวินิจฉัยย้อนหลัง (Retrospective)
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงโดยเฉพาะชนิด Color flow Doppler
การรักษา
ต้องนึกถึงภาวะนี้ไว้เสมอในรายรกเกาะต่ำ ครรภ์แฝดและทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy)
ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตกให้ผ่าท้องทำคลอด
ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำ แตกแล้วต้องทำ ให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงทันที
ผลกระทบ
ผลกระทบต่อมารดา
ผลกระทบทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และเศรษฐกิจต่อหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว
การตกเลือดก่อนคลอดในปริมาณมากส่งผลให้มารดามีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ
ผลกระทบต่อทารก
2.1 ทารกแรกเกิดหายใจลำบาก เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่เพียงพอ ทารกเกิดการเสียชีวิตได้
2.2 ทารกในครรภ์เกิดภาวะ Fetal distress
2.3 ทารกตายในครรภ์จากการขาดออกซเิจน
2.4 ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ ในรายที่ทารกคลอดก่อนกำหนด
กระบวนการพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอด
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ ในรายที่มีภาวะรกเกาะต่ำจะพบว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่มีอาการ เจ็บปวด (painless vaginal bleeding)
การตรวจร่างกาย ในรายที่มีภาวะรกเกาะต่ำ
การตรวจครรภ์ ในรายที่มีภาวะรกเกาะต่ำ ความสูงของยอดมดลูกจะสูง 28 เซนติเมตรหรือมากกว่า
การตรวจ Ultrasound
ภาวะจิตสังคม
การพยาบาล
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำ
งดการตรวจภายในหรือการตรวจทางทวารหนัก
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะรกเกาะต่ำ
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์พักผ่อนให้นอนตะแคง
สังเกตปริมาณเลือดที่ออกทุก 15 นาที
ถ้าเลือดออกมาควรเตรียมคลอดทางหน้าท้องทันที
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
สังเกตอาการและอาการแสดงของรกลอกตัว ได้แก่ อาการปวดท้อง การแข็งตัวของมดลูก
งดการตรวจภายในหรือตรวจทางทวารหนัก
ประเมินระดับความเจ็บปวด
สังเกตอาการแสดงที่นำสู่ภาวะ DIC
นางสาวรัตนาภรณ์ ใจอ่อน รหัส 602701077 ชั้นปีที่ 4 รุ่น 35