Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 3 การเตรียมและการการช่วยเหลือมารดาและทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่อง…

- - - - การตรวจวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมีย
      - การตรวจดูความผิดปกติของฮีโมโกลบินในทารกก่อนคลอด
      - มารดาตั้งครรภ์ที่มีอายุมาก
    - - 2.การตรวจวิธีนี้ แพทย์จะนิยมให้ปัสสาวะเหลืออยู่บ้างในกระเพาะปัสสาวะจึงไม่จำเป็นต้องทำให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
      - 3.ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่านอนขึ้นขาหยั่ง (lithotomy) กรณีจะตรวจโดย transcervical route
      - 1.อธิบายให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ วิธีการทำ และการปฏิบัติตนภายหลังทำ
      - 4.วัดสัญญาณชีพ
      - 5.จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ น้ำยาเพาะเลี้ยงเซลล์ (culture media)
      - 6.ให้กำลังใจและอยู่เป็นเพื่อนหญิงตั้งครรภ์ขณะแพทย์ทำการตรวจ
      - 7.จัดเตรียมภาชนะใส่พร้อมฉลากที่เขียนชื่อ สกุล HN วัน เวลาที่เจาะและช่วยแพทย์เก็บเนื้อรก โดยเนื้อรกที่เก็บไม่ควรต่ำกว่า 10 – 30 มิลลิกรัม เพื่อเพียงพอสำหรับการตรวจหาโครโมโซม DNA และ Enzyme
      - 8.ภายหลังตรวจเสร็จ ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพัก วัดสัญญาณชีพ
      - 9.แนะนำให้งดทำงานหนักอย่างน้อย 1 วัน และงดการมีเพศสัมพันธ์ ภายใน 1- 2 สัปดาห์
      - 10.ถ้ามีอาการผิดปกติภายหลังการทำ เช่น ปวดท้องรุนแรง มีเลือดออก ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
  - - - ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
        
        สตรีที่เป็นความดันโลหิตสูง
        
        อายุครรภ์เกินกำหนด
        
        สตรีที่มีเบาหวานขณะตั้งครรภ์
        
        มีประวัติทางสูติกรรมไม่ดี
      - การแปลผล
        
        ค่า unconjugated estriol ใน plasma ตํา
        พบในสตรีตังครรภ์ทีทารกมีต่อมหมวกไตฝอ หรือ ancephaly
        
        ค่า unconjugated estriol ใน plasma สูง
        อาจพบในสตรีตังครรภ์ทีเปน เบาหวาน ครรภ์แฝด
    - - การแปลผล
        
        ค่า unconjugated estriol ใน plasma ที่ต่ำ พบในสตรีตั้งครรภ์ที่ทารกในครรภ์มีต่อมหมวกไตฝ่อ หรือ anencephaly
        
        ค่า unconjugated estriol ใน plasma ที่สูง อาจพบได้ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน ครรภ์แฝด
  - - - 1.การวินิจฉัยโรคทารกก่อนคลอด
        
        มารดาอายุมากที่มาฝากครรภ์ช้า
        
        ความผิดปกติที่พบจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงที่สงสัยความผิดปกติทางโครโมโซม
        
        ตรวจดูความผิดปกติของระบบเลือด เช่น ภาวะเลือดออกผิดปกติ โรคธาลัสซีเมีย
      - 2.การประเมินทารกในครรภ์
        
        การติดเชื้อในครรภ์ เช่น โรคหัดเยอรมัน
        
        Immune thrombocytopenic purpura
        
        ภาวะทารกบวมน้ำ
        
        ครรภ์แฝดน้ำ
        
        Red cell isoimmunization
        
        ทารกในครรภ์มีภาวะต่อมไทรอยด์ผิดปกติ
        
        ความผิดปกติทางโครโมโซมในทารก
      - บทบาทการพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก
        
        3.การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
        
        4.ตรวจสอบการดิ้นของทารก
        
        2.การฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารก
        
        5.ประเมินสภาพทารกในครรภ์โดยใช้เครื่อง Electronic monitoring
        
        1.การประเมินภาวะเลือดออกจากสายสะดือจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง และ fetal monitoring 30 – 60 นาที ภายหลังการตรวจ
  - - - การค้นหาโรคที่ถ่ายทอดพันธุกรรม เช่น โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย
      - การนำน้ำคร่ำมาวิเคราะห์ DNA
      - การตรวจหาความผิดปกติทางโครโมโซม เช่น Down’s syndrome
      - ตรวจหาความสมบูรณ์ของปอด
    - - ก่อนการเจาะน้ำคร่ำส่งตรวจ
        
        4.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจและการแก้ปัญหา ในกรณีที่มีความผิดปกติ
        
