Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดในระยะตั้งครรภ์, :red_flag: หลักการ : วินิจฉัยให้รวดเร็วและยุติ…

- - - - การแท้งคุกคาม(threatened abortion) :red_flag: การมีเลือดออกจากมดลูกโดยที่ปากมดลูกยังปิด GA ก่อน 20 wks. ทารกยังมีชีวิตอยู่
      - การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้(Inevitable abortion) :red_flag: การมีเลือดออกจากมดลูกและมีการเปิดขยายของปากมดลูก โดยที่ยังไม่มีเนื้อรกหรือชิ้นส่วนของทารกในครรภ์ออกมา GA ก่อน 20 wks.
      - การแท้งไม่ครบ(Incomplete abortion) :red_flag: ทารกในครรภ์หรือเนื้อรกบางส่วนแท้งออกมาจากปากมดลูก GA ก่อน 20 wks. ปากมดลูกเปิดอยู่
      - การแท้งครบ(Complete abortion) :red_flag: ทารกในครรภ์และเนื้อรกทั้งหมดแท้งออกมาจากมดลูกGA ก่อน 20 wks. ปากมดลูกจะปิด
      - การแท้งค้าง(Missed abortion) :red_flag: ทารกในรรภ์เสียชีวิตเป็นเวลาหลายวัน และปากมดลูกยังปิดอยู่
    - - การซักประวัติ
        
        ปวดหน่วงหรือปวดบีบท้องน้อย
        
        การมชิ้นส่วนทารกหรือรกหลุดออกทางช่องคลอด
        
        การมีเลือดออกทางช่องคลอด
      - การตรวจร่างกาย
        
        V/S เปลี่ยนแปลงหากเสียเลือดมากหรือมีไข้จากติดเชื้อ
        
        มดลูกโตไม่สัมพันธ์กับLMP
        
        พบเลือด/ชิ้นส่วนทารำ/รกทางช่องคลอด
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ: beta-hCG
      - การตรวจพิเศษ
        
        U/S ดูถึงการตั้งครรภ์เพื่อวิจฉัยชนิดแท้ง
        
        แยกภาวะตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกกับตั้งครรภ์นอกมลูก
    - - ไตรมาสแรก
        
        การแท้งครบ
        
        U/S confirm
        
        ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูก/วิตามิน
        
        แท้งค้างหรือแท้งไม้ครบ
        
        :!: Surgical management
        
        การขยายปากมดลูก กรณีที่ปากมดลูกปิดอยู่ตามด้วยการ sharp curettage or vacuum aspiration or Evacution
        
        Hysteratomy
        
        Hysterectomy
        
        :!: Non-surgical management
        
        การเฝ้าสังเกต
        
        การใช้ยา :<3: PGE1 or Misoprostol
        
        การแท้งคุกคาม
        
        การนอนพัก
        
        อาจให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน
      - ไตรมาสสอง
        
        :check: วิธีที่ปลอดภัยและนิยมใช้ คือการให้ยา misoprostol
        
        ให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ
        
        ฉีด hyperosmotic solution เช่น 20% saline เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ
    - - แท้งคุกคาม
        
        bed rest
        
        :forbidden: งด PV/PR
        
        ประเมิน UC, ปริมาณเลือด, V/S :check: ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์
      - แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แท้งไม่ครบ แท้งครบ และแท้งค้าง
        :<3: ให้เตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อมในการรักษา
      - ด้านจิตใจ :warning: กรณีสตรีที่มีปัญหาซับซ้อน หรือมีปัญหาสุขภาพจิต ควรส่งต่อให้รับการปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญ
  - - - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ beta-hCG
      - การตรวจร่างกาย
        
