Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีภาวะเสี่ยง…
บทที่ 4 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีภาวะเสี่ยง และปัญหาสุขภาพ เนื่องจากการตั้งครรภ์ในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอดและระยะหลังคลอด
4.2 มารดาที่มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอด
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด :warning:
ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติภายหลัง
อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึงก่อนทารกคลอด
ประเภท
แบ่งตามพยาธิสภาพ เป็น 3 ชนิด
Revealed หรือ external hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปาก มดลูกและช่องคลอด พบได้บ่อยกว่า
Concealed หรือ internal hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน พบได้น้อยกว่า
Mixed หรือ combined hemorrhage ชนิดนี้พบได้มากที่สุด เชื่อว่าเริ่มแรกเป็นชนิด concealed เลือดที่อกจะแทรกอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูก เมื่อเลือดออกมากขึ้นอาจสามารถเซาะแทรก ถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูก แล้วผ่านออกมาทางปากมดลูกได้
แบ่งตามลักษณะทางคลินิกได้ 3 ชนิด
Grade 1 (mild or mildly severe)
Grade 2 (moderate or moderately severe)
Grade 3 (severe)
การวินิจฉัย
พบเลือดออกทางช่องคลอด แต่ในราย concealed type จะไม่เห็นเลือดออกทางช่องคลอด
มักมีอาการปวดท้องร่วมด้วย (painful bleeding)
การตรวจภายใน : คลำไม่พบรกถุงน้ำคร่ำตึง ในบางรายเมื่อเจาะถุงน้ำคร่ำอาจจะพบน้ำคร่ำมีเลือดปน
การตรวจรกหลังคลอด : จะพบมีเลือดคั่งอยู่ที่หลังรก (retroplacental blood clot) และ รอยถูกกดบริเวณรกด้านแม่
อาการแสดงของการเสียเลือดอาจไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดออกทางช่องคลอด
การรักษา
ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัย
ในรายที่อายุครรภ์น้อยและมีภาวะรกลอกตัวกชนิด ไม่รุนแรง ซึ่งเลือดหยุดแล้ว และสภาพมารดาดีแล้ว อาจให้ยายับยั้งการหดรัดตัวมดลูกเพื่อยืดอายุครรภ์ได้ ซึ่งยาที่เหมาะสมคือ magnesium sulfate
ถ้ามีภาวะ consumptive coagulopathy แก้ไขโดยการให้ fresh frozen plasma หรือ cryoprecipitate
แก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกซิเจน และความไม่สมดุลย์ของอีเลคโตรไลท์ เพื่อพยายามประคับประคองส่วนของรกให้ทำหน้าที่ดำเนินต่อไป
ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta Previa)
ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ โดยเกาะลงมาถึงบริเวณส่วนล่างของผนังมดลูก (lower uterine segment) ซึ่งรกจะเกาะใกล้หรือแผ่คลุม internal os เพียงบางส่วนหรือทั้งหมด
แบ่งออกเป็น 4 ชนิด
Low – lying placenta (placenta previa type 1) หมายถึง รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบรกยังไม่ถึง internal os ของปากมดลูก
Marginal placenta previa (placenta previa type 2) หมายถึง รกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรกเกาะที่ขอบขอบ internal os พอดี
Partial placenta previa (placenta previa type 3) หมายถึงรกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรก เกาะที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
Total placenta previa (placenta previa type 4) หมายถึง รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