        5.ให้ลงนามในใบอนุญาตการยอมรับการตรวจ
        
        3.นัดตรวจล่วงหน้า เพื่อหาระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจคืออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
        
        6.ก่อนทำการตรวจ เตรียมผู้รับบริการถ่ายปัสสาวะก่อนตรวจเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง จัดให้นอนในท่านอนราบบนเตียง คลุมผ้าบริเวณหน้าท้องและทาเจลบริเวณที่หน้าท้องในตำแหน่งที่แพทย์จะใช้คลื่นความถี่สูงหาตำแหน่งของถุงน้ำคร่ำ
        
        2.ให้ผู้รับบริการตัดสินใจว่าจะรับการตรวจโดยการเจาะน้ำคร่ำหรือไม่
        
        7.ทำวามสะอาดหน้าท้องโดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อโรค
        
        1.ให้คำปรึกษาเกี่ยวกับปัญหาทางพันธุกรรมที่มีข้อบ่งชี้ตามแนวทางการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม
      - ขณะเจาะน้ำคร่ำส่งตรวจ
        
        อยู่กับผู้รับบริการขณะแพทย์ทำหัตถการ
        
        สังเกตอาการผิดปกติที่อาจจะพบได้ เช่น supine hypotension syndrome เนื่องจากนอนหงายเป็นเวลานาน
      - ภายหลังการเจาะน้ำคร่ำส่งตรวจ
        
        ถ้าปวดแผลบริเวณที่เจาะสามารถรับประทานยาแก้ปวดเพื่อบรรเทาอาการปวดแผลได้
        
        ไม่จำเป็นต้องทำความสะอาดแผลบริเวณที่เจาะ สามารถเปิดแผลได้ในวันถัดไปและอาบน้ำได้ตามปกติ
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง
        
        หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนหน้าท้อง 1 - 3 วันหลังเจาะ เช่น ยกของหนัก ออกกำลังกาย การเดินทางไกล
        
        ดูแลให้ผู้รับบริการพักผ่อนประมาณ 30 นาที –1 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นทันที เช่น หน้ามืด เป็นลม หรือ ปวดท้อง
        
        งดมีเพศสัมพันธ์ภายหลังการเจาะ 7 วัน
        
        ภายหลังการตรวจให้ผู้รับบริการนอนหงาย กดแผลหลังจากแพทย์เอาเข็มออกด้วยก๊อซนานประมาณ 1 นาที และปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ เพื่อป้องกันไม่ให้มีการรั่วซึมของน้ำบริเวณที่แทงเข็ม
        
        แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตอาการแทรกซ้อน เช่น ถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว มีเลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้องเป็นพักๆ และมีไข้ หากมีการอาการเหล่านี้ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
    - - 2.การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio)
        
        ค่าปกติของ L/S ratio
        
        อายุครรภ์ 34 – 36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็วแต่ S จะมีปริมาณลดลงเล็กน้อย ทำให้ ratio สูงขึ้น เปลี่ยนเป็น 2 : 1
        
        ค่า L/S ratio เป็นค่าที่มีความสัมพันธ์กับการเกิด RDS ถ้า L/S ratio > 2 แสดงว่าปอดของทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิดภาวะ RDS ต่ำ ถ้า L/S ratio ต่ำกว่า 1.5 จะมีโอกาสเกิดภาวะ RDS สูงถึงร้อยละ 73 และถ้าค่า L/S ratio อยู่ระหว่าง 1.5 – 2.0 มีโอกาสเกิด RDS ร้อยละ 40
        
        อายุครรภ์ 26 – 34 สัปดาห์ ค่า L/S = 1 : 1
        
        ใน 26 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ค่า S > L
      - Shake Test
        
        การแปลผล
        
        ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 2 หลอดแรก แสดงว่า ได้ผล intermediate ปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
        
        ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้นเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย แสดงว่า การทดสอบได้ผลลบ ปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
        
        ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรก แสดงว่า ได้ผลบวก ปอดของทารกเจริญเต็มที่
      - 1.จากการดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปนใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่
- - - - อายุครรภ์ 28-30 สัปดาห์ขึ้นไป ทำ สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง
    - - ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ เบาหวาน ทารกโตช้าในครรภ์ เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือครรภ์เกินกำหนด เป็นต้น
    - - คะแนน 4 – 6 คะแนน แปลผล ผิดปกติ ควรเฝ้าติดตามอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด
      - คะแนน 0 - 2 คะแนน แปลผล ผิดปกติ ควรยุติการตั้งครรภ์
      - คะแนน 8 – 10 คะแนน แปลผล ปกติ
    - - หญิงตั้งครรภ์ไม่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายไม่สูงและไม่มีความเจ็บปวดขณะตรวจ
        การแปลผลผิดพลาดน้อย
      - ข้อจำกัดของการทำ BPP
        
