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ARBOVIROSES - Coggle Diagram

- - - - dengue: por ser mais comum, a dengue é a primeira hipótese em que se pensa, e todo paciente com sintomas sugestivos é tratado como suspeito de dengue (usa-se o fluxograma da dengue para maejo). A dengue tem febre alta e de início súbito, mialgia, cefaleia, dor retro-orbitária, exantema maculo papular (mais tardio e sem tanto prurido), sintomas hemorrágicos podem levar a óbito
      - chikungunya tem febre alta, poliartralgia/artrite, cefaleia, mialgia, dor lombar, náusea, vômito, conjuntivite, calafrios. Gravidade em grupos de risco e gestantes. Complicações da fase aguda: miocardite, meningoencefalite, hemorragias leves, uveíte. Pode haver cronificação dos sintomas articulares. Fase aguda com exantema maculo papular em tórax, membros e face, durando 2-3 dias (mas pode ter lesões vesicobolhosas, descamação, vasculite)
      - febre amarela também é doença viral que é transmitida pelo A. aegypti (ciclo urbano). Sintomas iniciais: febre alta, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgia, prostação, náusea, vômito. Fase de remissão com diminuição da febre e dos sintomas (2 dias). Período toxêmico com ressurgimento da febre, sinal de Faget, dairreia e vômito em borra de café. Insuficiência hepatorrenal com icterícia, oligúria, anúria, albuminúria, manifestações hemorrágicas, comprometimento sensorial
    - - artralgia pode persistir por até 30 dias após início da doença; a dor não é tão intensa ou crônica quanto chikungunya
- - - - dengue grave: extravasamento de plasma pode levar a choque, desconforto respiratório, hemorragia, sinais de disfunção orgânica... O quadro clínico é o de comprometimento desses órgãos por quaisquer outras causas. Pode-se perceber o extravasamento plasmático com ascite, derrame pleural e elevação de hematócrito, redução da albumina, exames de imagem.
      - choque: extravasamento de grande quantidade de plasma. Começa entre 4-5 dia, com intervalo de 3-7 dias, e normalmente é antecipado por sinais de alerta. Dura 24-48h e há importante alterações hemodinâmicas a que a equipe de saúde deve estar atenta: FC, T das extremidades, intensidade do pulso periférico, enchimento capilar, PA, ritmo respiratório, diureses. Hipotensão: sistólica<90 ou PA média<70 ou diminuição da sistólica em mais de 40
      - Sinais de alarme:
        
        a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
        
        b) Vômitos persistentes.
        
        c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
        
        d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
        
        e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
        
        f) Sangramento de mucosa.
        
        g) Letargia e/ou irritabilidade.
        
        h) Aumento progressivo do hematócrito.
      - Podem ocorrer alterações cardíacas graves (insuficiência cardíaca e miocardite), manifestando-se com redução de fração de ejeção e choque cardiogênico.
        Síndrome da angústia respiratória, pneumonites e sobrecargas de volume podem ser a causa do desconforto respiratório.
      - Pode ter hemorragia massiva sem choque prolongado. Normalmente as hemorragias do TGI estão associada a história prévia de úlcerapéptica/gastrite, uso de AINEs e anticoagulantes. Não necessariamente se associa a trombocitopenia e hemoconcentração
      - As miocardites por dengue são expressas principalmente por alterações do ritmo cardíaco (taquicardias e bradicardias), inversão da onda T e do segmento ST com disfunções ventriculares (diminuição da fração da ejeção do ventrículo esquerdo), podendo ter elevação das enzimas cardíacas
      - elevação de enzimas hepáticas --> comprometimento do fígado (aumento de aminotransferases e elevação do tempo da protrombina)
      - manifestações neurológicas: convulsões e irritabilidade. Diversas formas clínicas: meningite, encefalite, síndrome de Reye, síndrome de Guillan-Barré
      - insuficiência renal é mais rara (prognóstico ruim)
  - - - a) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias,hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses(oropouche, zika).
      - b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritemainfeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa,parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, chikungunya,zika etc.
      - c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose,malária grave, riquetsioses e púrpuras.
      - d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscessohepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc.
      - e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite porinfluenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico echoque cardiogênico (miocardites).
      - f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
  - - - • Exames laboratoriais complementares a critério médico.
        
        • Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E.
        
        • Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides
        
        Hidratação VO: Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Crianças (< 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador para hidratação por via oral. Oferecer 1/3 na forma de soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de água, sucos e chás. Considerar o volume de líquidos a ser ingerido conforme recomendação a seguir (baseado na regra de Holliday Segar acrescido de reposição de possíveis perdas de 3%): - Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia - Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia - Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
    - - Exames complementares: hemograma completo (hemoconcentração), solicitado para todos os pacientes. Outros exames de acordo com a condição clínica do paciente
      - Hematócrito normal: acompanhamento ambulatorial com acompanhamento diário, preencher cartão da dengue
      - paciente com sinais de alarme: conduta do grupo C
    - - exames complementares obrigatórios: hemograma completo e dosagem de albumina sérica e transaminases
      - exames de imagem: RX de tórax (3 incidências) e US de abdome (US é mais sensível para derrames cavitários)
      - reposição volêmica imediata 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora
      - exames feitos conforme necessidade: glicemia, ecocardiograma, eletrólitos...
      - reavaliação clínica (PA, diurese) após 1h, manter hidratação VO na 2a hora, avaliar hematócrito (em até 2h, após a fase de reposição volêmica
        
        se não melhorar: repetir fase de expansão 3x, com repetição da reavaliação clínica
        
        se melhorar, inicia fase de manutenção
        
        primeira fase: 25 ml/kg em 6h
        
        segunda fase: 25 ml/kg em 8h (1/3 soro fisiológico e 2/3 soro glicosado)
      - exames para confirmação de dengue (sorologia e isolamento viral ou PCR) são obrigatórios (notificação), mas não são necessários para determinar o tratamento
      - paracetamol/dipirona
      - internação do paciente por pelo menos 48h
    - - exames (diagnósticos, complementares, de imagem) são os mesmos do grupo C
      - em caso de persistência do choque:
        
        hematócrito em queda: expansores plasmáticos (albumina)
        
        hematócrito em queda+choque: investigar hemorragias e avaliar coagulação
        
        coagulopatias: plasma, vitamina K, crioprecipitado
        
        sangramento persistente, não controlado, choque e coagulação corrigidos, trombocitopenia, INR 1,5x>normal: transfusão de plaquetas
      - reavaliação clínica/15-30min e hematócrito/2h
      - se resolve choque e hematócrito cai, sem sinais de gravidade: diminuição da infusão de líquido, avaliar sinais de desconforto respiratório
      - reposição volêmica parenteral 20 ml/kg em até 20 min (fase de expansão rápida) (repetir até 3x de acordo com espectro clínico)
    - - drogas ionotrópicas para choque com disfunção miocárdica
        
        » Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min.
        
        » Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min.
        
        » Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min.
      - edema subcutâneo generalizado e derrames cavitários (perda capilar, não necessariamente hiper hidratação)
      - O2 em situação de choque
- - - - persistem a dor articular, musculoesquelética e neuropática (comportamento flutuante)
      - essa fase pode durar até anos (de 3-6)
    - - febre desaparece, com piora da poliartrite e possível síndrome do túnel do carpo, astenia, recorrência do prurido generalizado, exantema maculopapular
    - - febre alta de início súbito, poliartralgia intensa com edema (e tenossinovite), dores nas costas, rash cutâneo (exantema maculopapular), cefaleia e fadiga (até 7 dias), dor retro-ocular, calafrios, conjuntivite sem secreção, dor abdominal, linfoadenomegalia
  - - - devem ser solicitados ureia, creatinina, AST, ALT, glicemia de jejum e hemograma (para receitar AINEs e corticoides)
    - - forma indireta: pesquisa de anticorpos específicos (ELISA e POC) (testes sorológicos IgM e IgG) (sorologia pareada)
      - forma direta: isolamento viral e pesquisa de RNAv (RT-PCR e qRT-PCR)
  - - - acompanhamento ambulatorial (observação)
    - - se apresentar sinais de gravidade: acompanhamento com paciente internado
      - se não apresenta sinais de gravidade: acompanhamento ambulatorial
    - - evitar uso de AINE e corticoide na fase aguda (hemorragia e insuficiência renal)