Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
3.ทารกตายในครรภ์ (Dead fetus in utero), นางสาวรัตนาภรณ์ ใจอ่อน รหัส…
3.ทารกตายในครรภ์ (Dead fetus in utero)
การตายของทารกก่อนคลอด โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์แบ่งเป็น
• Intermediate fetal death ตายระหว่าง 20-28สัปดาห์
•Early fetal death ตายก่อน 20สัปดาห์
•Late fetal death ตายตั้งแต่ 28สัปดาห์ขึ้นไป
•ทารกตายคลอด (Stillbirth) หรือ Death fetus in utero (DFU)
สาเหตุ
โรคที่เกิดร่วมกับการตั้งครรภ์ ได้แก่เบาหวาน ภาวะโลหิตจาง
โรคติดเชื้อ ได้แก่ มาลาเรีย ไทฟอยด์ ปอดบวม หัดเยอรมัน เริม และคางทูม
โรคที่เกิดเนื่องจากการตั้งครรภ์ ได้แก่ preeclampsiaหรือeclampsiaรกเกาะต่ำและรกลอกตัวก่อนกำหนด
ภาวะผิดปกติของทารก ได้แก่IUGR , hydrops fetalis ,ความผิดปกติแต่กำเนิด เช่นCHD, anencephalyภาวะแทรกซ้อนของสายสะดือ เช่น สายสะดือบิดพันกัน การอุดตัน ของหลอดเลือดในสายสะดือ สายสะดือถูกมัดแน่นจาก amniotic bandสายสะดือพันรอบคอ ทารก สายสะดือผูกเป็นปม เป็นต้น
ความผิดปกติของโครโมโซม ที่พบบ่อยได้แก่trisomy , Down’s syndrome
การได้รับอุบัติเหตุของหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลต่อทารกในครรภ์
อันตรายจากการคลอด เช่น การคลอดผิดปกติ การคลอดติดขัด มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด เช่น สายสะดือพลัดต่ำมดลูกแตก, amniotic fluid embolism เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
ตรวจหน้าท้อง พบระดับมดลูกต่ำกว่าอายุครรภ์และคลำตัวทารกพบว่าไม่รู้สึกว่าทารกดิ้นมา กระทบมือ ฟังFHSไม่ได้คลำศีรษะทารกจะรู้สึกนุ่มและสามารถบีบให้เล็กลงได้ เนื่องจากกระดูก กะโหลกศีรษะเกยกัน
หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่าเด็กไม่ดิ้น มีเลือดหรือมีน้ำสีน ้าตาลออกทางช่อง น้ำหนัก ตัวลดลง เต้านมคัดตึงน้อยลง นุ่มและเล็กลง
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ
ซักประวัติได้ว่ารู้สึกทารกไม่ดิ้น ท้องเล็กลงน้ำหนักตัวไม่ขึ้น คัดตึงเต้านมน้อยลง และมีสิ่งขับหลั่งสีน้ำตาลไหลออกมาทางช่องคลอดหรือได้รับอุบัติเหตุที่หน้าท้อง
2. การตรวจร่างกาย
HF < GA , ฟัง FHS ไม่ได้ , คลำพบกะโหลกศีรษะนิ่มกว่าปกติ น้ำหนักตัวไม่ขึ้น ตรวจพบมีสิ่ง ขับหลั่งสีน้ำตาลไหลออกจากช่องคลอด
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การถ่ายภาพรังสี (X-rays) พบอาการแสดงที่สำคัญได้แก่
Spalding’s sign แสดงว่ามีการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะเนื่่องจากเนื้อสมองบางส่วนเหลวเละ ไป (liquefaction) สมองมีขนาดเลก็ลง พบหลังทารกตาย 1 สัปดาห์
Deuel sign คือ มีการตั้งของของเหลวระหวา่งชั้นไขมันของหนังศีรษะและ กะโหลกศีรษะ เป็นช่องว่าง รอบ ๆ กระดูกกะโหลกศีรษะ เกิดขึ้นก่อนกระดูกกะโหลกจะซ้อนกัน
กระดูกสันหลังโค้งงอมากกว่าปกติหรือหักงอเป็นมุม เนื่องจากกล้ามเนื้อ พังผืดและเอ็นคลายตัว เกิดการเน่าเปื่อย ทำให้กระดูกสันหลังไม่สามารถคงสภาพปกติได้