        ใช้ระยะเวลานานในการตรวจ การตรวจต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในการตรวจและแปลผล และแม้จะทราบผลการตรวจก็ไม่สามารถทำนายสภาวะทารกในอนาคตได้ และยังไม่มีรายงานวิจัยที่สนับสนุนเพียงพอในกรณีที่คะแนนต่ำกับพัฒนาการของทารกในระยะยาว ปัจจุบันมักจะทำในรายที่มีภาวะเสี่ยง โดยทำการตรวจสัปดาห์ละ 1 ครั้ง และทำสัปดาห์ละ 2 ครั้งในครรภ์เสี่ยงสูง เช่น เบาหวานหรือตั้งครรภ์เกินกำหนด
  - - - เกิดจากการซ้อนกันของกระดูกกะโหลกของทารก
      - จะพบหลังทารกเสียชีวิตประมาณ 1 สัปดาห์ พบได้ในอายุครรภ์ 6 – 8 เดือน
    - - เกิดจากการคั่งของของเหลวระหว่างชั้นไขมันของหนังศีรษะและกะโหลกในทารกที่ตายแล้ว
      - จะพบหลังทารกเสียชีวิตประมาณ 3 วัน
    - - ทารกในครรภ์ต้องมีอายุ 20 สัปดาห์ขึ้นไป และถ้าทารกยังไม่ตายก็จะได้รับรังสีได้ ซึ่งอาจทำให้เกิดความพิการต่อทารกในครรภ์ได้
  - - - ค่าปกติ คือ 2.1 – 8 ซม. ค่าที่อยู่ระหว่าง 0 – 2 ซม. ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) ถ้าที่มากกว่า 8 ซม. ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ (Polyhydramnios หรือ Hydramnios )
    - - ค่าปกติ คือ 5 – 24 ซม. บางการศึกษาใช้ค่าปกติ คือ 5 – 25 ซม. ถ้าน้อยกว่า 5 ซม.ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) และถ้ามากกว่า 25 ซม. ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ (Polyhydramnios)
  - - - เป็นการนับจำนวนทารกเคลื่อนไหวตั้งแต่ 09.00 น. จนครบ 10 ครั้ง ซึ่งไม่ควรเกิน 12 ชั่วโมง (ถึง 21.00 น.) เริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์
    - - เทคนิคการนับเหมือนวิธีของ Pearson แต่เริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ถ้าเด็กดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะ DFM
    - - เป็นวิธีการนับและบันทึกการเคลื่อนไหวของทารกใน 1 วัน ใช้สำหรับติดตามการตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการทำงานของรกลดลง โดยการนับผลรวมของการดิ้นในช่วงเวลา 12 ชั่วโมง (08.00 – 20.00 น.)
  - - - ควรตรวจเมื่ออายุครรภ์ 7-10 สัปดาห์ผิดพลาดไม่เกิน 5 วัน หากตรวจในระยะที่ 2 ของการตั้งครรภ์ (15-28 สัปดาห์) จะมีความคลาดเคลื่อนจากที่ประเมินไป 1 สัปดาห์
    - - 4.เตรียมอุปกรณ์และสถานที่ตรวจ โดยกั้นม่านให้เรียบร้อย จัดให้นอนหงายหัวสูงเล็กน้อย มีหมอนรองใต้เข่าและหลัง ควรนอนตะแคงซ้ายเล็กน้อยเพื่อป้องกันภาวะ Supine hypotension
      - 5.เปิดผ้าคลุมเฉพาะหน้าท้อง อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงระยะเวลาในการตรวจจะใช้เวลา
        10 - 30 นาที
      - 3.ถ้าหญิงตั้งครรภ์อยู่ในไตรมาสที่ 1 ดูแลให้มี bladder full ในรายที่ต้องตรวจทางหน้าท้อง เพื่อใช้เป็น Land mask ในการบอกตำแหน่งของมดลูกส่วนล่าง ทำให้มองเห็นส่วนที่ต้องการตรวจได้ชัดเจน พยาบาลต้องดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ดื่มน้ำ 1 - 2 แก้ว ก่อนตรวจอย่างน้อย 1 ชั่วโมง และกลั้นปัสสาวะไว้จนกว่าจะตรวจให้เสร็จเรียบร้อย
      - 6.ทำความสะอาดหน้าท้องหลังตรวจ
      - 1.ให้คำปรึกษา
      - 7.บันทึกผล
      - 2.งดน้ำงดอาหารในบางกรณี เช่น ครรภ์นอกมดลูก, รกเกาะต่ำที่ต้องผ่าตัด
- - - - การแปลผล
        
        Non-reactive
        
        การเพิ่มขึ้นของ FHR ไม่เป็นไปตามเกณฑ์หรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHR เลยในการตรวจนาน 40 นาที
        
