Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที 3 การเตรียมและการช่วยเหลือมารดาและทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพ…
บทที 3 การเตรียมและการช่วยเหลือมารดาและทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ
Biochemical Assessment
Amniocentesis
ข้อบ่งชี้
หาความผิดปกติของโครโมโซม
ค้นหาโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
นำน้ำคร่ำมาวิเคราะห์ DNA หาระดับของ AFP และ acetyicholinesterase
ตรวจหาความสมบูรณ์ของปอด
จากการดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปนใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปน
L/S ratio
GA 26 - 34 Wks. ค่า L/S ratio = 1:1
GA 34 - 36 Wks. ค่า L/S ratio = 2:1
ถ้าค่า L/S ratio มากกว่า 2 แสดงว่าปอดทารกเจริญเต็มที่ ภาวะเกิด RDS ต่ำ
Shake test
มีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอด ใน 5 หลอดแรก = positive ปอดทารกเจริญเต็มที่
มีฟองอาการศเกิดขึ้น 2 หลอดแรก =intermediate ปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
มีฟองเพียงหลอดเดียวหรือไม่มีฟองอากาศ=negative ปอดทารกเจริญไม่เต็มที่
ช่วงเวลาในการเจาะ
GA 9-14 wk. ภาวะแทรกซ้อนมาก
GA 16-18 wks. เหมาะสม
แปลผล
ซึ่งการแปลผลจะรายงานเป็นแบบแผน และลักษณะโครโมโซมทั้ง 23 คู๋ของทารกในครรภ์
ภาวะแทรกซ้อน
ถุงน้ำคร่ำรั่วหรือมีเลือดออกทางช่องคลอด
ติดเชื้อที่ถุงน้ำคร่ำ
ทารกบาดเจ็บจากการถูกเข็มเจาะ
สูญเสียทารกแรกเกิด
ความพิการแต่กำเนิดทางออร์โธปิดิกส์ของทารก
การพยาบาล
ก่อนเจาะ
ปัสสาวะก่อนตรวจ
ขณะเจาะ
เฝ้าระวังภาวะ supine hypotension syndrome
หลังเจาะ
ให้พักผ่อนนาน 30 นาที-1ชั่วโมง
หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนหน้าท้อง 1-3 วันหลังเจาะ
งดมีเพศสัมพันธ์หลังเจาะ 7 วัน
สังเกตอาการแทรกซ้อน เช่น ถุงน้ำคร่ำรั่ว เลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้องเป็นพักๆ
การตรวจหาระดับ Estriol
การตรวจหาระดับ estriol ในปัสสาวะ
ข้อบ่งชี้
มารดาเบาหวานขณะตั้งครรภ์
มารดาความดันโลหิตสูง
GA เกินกำหนด
มีประวัติทางสูติกรรมไม่ดี
วิธีการตรวจ
เก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ในช่วงเวลาเดียวกัน
เริ่มทำเมื่อGA 28 Wks.
แปลผล
ค่า estriol ลดตำ่ลงอย่างเฉียบพลันคือต่ำกว่า 4 mg.ใน 24 hr. แสดงว่า ทารกอาจตายในครรภ์ ควรส่งตรวจ NST และ CST
ค่า estriol ต่ำเรื้อรัง พบในทารกพิการแต่กำเนิด ทารกติดเชื้อเรื้อรัง การลอกตัวของรก สตรีภาวะโลหิตจาง ได้รับยาบางชนิด
การตรวจหาระดับ estriol ในพลาสมา
วิธีการตรวจ
เก็บตัวอย่างเลือดดำ 2 ml. โดยจาะในเวลาเดียวกันทุกครั้ง
การแปลผล
ค่า unconjugated estriol ในพลาสมา สูงขึ้น อาจพบในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน ครรภ์แฝด
ค่า unconjugated estriol ในพลาสมา ต่ำลง ทารกในครรภ์มีต่อมหมวกไตฝ่อ หรือ anencephaly
การตรวจหา alpha-fetoprotien (maternal serum alpha- fetoprotiemn : MSAFP)
เพื่อประเมินความพิการแต่กำเนิด และความผิดปกติของโครโมโซมของทารก
จะตรวจพบได้เมื่อ GA 7 Wks.
ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจคือ GA 16-18 Wks.