        กดเจ็บบริเวณท้องน้อย
        
        เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก
      - การตรวจพิเศษ
        
        U/S ไม่พบถึงการตั้งครรภ์ในมดลูกแต่พบอยู่นอกมดลูก
      - การซักประวัติ
        
        ขาดประจำเดือน
        
        ปวดร้าวที่ไหล่
        
        เลือดออกทางช่องคลอดมักเป็นสีคล้ำ/สีน้ำตาลเก่า
        
        มีอาการของการตั้งครรภ์
        
        ปวดท้องน้อยเฉียบพลัน
    - - linear salpingostomy โดยกรีดท่อนำไข่ 1 cms.
      - ให้ methotrexate กรณีที่ถุงตั้งครรภ์ยังไม่แตกและมีขนาดเล็กกว่า 3.5 cms.
      - salpingectomy เป็นการตัดท่อนำไข่ข้างที่เป็นออก กรณีขนาดมากกว่า 5 cms.
      - เฝ้าสังเกตอาการในรายที่ไม่มีอาการเพื่อประเมินอาการ
    - - สังเกตภาวะ shock จากการเสียเลือด
      - เจาะเลือดดูภาวะซีด ให้ IV fluid หรือเลือดตามแผนการรักษา
      - ประคับประคองด้านจิตใจ
      - ถ้า Shock :red_flag: ให้นอนราบ ห่มผ้าให้อบอุ่น ให้Rate IV เร็วขึ้น ให้ออกซิเจนรายงานแพทย์ทันที
      - อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรภาพและแผนการรักษา
      - :<3:ถ้าต้องการตั้งครรภ์ ควรชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย 3 เดือน
  - - - size > date อย่างน้อย 4 wks.
      - No FHS/ คลำไม่พบส่วนของทารก
      - มีเลือดสีคล้ำ+ถุงน้ำใสๆออกทางช่องคลอด ปกติจะแท้งเอง GA 16-18 wks.
      - U/S พบ snow storm
      - hCG สูงกว่าปกติ
    - - การซักประวัติ
        
        ประจำเดือนขาด
        
        Bl/Vg ร่วมกับมีถุงน้ำใสๆเหมือนไข่ปลา
      - ตรวจร่างกาย
        
        ขนาดมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์
        
        คลำไม่พบสวนของทารก
        
        ฟัง FHS ไม่ได้
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      - U/S จะพบถุงน้ำ ลักษณะ snow storm :red_flag:
    - - ติดตาม hCG ระวัง :warning: Choriocacinoma
        
        ทุก 1-2 wks. จนกระทั่งให้ผลลบ จากนั้นตรวจทุกเดือนเป็นเวลา 6 เดือน และทุก 2 เดือนจนครบ 6 เดือนหรือ 1 ปี
        
        ค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ อาจงดตรวจเมื่อครบ 1 ปี
      - ตรวจอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก/ใน และ x-ray ปอด
      - สิ้นสุดการตั้งครรภ์ ด้วย :<3: suction curettage ร่วมกับให้ oxyyocin ป้องกัน PPH หรือ Hysterectomy ในรายที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
      - คุมกำเนิดอย่างเคร่งครัดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด อย่างน้อย 1 ปี
      - ยาเคมีบำบัด ในรายที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเนื้อรก
- - - - Partial previa :red_flag: รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
      - Total placenta previa :red_flag: รกเกาะต่ำที่คลุมปิด internal os ทั้งหมด
      - Marginal previa :red_flag: รกเกาะต่ำที่ขอบของ internal os พอดี
      - Low-lying placenta :red_flag: รกเกาะต่ำที่ขอบรกยังไม่ถึง internal os
    - - สตรีตั้งครรภ์อายุมาก
      - การตั้งครรภ์หลายครั้ง
      - มีความผิดปกติของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงเยื่อุมดลูก
      - รกมีขนาดใหญ่กว่าปกติ
    - - :<3: ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ (painless bleeding)
      - มดลูกนุ่ม กดไม่เจ็บ
      - :<3: เลือดสดออกทางช่องคลอด
      - คลำทารกได้, ฟัง FHS ได้
    - - ตรวจร่างกาย :check: ซีด Bl/Vg ,มดลูกนุ่ม ส่วนนำอยู่สูง ,ทารกท่าผิดปกติ
      - ตรวจพิเศษ :check: U/S ดูตำแหน่งรก
      - ซักประวัติ :check: Bl/Vg **ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ มีเลือดออกซ้ำ
    - - แบบประคับประคอง
        
        Bed rest, on IV, obs. bleeding, NPO, G/M
        
        ซีด.. :red_flag: ให้เหล็ก+มี UC ให้ยายับยั้งการคลอด+corticosteroid แก่ทารก
        
        รายที่ตั้งครรภ์ไม่ครบกำหนด เลือดออกทางช่องคลอดไม่รุนแรง
      - ยุติการตั้งครรภ์
        
        ในรายที่ตั้งครรภ์ครบกำหนด หรือรายที่มีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        :<3:พิจารณาคลอดทางช่องคลอด กรณีเป็น low lying placenta
        