        Uninterpretable
        
        คุณภาพการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ ควรทำภายใน 24 ชั่วโมง
        
        Reactive
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ 110-160 ครั้ง/นาที
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารกเพิ่มจาก baseline เท่ากับหรือมากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นานเท่ากับหรือมากกว่า 15 วินาทีขึ้นไปในแต่ละครั้งของการดิ้น จำนวน 2 ครั้งหรือมากกว่า ภายใน 20 นาที (ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ให้ลดเกณฑ์ลง ให้มีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 10 bpm และนานกว่า 10 วินาที ก็ถือว่า reactive) ขณะที่มี acceleration อาจจะมีหรือไม่มีการดิ้นของทารกในครรภ์ร่วมด้วยก็ได้
        
        Suspicious
        
        การเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้ง หรืออัตราเพิ่มน้อยกว่า 15 ครั้ง/ นาที หรืออยู่สั้นกว่า 15 วินาที เมื่อทารกดิ้น
      - บทบาทพยาบาล
        
        4.ดูแลให้ tocodynamometer ของ external monitor คาดหน้าท้องหญิงตั้งครรภ์เพื่อบันทึก การหดรัดตัวของมดลูกที่เกิดขึ้นเองหรือการดิ้นของทารก ระวังไม่ให้สายยืดที่คาดบริเวณหน้าท้องหลุดหรือเคลื่อนผิดตำแหน่ง และทา Conductivity jel ที่ tocodynamometer ก่อนใช้สายยืดพัน
        
        5.บันทึกFHR ไปเรื่อยๆตลอดการทดสอบ
        
        3.วัดความดันโลหิต
        
        6.แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์กด marker เพื่อบันทึกเมื่อรู้สึกว่าเด็กดิ้น
        
        2.จัดท่านอนในลักษณะ Semi-fowler หรือนอนตะแคง
        
        7.ขณะตรวจควรสังเกตอาการและอาการแสดงของ Supine hypotension
        
        1.อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงขั้นตอนและวิธีการตรวจ
        
        8.เมื่อตรวจเสร็จควรเช็ดเจลออกจากหน้าท้องและควรดูแลหญิงตั้งครรภ์ให้ลุกช้าๆ ติดตามการตรวจและให้คำแนะนำที่เหมาะสม
        
        9.ถ้าผล reactive ให้ตรวจติดตามสุขภาพทารกตามความเสี่ยงเดิม แต่ถ้าผล nonreactive ให้ตรวจยืนยันด้วยวีธีอื่นเพิ่มเติม เช่น contraction stress test (CST) หรือ biophysical profile (BPP) หรือ Doppler ultrasound เป็นต้น ร่วมกับการตรวจ ultrasound ประเมินความผิดปกติของทารกในครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำร่วมด้วย แต่ถ้าผล Suspicious ควรทำซ้ำใน 24 – 48 ชั่วโมง
    - - การแปลผล
        
        Suspicious
        
        base line variability อาจปกติหรือลดลง
        
        ถ้าไม่มีการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจเมื่อทารกดิ้น ควรทำซ้ำใน 24 ชั่วโมง
        
        มี late deceleration เป็นครั้งคราว
        
        Hyperstimulation
        
        มดลูกมีการหดรัดตัวมากกว่าปกติ หรือหดรัดตัวแรงมาก ในกรณีนี้ถ้ามี late deceleration เกิดขึ้นจะแปลผลไม่ได้
        
        Positive
        
        base line variability มักจะลดลงกว่าปกติ
        
        อัตราการเต้นของหัวใจไม่เพิ่ม เมื่อทารกดิ้นหรือมดลูกหดรัดตัว
        
        มี late deceleration ทุกครั้งในระยะช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก
        
        Unsatisfactory
        
        ไม่สามารถแปลผลเนื่องจากกราฟที่บันทึกไม่สามารถอ่านได้ หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่า 3 ครั้งในเวลา 10 นาที
        
        Negative
        
        base line variability ปกติ
        
        อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นหลังทารกดิ้นหรือมดลูกหดรัดตัว
        
        ไม่มี late deceleration
      - ข้อห้ามของการทำ CST
        
        รกเกาะต่ำ
        
        การตั้งครรภ์ที่เกรงว่าจะเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เช่น ครรภ์แฝด, ปากมดลูกไม่แข็งแรง, ถุงน้ำแตกก่อนกำหนด
        
        เคยผ่าตัดคลอดชนิด Classical cesarean section
  - - - 32 สัปดาห์ ควรทำ C/S
      - < 32 สัปดาห์ และ long term variability ปกติดูแลเช่นเดียวกับ Reactive NST และ Positive CST แต่ไม่มี long term variability ควรตรวจ fetal biophysical profile