สาเหตุ
อายุ ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุเกิน 35 ปี
จำนวนครั้งยิ่งมากยิ่งมีโอกาสพบรกเกาะต่่ำได้มากขึ้น
มีแผลบาดเจ็บหรือเป็นแผลจากการขูดมดลูก การผ่าตัดที่ตัวมดลูก
การผ่าท้องทำคลอดในครรภ์ก่อน
การรักษา
การสังเกตอาการตกเลือด
พักผ่อนอยู่กับเตียงอย่างเต็มที
บันทึกสัญญาณชีพ (vital signs) อัตราการเต้นของหัวใจทารก เฝ้าสังเกตปริมาณเลือดออก
ในกรณีให้กลับบ้าน แนะนำให้นอนพักไม่ทำงานหนัก ห้ามร่วมเพศ หรือสวนล้างช่องคลอด มาตรวจครรภ์ตามนัด (บ่อยกว่าปกติ) และเมื่อมีเลือดออกจากช่องคลอดอีกให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
อาการ
ไม่มีอาการเจ็บท้อง
คลำพบทารกผ่านทางหน้าท้อง
ภาวะมดลูกแตก (Uterine Rupture) :warning:
ภาวะที่มีการฉีกขาดของผนังตัวมดลูกที่ตั้งครรภ์ หลังจากทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ (Viability) หรือหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และเกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งครรภ์หรือระหว่างเจ็บครรภ์ หรือ ระหว่างคลอดโดยไม่รวมการแตก หรือฉีกขาดระยะครรภ์อ่อนเดือน
พยาธิสภาพ
Complete rupture รอยแตกทะลุชั้น peritoneum (Serosa) ชนิดนี้ เด็กมักจะหลุดเข้าไปอยู่ ในช่องท้อง
Incomplete rupture รอยแตกไม่ทะลุชั้น peritoneum คือ มีแต่การฉีกขาดของชั้นกล้ามเนื้อ มดลูกเท่านั้น ส่วน peritoneum ยังคงปกติดีอยู่ แต่ส่วนมากแล้วเด็กมักหลุดเข้าไปใน Broad ligaments
ปัจจัยส่งเสริม
รอยแผลผ่าตัดจากเดิมแผลในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หรือแยกผ่าตัดอื่น ๆ
เคยผ่านการตั้งครรภ์และคลอดบุตรมาจำนวนมาก
การทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
ชนิด
การแตกของแผลเป็นเก่าที่ตัวมดลูก
การแตกของมดลูกปกติเนื่องจากได้รับอันตรายบาดเจ็บ
การแตกขึ้นเองของมดลูก
Tetanic contraction
มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
ปวดท้องน้อยบริเวณเหนือหัวหน่าวอย่างรุนแรง จนกระสับกระส่าย
กดเจ็บบริเวณเหนือหัวหน่าว
พบ Bandl’s (pathological retraction) ring
การดูแล
Exploratory laparotomy ทุกรายทันที ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตอยู่หรือไม่
เย็บซ่อมแซมหรือตัดมลูกขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตก
แก้ไขสาเหตุของภาวะมดลูกแตกคุมคาม ถ้าคลอดทางช่องคลอดไม่ได้ ก็ควรผ่าท้องทำคลอด
แก้ไขภาวะช็อค
Uterine Rupture
ปวดท้องน้อยทุเลาลง หรือไม่ปวดเลย
บางรายพบมีเลือดออกทางช่องคลอด
ช็อคหรือไม่ ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตก
คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมากขึ้น และอาจคลำได้มดลูกอยู่ข้าง ๆ ทารก
เสียงหัวใจจะเปลี่ยนแปลงหรือหายไปขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพที่มดลูก
ภาวะการแตกของ Vasa Previa :warning:
ภาวะที่เส้นเลือดของสายสะดือ หรือของรกซึ่งทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก (Fetal membranes) นั้น ได้ทอดผ่าน Internal os ซึ่งเกิดขึ้นได้ในรายที่สายสะดือของทารกเกาะที่เยื่อหุ้ม ทารก หรือเรียกว่า Velamentous insertion
การวินิจฉัย
ก่อนถึงน้ำคร่ำแตก
การตรวจภายในเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (Synchronous) กับเสียงหัวใจทารก
การส่งตรวจถุงน้ำคร่ำ(Amnioscopy) เห็นเส้นเลือดทอดบนเยื่อถุงน้ำคร่ำชัดเจน