        กรณีอื่นๆ พิจารณาทำ C/S
    - - No PV, PR, SSE
      - GM, Hb, Hct
      - NPO+on IV
      - obs. Bl/Vg, V/S, S&S shock, UC+FHS
      - นอนท่า semi-Fowler/ตะแคงซ้าย
      - อธิบายแผนการรักษา
      - เตรียมผ่าตัด ร่างกาย-จิตใจ-กฎหมาย เลือด สถานที่ อุปกรณ์CPR
  - - - Concealed/internal hemorrhage :red_flag:เริ่มลอกตัวจากบริเวณส่วนกลางรก
      - Mixed/combined hemorrhage :red_flag: เริ่มลอกตัวจากทั้งบริเวณส่วนกลางและริมขอบรก
      - Revealed/external hemorrhage :red_flag:เริ่มลอกตัวจากบริเวณริมรก
    - - Painful Vg/Bl :warning: มดลูกแข็งเป็นกระดาน(woody hard)
      - Uterine tenderness :warning:มีอาการกดเจ็บที่มดลูก
      - Tetanic contraction :warning:คลำส่วนทารกไม่ได้, ฟังFHSไม่ได้
      - อาการแสดงของการเสียเลือดไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
    - - ซักประวัติ :check:Bl/Vg ร่วมกับอาการเจ็บครรภ์/ปวดท้องรุนแรง*
      - ตรวจร่างกาย :check:Tetanic contraction, Painful Vg/Bl,woody hard,Uterine tenderness
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ :check:Hb, plt ต่ำ ,Fibrinogen < 150mg/dL, PT/PTT ผิดปกติ
      - ตรวจพิเศษ :check:U/S ดูตำแหน่งรก, :<3:พบ Retroplacenta blood clot
    - - กรณีเลือดออกมา
        
        แก้ไขภาวะ hypovolemic shock
        
        ให้ IV
        
        record I/O
        
        ประเมิน CVP
        
        พิจารณา C/S
      - กรณีเลือดออกไม่มาก
        
        Preg.ต่อ :red_flag:ให้ยายับยั้ง UC..ประเมินFHS...ดูแลใกล้ชิด
        
        ยุติ Preg. :red_flag:เจาะถุงน้ำ+oxytocin...c/s เมื่อมีข้อบ่งชี้ทุกราย
    - - :<3:เลือดออกมาก...ให้absolute bed rest นอนตะแคงซ้ย,ให้ออกซิเจน. ให้เลือดและIV
      - NPO, record I/O
      - อธิบายแผนการรักษา
      - no PV, PR, SSE
      - เตรียมช่วยคลอดทาง Vg or C/S
  - - - ก่อนถุงน้ำแตก :red_flag:คลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้ากับจังหวะเสียงหัวใจทารก
      - เมื่อถุงน้ำแตก :red_flag:มีเลือดออกขณะ/หลังที่ถุงน้ำแตก FHS ผิดปกติ
    - - ตรวจร่างกาย :check:น้ำคร่ำปนเลือด, FHS ผิดปกติ PV**ลักษณะคล้ายหลอดเลือดที่เต้นเข้าจังหวะกับFHS
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ :check:แยก RBC ทารกกับมารดาโดยตรวจน้ำคร่ำ :<3:วิธี wright stain
      - ซักประวัติ :check:PROM ลักษณะน้ำคร่ำ การดิ้นของทารก
    - - ถุงน้ำยังไม่แตก
        
        ทารกเสียชีวิตให้คลอดทางช่องคลอด
        
        :red_cross:ห้ามเจาะถุงน้ำ ให้ c/s
      - มีการฉีกขาดของเส้นเลือด
        
        :red_flag:สิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยด้วยให้ c/s
    - - นอนตะแคงซ้าย ,on EFM :FHS
      - ให้ออกซิเจน
      - อธิบายแผนการรักษา
      - obs. Bl/Vg
      - NPO+on IV
      - record I/O
      - เตรียมผ่าตัด
  - - - Complete rupture :red_flag:รอยแตกทะลุชั้น peritoneum เด็กมักจะหลุดเข้าไปอยู่ในท้อง
      - Incomplete :red_flag: รอยแตกไม่ทะลุชั้นperitoneum
    - - อาการและอาการแสดงว่ามดลูกแตกแล้ว
        
        บางรายมีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        เสียงหัวใจจะเปี่ยนแปลงหรือหายปขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูก
        
        อาการปวดท้องน้อยจะทุเลาลง
      - อาการและอาการแสดงว่ามดลูกจะแตก
        
        ปวดท้องน้อยบริเวณหัวหน่าวรุนแรง
        
        กดเจ็บบริเวณหัวหน่าว
        
        มดลูดกหดรัดตัวตลอดเวลา
        
        พบ Bandl's ring
    - - Exploratory laparotomy
      - เย็บซ่อมแซมหรือตดมดลูกขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตก
      - แก้ไขภาวะ shock
      - ให้ ATB
      - แก้ไขสาเหตุของภาวะมดลูกแตกคุกคาม