MSAFP สูง พบได้ในกรณีทารก มี open neural tube defect ,หลอดอาหารอุดตันแต่กำเนิด ,Turner's syndrome ,ทารกตายในครรภ์
MSAFP ต่ำกว่าปกติ Down's syndrome
ค่าปกติ 2.0-2.5 MOM
การเก็บเนื้อรกส่งตรวจ ( Chorionic Vill Sampling :CVS)
การตัด chorion มาตรวจโดยผ่านทางปากมดลูกหรือทางผนังหน้าท้อง
ข้อดีคือ สามารถทำได้ตั้งแต่ไตรมาสแรกหากพบความผิดปกติและต้องทำแท้งก็สามารถทำได้ง่ายและปลอดภัย
ข้อบ่งชี้
มารดาตั้งครรภ์ที่มีอายุมาก
วินิจฉัยโรคธาลัสซีเมีย
ตรวจดูความผิดปกติของฮีโมโกลบินในทารกก่อนคลอด
ภาวะแทรกซ้อน
แท้ง
ติดเชื้อ
ทารกพิการแต่กำเนิด
ถุงน้ำคร่ำรั่ว
บทบาทการพยาบาล
ไม่จำเป็นต้องทำให้ปัสสาวะว่าง
แนะนำให้งดทำงานหนักอย่างน้อย1วัน
งดมีเพศสัมพันธ์ภายใน 1-2 สัปดาห์
ถ้ามีอาการผิดปกติ เช่น ปวดท้องรุนแรง มีเลือดออก ให้รีบมา รพ.
การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก ( Cordocentesis หรือ Fetal blood sampling : FBS )
GA 18 Wks. ขึ้นไป
ข้อบ่งชี้
วินิจฉัยโรคก่อนคลอด
ตรวจดูความผิดปกติของระบบเเลือด
มารดาอายุมากที่มาฝากครรภ์ช้า
U/S แล้วสงสัยว่าผิดปกติของโครโมโซม
การประเมินทารกในครรภ์
ความผิกปกติของโครโมโซมในทารก
ภาวะทารกบวมน้ำ
ติดเชื้อในครรภ์
ครรภ์แฝดน้ำ
ทารกในครรภ์มีภาวะต่อมไทรอยด์ผิดปกติ
ภาวะแทรกซ้อน
เสียเลือดมากเกินไป
หัวใจทารกเต้นช้า
คลอดก่อนกำหนด
ปะปนของเลือดมารดาสู่ทารก
ติดเชื้อ
บทบาทการพยาบาล
ประเมินภาวะเลือดออก
ฟัง FHS
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
ตรวจสอบการดิ้นของทารก
ประเมินEFM
Biophysical Assessment
Ultrasound
ข้อบ่งใช้
วินิจฉัยอายุครรภ์
ติดตามการเจริญเติบโตของทารก
ตรวจวินิจฉัยความพิการแต่กำเนิดของทารก
วินิจฉัยครรภ์แฝด
วินิจฉัยสาเหตุเลือดออกทางช่องคลอด
วินิจฉัยเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน
ตรวจตำแหน่งและความผิดปกติของรก
ศึกษาหลอดเลือดหลักของทารกเพื่อติดตามการเจริญเติบโต
ระยะเวลาที่เหมาะสม
GA 7-10 Wks.
GA 15-28 Wks.
บทบาทพยาบาล
ให้คำปรึกษา
NPO กรณี รกเกาะต่ำที่ต้องผ่าตัด ,ตั้งครรภ์นอกมดลูก
ในไตรมาส 1 ดูแลให้มี bladder full
ท่าที่ใช้ตรวจ ควรนอนตะแคงซ้ายเล็กน้อยเพื่อป้องกันภาวะ supine hypotension
Amniotic fluid volume measurement
ปริมาณร้ำคร่ำ สัมพันธ์กับการเกิด uteroplacental insufficiency ที่เกิดขึ้น เพราะการไหลเวียนเลือดไปยังไตลดลง ปัสสาวะจึงสร้างได้น้อยลง
ช่วยทำนายสุขภาพทารกในครรภ์
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ครรภ์เกินกำหนด
มี 2 แบบ
วิธีที่ 1 วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ(Single deepest pocket ,SDP หรือ maximum vertical pocket ,MVP)
เป็นการวัดน้ำคร่ำบริเวณที่ลึกที่สุดในแนวตั้ง โดยหัวตรวจตั้งฉากกับหน้าท้องมารดา โดยส่วนที่วัดไม่ให้มีสายสะดือหรือส่วนต่างๆของทารก
ค่าปกติ 2.1-8 cm.