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อาจเห็นเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำแต่โอกาสตรวจ พบเช่นนี้มีน้อย
เสียงหัวใจของทารกเปลี่ยนแปลง
หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
มีเลือดออกทางช่องคลอด
พบมีภาวะเครียด เนื่องจากการเสียเลือดและขาดออกซิเจน
การตรวจรกและถุงน้ำคร่ำ จะพบรอยฉีกขาดของเส้น เลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก
การรักษา
ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตกให้ผ่าท้องทำคลอด
ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้วต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงทันทีโดย
การแท้ง(abortion) :warning:
threatened abortion ปากมดลูกปิด ปวดท้องน้อย ทารกมีชีวิตอยู่ ตั้งครรภ์ต่อได้
inevitable abortion ปากมดลูกเปิด ปวดท้องน้อย ทารกไม่มีชีวิต ตั้งครรภ์ต่อไม่ได้
incomplete abortion ปากมดลูกเปิด ปวดท้องน้อย สิ้นส่วนการตั้งครรภ์บางส่วนออกมา
complete abortion ชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกมาหมด ปากมดลูกปิด
missed abortion ชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ค้างในโพรงมดลูก วัน/สัปดาห์ ปากมดลูกปิด
habitual abortion แท้งติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
septic abortion การติดเชื้อในโพรงมดลูกที่เป็นผลมาจากการแท้ง
การรักษา
แท้งคุกคาม แท้งอาจิณ ให้การรักษาเพื่อให้เลือดหยุดไหล การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้
Bed rest 24-48 ชั่วโมง
ห้ามใช้ยาระบาย
ลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก งด PV,PR งดร่วมเพศ งดทำงานหนัก
เลือดหยดุไหลประมาณ 1 สัปดาห์ ติดตาม U/S เพื่อประเมินการเพิ่มขนาดของ gestational sac และตรวจ FHS
แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แท้งไม่ครบ แท้งครบ และแท้งค้าง ให้การรักษาเพื่อยุติการตั้งครรภ์
การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy) :warning:
อาการ
กดเจ็บบริเวณปีกมดลูก
กดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือกดเจ็บบริเวณหน้าท้อง
เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก อาการปล่อยเจ็บ
หน้าท้องโป่งตึง มดลูกโตเล็กน้อยและนุ่ม
พบชิ้นส่วนของเยื่อบุโพรงมดลูกหลุดมาอยู่ในช่องคลอด
ไข้ต่ำๆ
การรักษา
สิ้นสุดการตั้งครรภ์ทันที C/S
ดูแลพักผ่อนบนเตียง bed rest
สังเกตปริมาณเลือดที่ออก โดยการคาดคะเนจากเลือดที่ชุ่ม ผ้าอนามัย
เจาะเลือดส่งตรวจ โดยเฉพาะค่า CBC
ป้องกันแก้ปัญหาภาวะ shock
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
Observe v/s ทุก 15 นาที
ดูแลให้เลือดทดแทน
ให้คำแนะนำวางแผนครอบครัว
การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy) :warning:
การวินิจฉัย
เม็ดโมลหลุดออกมาทางช่องคลอด
ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
แพ้ท้องรุนแรง จาก HCG สูง
ครรภ์เป็นพิษ /คอพอกเป็นพิษ
U/S พบ snow stom หรือ ถุงน้ำรังไข่
การรักษา
สิ้นสุดการตั้งครรภ์ทันที ขูดมดลูก ร่วมกับการให้ oxytocin
ดูแลพักผ่อนบนเตียง bed rest
สังเกตปริมาณเลือดที่ออก โดยการคาดคะเนจากเลือดที่ชุ่มผ้าอนามัย
เจาะเลือดส่งตรวจ โดยเฉพาะค่า CBC และฮอร์โมน HCG
ป้องกันแก้ปัญหาภาวะ shock
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ดูแลให้เลือดทดแทน
Observe v/s ทุก 15 นาที
