Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจําแนก ผู้ประสบสาธารณภัย…
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจําแนก
ผู้ประสบสาธารณภัย (Triage)
3.6การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บกระดูกและข้อ
Primary survey และ Resuscitation
ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บกระดูกและข้อ จะมีปัญหาสําคัญคือการเสียเลือดจากการบาดเจ็บ และ
เกิดภาวะ Hypovolemic หรือ Hemorrhage shock ได้
ในผู้ป่วยที่กระดูกผิดรูป หรือ fracture ให้ทําการ splint ให้เหมาะสม เพื่อลดอาการปวด
ในระหว่างการทํา Primary survey และ Resuscitation พยาบาลควรทําการ Immobilizationเพื่อจัดกระดูกให้อยู่ในตําแหน่งที่ปกติ แล้วลดการขยับเลือนโดยการ Splint กระดูกส่วนที่หัก
Secondary survey
จะทําการประเมินผู้ป่วย ดังนี้
การตรวจร่างกาย
การตรวจผู้ป่วยอุบัติเหตุจะมี 3 ขึ้นตอน
2.2 การตรวจคร่าวๆ เพื่อ Screening test ใช้ระยะเวลาสั้นๆ เมื่อพบผู้ป่วยตอนแรก ในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวดี
กระดูกสันหลัง
กระดูกสันหลังส่วนคอให้ผู้ป่วยยกคอ หันศีรษะอย่างระมัดระวัง ในท่า
นอนหงาย ผู้ป่วยที่สามารถทําได้แสดงว่าอาจไม่มีการหักของกระดูกสันหลังส่วนคอ
กระดูกเชิงกรานและกระดูกซี่โครง
โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายออกแรงกดบริเวณ Sternum
แล้วบีบด้านข้างทรวงอกทั้งสองข้างเข้าหากันหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวดแสดงว่าอาจเกิดการหักของ
กระดูกซี่โครง
กระดูกแขนขา
โดยให้ผู้ป่วยยกแขนขาทั้งสองข้างหากพบว่าผู้ป่วยสามารถยกแขนขาได้
ตามปกติ แสดงว่าผู้ป่วยไม่น่าจะมีกระดูกหัก
2.1การตรวจและรักษา Life threatening และ Resuscitation
2.3 การตรวจอย่างละเอียด Secondary survey
2.4กระดูกผิดรูป โก่งงอ หดสั้นหรือบิดหมุน
2.5 มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ
2.6 มีเสียงกระดูกขัดกัน (Crepitus)
การซักประวัติ จากผู้ป่วย ผู้นําส่ง ผู้ประสบเหตุ เป็นต้น ได้แก่
1.3 สถานที่ เช่นอุบัติเหตุในน้ําสกปรก คูน้ํา เป็นต้น
1.2 ระยะเวลา เป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อการรักษา
1.1 สาเหตุการเกิดเช่น รถยนต์ชน รถจักรยานยนต์แฉลบ ถูกยิง ถูกแทง
1.4 การรักษาเบื้องต้น เช่น การใส่ Splint การใส่ traction การรับยาปฏิชีวนะ
3 การเอกซเรย์
3.2 ถ่ายเอกซเรย์ให้ครอบคลุมกระดูกส่วนที่หักรวมส่วนข้อปลายกระดูกทั้งสองด้าน
3.1 ถ่ายเอกซเรย์ 2 ท่าในแนวตั้งฉากกัน คือ Anterior-posterior
Definitive care
Recognition เป็นการตรวจประเมินกระดูกหัก ข้อเคลื่อน และการบาดเจ็บอื่น เพื่อเป็นแนวทางในการรักษา
Reduction เป็นการจัดกระดูกให้เข้าที่ให้ใกล้เคียงกับภาวะปกติมากที่สุดการจัดกระดูกให้เข้าที่ จะทําในกรณีกระดูกหักแบบมีการเคลื่อนของกระดูก (Displaced
fracture) แต่จะไม่จัดกระดูกใน Impacted fracture