อยู่ระหว่าง 0-2 cm.คือภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)
มากกว่า 8 cm. คือภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ (Polyhydramnios)
วิธีที่ 2 วัดดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index :AFI)
แบ่งหน้าท้องมารดาออกเป็น 4 ส่วนเท่าๆกัน โดยอาศัยแนวของสะดือและเส้น linear nigra และวัดความลึกของน้ำคร่ำบริเวณลึกที่สุดของแนวตั้งแต่ละส่วน นำค่าที่ได้มาบวกกัน 4 ค่า
ค่าปกติ 5-24 cm.
ถ้าน้อยกว่า 5 cm. คือมีภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)
ถ้ามากกว่า 25 cm. คือมีภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ (polyhydramnions)
Biobhysical profile (BPP)
เมื่อทารกขาดออกซิเจน ศูนย์ควบคุมการทำงานต่างๆของร่างกายที่ระบบประสาทส่วนกลางก็ขาดออกซิเจนด้วย
ระยะเวลาที่เหมาะสม
GA 28-30 Wks.
ทำสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง หรือทุกวันตามข้อบ่งชี้
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
ความดันสูงขณะตั้งครรภ์
เบาหวานขณะตั้งครรภ์
ทารกโตช้าในครรภ์
เจ็บครรภ์ก่อนคลอด
ครรภ์เกินกำหนด
Parameters 5 อย่าง
Fetal breathing movement : FBM
Fetal movement : FM
Fetal tone : FT
Reactive fetal heart rate : FHR
Amniotic fluid volum :AFV
Biobhysical profile scoring (คะแนนเต็ม 10 คะแนน)
8-10 คะแนน = ปกติ
4-6 คะแนน = ผิดปกติ เฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด
0-2คะแนน =ผิดปกติ ควรหยุดการตั้งครรภ์
Fetal movement count :FMC
Daily fetal movement Record (DFMR) ของ Sadovaski,Yaffe,Wood และคณะ
คือนับการเคลื่อนไหวของทารกใน 1 วัน ในช่วงเวลา 12 ชั่วโมง(08.00-20.00น.) โดยแบ่งเป็น 3 ช่วง คือ เช้า กลางวัน เย็น แต่ละช่วงทารกต้องดิ้นช่วงละ 3ครั้งเป็นอย่างน้อย รวม 3 ช่วงต้องได้ 10 ครั้ง ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าเป็นสัญญาณอันตราย
The Cardiff "Count-to-ten chart" ของ Pearson
นับการเคลื่อนไหวตั้งแต่ 09.00-21.00น. ไม่ควรเกิน 12 ชั่วโมง จนครบ 10 ครั้ง ถ้าดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง แสดงว่าเกิดภาวะ decrease of fetal movement (DFM) เริ่มทำเมื่อ GA 32 Wks.