พบเงาแก๊สในหลอดเลือดใหญ่ (aorta venacava) ของทารก Robert sign ซึ่งพบค่อนข้างน้อย
ตรวจหาปริมาณของestriolในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง พบว่า มีระดับลดต่ำลงทันที ภายใน24-48 ชั่วโมง หรือตรวจหาcreatinine phosphokinase activityในน้ำคร่ำพบว่า สูงขึ้นมากภายหลังทารกตาย
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ไม่พบFHRกะโหลกศีรษะแยกออกเป็น 2 เส้น เนื่องจากouter & inner tableของกระดูกแยกจากกัน ศีรษะทารกมีรูปร่างผิดปกติ มีการยุบของกะโหลกศีรษะและ มีการซ้อนกันของกระดูกกะโหลกศีรษะ
แนวทางการรักษา
รอให้เจ็บครรภ์และคลอดเอง ประมาณ 90 % ของDFIUภายใน 1 เดือนจะเจ็บครรภ์ ซึ่งถ้าDFIU >2wks. ควรตรวจเลือดเพื่อดูclotting timeและfibrinogenทุกสัปดาห์ ถ้าพบวา่ ระดับfibrinogen <100mg.% ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
2.การทำให้ครรภ์สิ้นสุดลง สามารถทำได้หลายวิธี
2.2 ฉีดน้ำยาเข้มข้นเข้าถุงน้ำคร่ำทางหน้าท้อง (amnioinfusion)น้ำยาที่ใช้เป็นhypertonic solutionเช่น 20 %sodium chloride50 %glucose prostaglandin E2
ให้oxytocinโดยให้ syntocinonเข้มข้น เช่น 20 หน่วยใน 5 % in N/2 1000ml.IV dripจะได้ผลดีถ้าปากมดลกูเปิดแล้ว 2-3 เซนติเมตร มีความบาง 50% และจะได้ผลดียิ่งขึ้นถ้า เจาะถุงน้ำคร่ำก่อนให้
ในรายที่มีภาวะเลือดไม่แข็งตัว การใช้heparinจะได้ผลดี แต่ต้องระวังและต้องรักษาร่วมกับแพทย์ ผ้ชำนาญการรักษาโรคเลือด เมื่อทารกเกิดแล้วกลไกการแข็งตัวของเลือด และระบบต่างๆ จะปรับตัวเข้าสู่ภาวะ ปกติ มีข้อควรระวัง คือการใช้ heparinอาจทำให้เลือดออกมากขึ้น แก้ไขโดยให้เลือดและLactate ringer solution ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นเนื่องจากทารกตายในครรภ์ได้แก่
หญิงตัังครรภ์มีความกลัววิตกกังวล เศร้าโศกจากการสูญเสียทารก บางรายอาจรู้สึก ผิดโทษตนเองที่เป็นสาเหตุ ให้ทารกตาย
ในรายที่DFIU >4wks. ทำให้เกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว พบประมาณ 25 % เนื่องจากการลดลงของไฟบริโน เจนในเลือด
มีโอกาสติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ เนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเวลา
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี ทำให้การคลอดยาวนาน รกค้าง และPPH
การพยาบาล
ประเมินความเศร้าโศกของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว กระบวนการความเศร้าโศกออกเป็น ระยะ ดังนี้
ระยะต่อรอง (bargaining)
ระยะโกรธ (anger)
ระยะซึมเศร้า (depression)
ระยะปฏิเสธ (denial of death of fetus)
ระยะยอมรับ (acceptance)
ประเมินประสบการณ์ การแก้ปัญหา หรือการเผชิญปัญหาเมื่อเกิดการสูญูเสีย
ประเมินระบบสนับสนุน ความเชื่่อ ประเพณีวัฒนธรรม การปฏิบัติเกี่ยวกับ DFIU
ตัวอย่างข้อวนิิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล มารดามีโอกาสได้รับอันตรายจากภาวะเลือดไม่แข็งตัวเนื่องจากทารก ตายในครรภ์
นางสาวรัตนาภรณ์ ใจอ่อน รหัส 602701077 ชั้นปีที่ 4 รุ่น 35