Retention เป็นการประคับประคองให้กระดูกอยู่นิ่งกับที่จากการจัดกระดูกเข้าที่แล้วและรอ
ให้กระดูกติดตามธรรมชาติที่ใช้บ่อยได้แก่ Casting Traction Internal fixation External fixation
Immobilization เป็นสิ่งสําคัญในผู้ป่วยกระดูกหัก เป็นการประคับประคองให้กระดูกมีการ
เคลื่อนที่น้อยที่สุด เพื่อลดการบาดเจ็บเพิ่มเติมต่อ soft tissue ทําให้ผู้ป่วยมีการเจ็บปวดลดลง
Rehabilitation เป็นการฟื้นฟูสมรรถภาพของส่วนที่บาดเจ็บ รวมทั้งการฟื้นฟูดูแลจิตใจผู้ป่วย
ให้สามารถกลับมาเป็นปกติ
Reconstruction เป็นการแก้ไขซ่อมแซมส่วนที่สูญเสียจากการบาดเจ็บหรือภาวะแทรกซ้อน
ให้กลับมาใช้งานได้ดีขึ้น
Refer เป็นการส่งต่อไปรักษาที่เหมาะสม
ภาวะกระดูกหักที่คุกคามชีวิต
Major Pelvic disruption with Hemorrhage
ผู้ป่วย Pelvic fracture ร่วมกับภาวะ
Hypovolemic shock ต้องคํานึงถึงภาวะ unstable pelvic fractureจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
อาจมีการบาดเจ็บของเส้นเลือด เส้นประสาทร่วมด้วย
การตรวจร่างกาย
ดู : จะพบ Progressive flank พบ Scrotum และ Perineum บวม มีแผลฉีกขาดบริเวณPerineum และ Pelvic
คลํา: พบกระดูก Pelvic แตก PR examination พบ high-riding prostate gland และมีเลือดออกบริเวณ Urethral meatus
การเคลื่อนไหว จะพบขาข้างที่ผิดปกติจะสั้น เนื่องจากถูกกล้ามเนื้อดึงขึ้นข้างบน และหมุนออกด้านนอกจากแรงโน้มถ่วงของโลก
ระบบไหลเวียนจะพบความดันโลหิตต่ํา
เอกซเรย์ในรายที่สงสัย โดยการส่ง film pelvic AP view
การช่วยเหลือเบื้องต้น
ได้แก่การ Control bleeding โดยการทํา Stabilization pelvic ring
จาก external counter pressure และ Fluid resuscitationอาจต้อง consult แพทย์ศัลยกรรมเฉพาะ
Major Arterial Hemorrhage
ได้แก่การฉีกขาดของหลอดเลือด อาจเป็นการบาดเจ็บแบบ
Blunt trauma หรือ Penetrating wound ทําให้มีการเสียเลือดจํานวนมากและเกิด
ลักษณะของการบาดเจ็บหลอดเลือดแดงเรียกว่า Hard signs ได้แก่ Pulsatile bleedingบริเวณบาดแผล hematoma มีขนาดใหญ่ขึ้น
การช่วยเหลือเบื้องต้น
พยาบาลควรทํา Direct pressure บริเวณบาดแผลเพื่อหยุดเลือด และ
Fluid resuscitation ในรายที่กระดูกผิดรูปให้ทําการจัดกระดูกให้เข้าที่แล้วทําการ Splint
Crush Syndrome
เป็นภาวะที่มีการบาดเจ็บกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ
บริเวณ thigh และ calf muscle
ทําให้เซลกล้ามเนื้อขาดเลือดและตายแล้วปล่อย Myoglobin เกิดภาวะ
Rhabdomyolysis จะพบอาการตั้งแต่ Creatinin kinase สูง
อาการที่พบ
ผู้ป่วยจะมีอาการของ Hypovolemia, Metabolic acidosis, Hyperkalemia,
Hypocalcemia และ DIC ได้
Dark urine, พบ Hemoglobin ได้ผลบวก เมื่อเกิดภาวะ
Rhabdomyolysis
การช่วยเหลือเบื้องต้น
resuscitation ให้ Osmotic diuretic เพื่อ
รักษาระดับ Tubular volume และ Urine flow
แพทย์จะพิจารณาให้ Sodium bicarbonate เพื่อช่วย
ลด Myoglobin ที่ไปทําลาย Tubular system
3.7การปฐมพยาบาลคนจมน้ํา (Drowning)
พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นภายหลังการจมน้ํา แบ่งได้ 2 ลักษณะตามชนิดของน้ําที่จม
น้ําจืดจะมีความเข้มข้นน้อยกว่า เลือด(พลาสมา)
มีผลทําให้ระดับเกลือแร่(เช่น โซเดียม โพแทสเซียม) ในเลือดลดลง ซึ่งอาจทําให้หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหัวใจวายได้
ถ้ามีน้ําอยู่ในปอดจํานวนมากก็จะถูกดูดซึมเข้า
กระแสเลือดทันทีทําให้ปริมาตรของเลือดที่ไหลเวียนเพิ่มจากเดิม (hypervolemia)
นอกจากนี้ยังอาจเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) ได้อีกด้วยส่วนน้ําทะเลจะมีความเข้มข้นมากกว่าเลือด
น้ําทะเลที่สําลักอยู่ในปอด จะดูดซึมน้ําเลือด (พลาสมา)
จากกระแสเลือดเข้าไปในปอด ทําให้เกิดภาวะ
ปอดบวมน้ํา (pulmonary edema) ระบบไหลเวียนมีปริมาตรลดลง (hypovolemic)
และระดับเกลือแร่ใน
เลือดเพิ่มสูงขึ้น ทําให้หัวใจเต้นผิดปกติหัวใจวายหรือเกิดภาวะช็อกได้แต่อย่างไรก็ตาม
อาการ
คนที่จมน้ํามักจะมีอาการหมดสติ และหยุดหายใจ บางคนหัวใจอาจหยุดเต้น (คลําชีพจรไม่ได้)ร่วมด้วยถ้าไม่ถึงกับหมดสติ
อาจมีอาการปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก อาเจียน กระวนกระวาย หรือไอมีฟองเลือดเรื่อ ๆ
บางคนอาจตรวจพบภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติหัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันเลือดต่ํา หรือภาวะช็อก
ปัจจัยที่มีผลต่อพยาธิสภาพของผู้จมน้ํา
สภาพผู้ป่วยก่อนจมน้ํา ได้แก่
การสูดหายใจเข้าปอดเต็มที่ก่อนจมน้ํา
อายุ
Diving reflexes
สุขภาพผู้จมน้ํา
การรับประทานอาหารที่ที่อิ่มใหม่ๆ
การมึนเมาจากสุรา
ความรู้ในการว่ายน้ํา
อุณหภูมิของร่างกายหลังจมน้ํา
ข้อดีคือการเผาผลาญลดลง brain anoxia ช้าลง แต่มีผลทําให้หัวใจเต้นผิดปกติและตายได้
การสูดสําลักน้ําเข้าปอดจะทําให้อุณหภูมิของร่างกายลดลงอย่างรวดเร็ว
3.ช่วงเวลาที่จมอยู่ใต้น้ํา
การช่วยฟื้นคืนชีพได้เร็วและถูกต้อง และมีประสิทธิภาพ
CPR ภายใน 10 นาที โอกาสรอด 90%
CPR ภายใน 5 นาที โอกาสรอด 96%
การเปลี่ยนแปลงพยาธิสรีรภาพ
การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจและปอด มีภาวะ Pulmonary congestion หรือ edema
1.1 ผู้ป่วยมีการสูดสําลักสารน้ําเข้าไปจะเกิดพยาธิสรีรภาพกับปอดอย่างรุนแรง ขึ้นกับน้ําที่สูดสําลักเข้าไป
1.1.1 Tonicity ของสารน้ํา
Hypotonic solution ได้แก้การจมน้ําจืด Pulmonary edema ในน้ําจืด
Hypertonic solution ได้แก่การจมน้ําทะเล Pulmonary edema ในน้ําเค็ม ทําให้เกิดภาวะ hypoxia จากถุงลมปอดแตก (rupture alveoli)
1.1.2 Toxicity
1.1.3 Particles และ micro-organism
1.2 ผู้ป่วยที่ไม่มีการสําลักน้ํา พบประมาณร้อยละ 10-15
จะพบภาวะสมองขาดออกซิเจน และเกิดneurogenic pulmonary edema ตามมา
2.การเปลี่ยนแปลงระบบประสาท
การจมน้ําทําให้เกิด cerebral hypoxia เกิดภาวะสมองบวมตามมา
ภาวะ circuratory arrest ทําให้ cerebral perfusion ลดลง ทําให้สมองขาดเลือด Ischemic brain
การเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนเลือดและหัวใจ
น้ําจืดจะมีความเข้มข้นน้อยกว่าเลือด(พลาสมา)
ถ้ามีน้ําอยู่ในปอดจํานวนมาก ก็จะถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดทันที
ทําให้ปริมาตรของเลือดที่ไหลเวียนเพิ่มจากเดิม (hypervolemia) มีผลท้าให้ระดับเกลือแร่ (เช่น โซเดียม โพแทสเซียม) ในเลือดลดลงซึ่งอาจท้าให้หัวใจเต้นผิด จังหวะหรือหัวใจวายได้
Pulmonary edema ในน้ําเค็ม น้ําทะเลจะมีความเข้มข้นมากกว่าเลือด
น้ําทะเลที่สําลักอยู่ในปอดจะดูดซึมน้ําเลือด (พลาสมา)จากกระแสเลือดเข้าไปในปอด ท้าให้เกิดภาวะปอดบวมน้ํา (pulmonary edema)
ระบบไหลเวียนมีปริมาตรลดลง (hypovolemia) และระดับเกลือแร่ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น
ท้าให้หัวใจเต้นผิดปกติ หัวใจวาย หรือเกิดภาวะช็อกได้
การเปลี่ยนแปลงของเกลือแร่และกรดด่างในเลือด
4.1 acidosis จาก เยื่อบุถุงลมอักเสบ , ถุงลมขาด surfactant ,atelectasis, pulmonary edema
PCO2 respiratory acidosis
PO2 metabolic acidosis
4.2น้ำ
น้ําเค็มเกิด hypernatremia, hyperchloremia, hypermagnesemia
น้ําจืดเกิด hyponatremia, hypochloremia, hyperkalemia
การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิในร่างกาย
อุณหภูมิของร่างกายลดต่ําลงตามอุณหภูมิของน้ําที่ผู้ป่วยแช่อยู่
ในเด็กอุณหภูมิของร่างกายจะลดลงเร็วกว่าผู้ใหญ่มาก
T 35 - 32 องศา สับสน หัวใจเต้นเร็ว
T 32 - 28 องศา เกร็ง หัวใจเต้นช้า หายใจช้า
T 37 - 35 องศา หนาวสั่น ทรงตัวไม่อยู่
T 28 - 25 องศา หมดสติ หัวใจเต้นผิดปกติ
T 25 - 21 องศา หยุดหายใจ หัวใจหยุดเต้น
การปฐมพยาบาล
1 กรณีที่คนจมน้ํารู้สึกตัวดี สําลักน้ําไม่มาก
ปลอบโยนให้คลายความตกใจ
ดูแลร่างกายให้อบอุ่น
กระตุ้นให้หายใจลึกๆ
แนะนำให้ไปพบแพทย์เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
ถ้าผู้ป่วยหยุดหายใจ ให้ทําการเป่าปาก ช่วยหายใจทันทีอย่ามัวเสียเวลาในการพยายามเอาน้ําออกจากปอดของผู้ป่วย
ให้ทําการผายปอดด้วยการเป่าปากต่อไป จนกว่าผู้ป่วยจะหายใจได้เอง หรือพาไปส่งถึงโรงพยาบาลเมื่อเริ่มเป่าปากสักพัก
ถ้าหากรู้สึกว่าลมเข้าปอดได้ไม่เต็มที่เนื่องจากมีน้ําอยู่เต็มท้อง อาจจับผู้ป่วยนอนคว่ําแล้วใช้มือ 2 ข้าง วางอยู่ใต้ท้องผู้ป่วย
ยกท้องผู้ป่วยขึ้นจะช่วยไล่น้ําออกจากท้องให้ไหลออกทางปากได้แล้วจับ
ผู้ป่วยพลิกหงาย และทําการเป่าปากต่อไป
ถ้าคลําชีพจรไม่ได้ หรือหัวใจหยุดเต้น ให้ทําการนวดหัวใจทันทีใช้ผ้าห่มคลุมผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความอบอุ่น อย่าให้ผู้ป่วยกินอาหาร
และดื่มน้ําทางปาก
ถ้าผู้ป่วยยังหายใจได้เอง หรือช่วยเหลือจนหายใจได้แล้ว ควรจับผู้ป่วยนอนตะแคงข้าง และศีรษะหงายไปข้างหลัง เพื่อให้น้ําไหลออกทางปาก
ควรส่งผู้ป่วยที่จมน้ําไม่ว่าจะมีอาการหนักเบาเพียงใด ไปพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลทุกรายในรายที่หมดสติและหยุดหายใจ ควรผายปอด ด้วยวิธีเป่าปากไปตลอดทาง