Liston
การนับเหมือนของ pearson แต่เริ่มทำเมื่อ GA 28 Wks. ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชั่วโมง เกิดภาวะ DFM
Radiography
ทำเมื่อ GA 20 Wks. ขึ้นไป :
ไตรมาส 2 ดู fetal skeletal ในครรภ์แฝด
ไตรมาส 3 ดูความผิดปกติ
anencephaly
hydrocephalus
ทารกตายในครรภ์
Spalding ' s sign
เกิดจากการเกยกันของกระโหลกศีรษะของทารก พบหลังทารกเสียชีวิตประมาณ 1 Wks. พบได้ในอายุครรภ์ 6-8 เดือน
Deuel's sign
ช่องว่างระหว่างกะโหลกศีรษะและหนังศีรษะ และกระดูกที่ยุบลงไป พบหลังทารกเสียชีวิตประมาณ 3 วัน
Electronic Fetal Monotoring
หลักการ
การวัดอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ โดยใช้เครื่องรับสัญญาณการเต้นของหัวใจทารกต่อนาที แล้วบันทึกลงในกระดาษต่อเนื่อง โดยเปรียบเทียบการเคลื่อนไหวของทารก หรือการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งจะบันทึกลงในกระดาษแผ่นเดียวกัน
Non Stress test (NST)
หลักการ
ตรวจสอบการเต้นของหัวใจทารกเมื่อทารกมีการดิ้นหรือเคลื่อนไหว จะตอบสนองโดยเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ เรียกว่า Acceleration คือเพิ่มจาก baselineเท่ากับหรือมากกว่า 15 ครั้ง/นาทีและคงอยู่นานเท่ากับหรือมากกว่า 15 วินาที
การแปลผล
Reactive
อัตราการเต้นของหัวใจทารก 110-160ครั้ง/นาที
อัตราการเต้นของหัวใจทารกเพิ่มจาก baseline เท่ากับหรือมากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นานเท่ากับหรือมากกว่า 15 วินาทีขึ้นไป ในแต่ละครั้งของการดิ้น จำนวน 2 ครั้งหรือมากกว่าภายใน 20 นาที
Non-reactive
การเพิ่มของ FHR ไม่เป็นไปตามเกณฑ์หรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHRเลย ในการตรวจนาน 40 นาที
Uninterpretable
คุณภาพการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ ควรทำภายใน 24 ชั่วโมง
Suspicious
การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้ง หรืออัตราเพิ่มน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที หรืออยู่สั้นกว่า 15 วินาที เมื่อทารกดิ้น
ปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจทารก
อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น
มารดา
มีไข้,ไทรอยด์เป็นพิษ ,ได้รับยา atropine
ทารก
ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ,ทารกมีการเคลื่อนไหว
อัตราการเต้นของหัวใจลดลง
มารดา
ความดันโลหิตต่ำ,ยาชาเฉพาะที่,โปแตสเซียมต่ำ
ทารก
ทารกขาดออกซิเจน,congenitive heart block
ปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงระดับอัตราการเต้นของหัวใจ (variabillity)
variability เพิ่มขึ้น
ด้านมารดา
การคลอดระยะที่สอง
ด้านทารก
ทารกขาดออกซิเจนเฉียบพลัน
ทารกมีการเคลื่อนไหว
variability ลดลง
ด้านมารดา
Acidosis , รกเสื่อมสภาพเรื้องรัง,ยาต่างๆเช่น barbiturates
ด้านทารก
ทารกมีการขาดออกซิเจนเรื้อรัง ,ทารกไม่ครบกำหนด,tachycardia
Contraction stress test (CST)
หลักการ
เมื่อมดลูกหดรัดตัวจะทำให้ทารกขาดเลือดหรืออกซิเจนชั่วคราว
การแปลผล
Negative
ไม่มี late deceleration
base line variability ปกติ
อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นหลังทารกดิ้นหรือมดลูกหดรัดตัว
Positive
มีlate deceleration ทุกครั้งในระยะของช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก หรือพบ late deceleration มากกว่าครึ่งนึงของการทดสอบที่มีการหดรัดตัวของมดลูก
base line variability มักจะลดลงกว่าปกติ
อัตราการเต้นของหัวใจไม่เพิ่ม เมื่อทารกดิ้นหรือมดลูกหดรัดตัว
Suspicious
มี late deceleration เป็นครั้งคราว
base line variability อาจปกติหรือลดลง
ถ้าไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHR ควรทำซ้ำใน 24 ชั่วโมง
hyperstimulation
มดลูกมรการหดรัดตัวมากกว่าปกติหรือหดรัดตัวแรงมาก ในกรณีนี้ถ้ามี late deceleration เกิดขึ้น จะแปลผลไม่ได้
Unsatisfactory
ไม่สามารถแปลผลเนื่องจากกราฟที่บันทึกไม่สามารถอ่านได้ หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่า 3 ครั้งในเวลา 10 นาที
ข้อบ่งชี้
ความดันสูงระหว่างตั้งครรภ์
ทารกเคลื่อนไหวลดลง
ทารกมีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ครรภ์เกินกำหนด
น้ำคร่ำน้อยหรือครรภ์แฝด
ประวัติทารกตายในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ
มารดาติดยาเสพติด
มารดามีฮีโมโกลบินผิดปกติ
ข้อห้าม
รกเกาะต่ำ
เคยผ่าตัดคลอดชนิดClassical cesarean section
การตั้งครรภ์ที่คิดว่าจะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด