Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

3.3-3.4การพยาบาผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย triage นาย…

- - - - ผู้ป่วยมีอาการปวดบริเวณที่หัก และหายใจลำบาก
      - ตรวจร่างกาย อาจใช้มือวางบริเวณด้านหน้าและด้านหลังของทรวงอกแล้วบิดหมุนมือเข้าหากันเบาๆ
        
        หากปวดแสดงว่ากระดูกซี่โครงหัก
      - แต่ต้องตระหนัก pt.ที่มี Fractured Ribs
        
        ต้องประเมินเพื่อวินิจฉัยภาวะ internal injury และภาวะ Shock เสมอ เพราะอาจทำให้เสียชีวิต
    - - พบกระดูกซี่โครงหักอย่างน้อย 2 แห่ง
        
        มีผลทำให้การหายใจมีปริมาณ CO2 ลดลง
        
        การระบาย CO2 ลดลง
      - ประเมินได้จากอาการ Fractured Ribs
        
        การหายใจลำบาก
        
        จากการสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจเข้าออก
      - แต่ต้องตระหนัก ผู้ป่วย flail chest มักเกิดร่วมกับ Pneumothorax
    - - มักเกิดจากการถูกยิงหรือถูกแทง
      - เลือดออกในระหว่างผนังทรวงอกทำให้ปอดแฟบ
        
        CO2 ลดลง การแลกเปลี่ยนก๊าชคาร์บอนไดออกไซด์ลดลง
        
        เกิดภาวะ Shock เสียชีวิต
      - 3.1 Tensions Pneumothorax
        
        เกิดจากลมรั่วจากปอดข้างที่ได้รับบาดเจ็บ
        
        อาการข้างนอกเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด
        
        ลมนั้นไม่สามารถออกมาข้างนอกได้
        
        เรียก one Airway
        
        หากไม่ได้รับการรักษา ความในในโพรงเยื่อหุ้มปอดสูงขึ้น
        
        ทำให้ปอดแฟบ เกิดmediastinum shift ไปฝั่งตรงข้าม
        
        เกิด hypotension ได้
      - 3.2 Massive Hemothorax เลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอดเฉียบพลัน
        
        เลือดออมากกว่า 1,500 ml หรือมากกว่า 1 ใน 3 ของปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกาย
        
        หลังใส่ท่อระบาย ICD มีเลือด <200ml./hr. <24hr.
        
        พบ Neck vein แฟบ
        
        หรือNewk vein ไปกดเบียด mediasternum
      - 3.3Cardiac temponade
        
        เกิดจากเลือดเข้าไปอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ
        (Pericardial sec)
        
        ปริมาเลือดเล็กน้อยมีผลการทำงานหัวใจที่จำกัด
        
        Cardiac temponade จะค่อยเป็นค่อยไป
        
        วินิจฉัยค่อนข้างยากกับภาวะ Temsion Pneumothorax แต่อาจพบ EKG แบบ PEA
  - - - เกิดภายหลังการบาดเจ็บทรวงอกเกิดการเสียเลือด
      - ภาวะhypoxia เป็นภาวะสำคัญ ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
        ได้ทันที
      - เป้าหมาการรักษาที่สำคัญ ป้องกันและรักษาภาวะhypoxia ให้เร็วที่สุด
    - - ส่วนใหญ่เกิดจากการ Ventilations ไม่เพียงพอ
        
        เกิดสมองพร่องออกซิเจน ความรู้สึกตัวลดลง
    - - การเพิ่มของ lactic acid
  - - - ตรวจประเมินทางเดินหายใจส่วนบน จาก Laryngeal injury
        
        ฟังเสียง stridor
    - - หากพบ cyanosis แสดงว่าผู้ป่วย hypoxia
        
        หากไม่พบให้วัด SpO2
    - - นอกจากชีพจร จะตรวจความดันโลหิต อุณหภูมิปลายมือปลายเท้า
        
        อาจพบ Neck vien แฟบในภาวะ Hypovolemia
  - - - ทางเดินหายใจ, ดูการไหลเวียนเลือด, V/S
    - - ต้องมี early intervention ไว้ป้องกัน
    - - 3.1 กรณีซี่โครงหักธรรมดา
        
        ก่อนผูกปม ให้ผู้บาดเจ็บหายใจออกให้เต็มที่ก่อน
        
        กรณีแผลเปิดมีลักษณะปากแผลถูกดูดขณะหายใจเข้า ให้สงสัย Hemothorax
        
        กรณีซี่โครงหักเป็นจุดเดียวกันให้นอนตะแคงทับด้านที่บาดเจ็บ
        
        กรณีไม่รู้สึตัวให้ผู้ป่วยนอน45องศา
      - 3.2 กรณีพบ Flail Chest
        
        ใช้หมอนรองบริเวณที่หัก
      - 3.3 กรณีพบ Penetrating chest wounds
        
        ให้รีบปิดแผลอย่างรวดเร็ว
        
        ให้ปิดรู 3มุม อีก1มุมเปิดไว้
        
        กรณีผู้ป่วยรู้สึกตัวดีให้จัดท่าในท่านั่ง
- - - - ควรนึกคำนึงถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
        
        Pt.ที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดง ST elevation ชัดเจน
        
        ไม่ต้องรอผล cardiac enzyme ให้รีบให้การรักษารวดเร็ว
      - ในผู้ป่วยที่สงสัย ควรตรวจ troponin หรือ cardiac enzyme
        
        ผลตรวจ troponin ได้ผลลบติดต่อกัน2ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง หรือ1ครั้งหลังจากเจ็บเกิน 9 ชม.
        
        สามารถให้การรักษา และนัดติดตามผลแบบผู้ป่วยนอก
    - - นอนในที่อากาศถ่ายเท ให้ออกซิเจน
      - เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, V/S
      - ให้ Aspirin gr V 325 mg 1 tab เคี้ยวแล้วกลืน
      - ให้ Isosorbide dinitrate (isordil) 5 mg อมใต้ลิ้น
        
        SBP>90 mmHg ให้ซ้ำได้ทุก 5 นาที สูงสุด 3เม็ด
      - ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาอยู่แล้ว มีประวัติใช้ยา sildenafil ภายใน24ชม.ควรงดยาอมใต้ลิ้น
      - อาการไม่ดีขึ้นหลังอมยาใต้ลิ้น
        
        พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg
      - เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อน
      - นำส่งรพ.โดยด่วน
  - - - กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
      - กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน
    - - Ischemic cardiomyopathy pulmonary disease
  - - - สาเหตุจากการขาดน้ำ
  - - - ซักประวัติตามหลัก OPQRST
        
        O: Onset ระยะเวลาที่เกิดเหตุ
        
        อาการอย่างไร ขณะเกิดอาการpt.กำลังทำอะไร
        
        P: Precipitate cause
        
        สาเหตุชักนำและการทุเลา
        
        อะไรทำให้ อาการดีขึ้น อะไรทำให้อาการแย่ลง
        
        Q: Quality
        
        ลักษณะอาการเจ็บอก
        
        มีอาการอย่างไร แน่นเหมือนมีอะไรมาบีบ
        รัดหรือเจ็บแปล๊บๆ
        
        R: Refer pain
        
        อาการเจ็บร้าว
        
        ร้าวไปที่ไหนตำแหน่งใดบ้าง
        
        S: severity
        
        ความรุนแรง หรือpain score
        
        T: time
        
        เวลาที่เป็น
        
        ปวดนานกี่นาที
    - - ให้การดูแลแบบช่องทางด่วนพิเศษ ACS fast track
        
        โดยใช้ Clinical pathway
    - - เมื่อมีภาวะ hypoxemia SaO2<90% or PaO2<60mmHg
        
        ทำให้เกิด vasospasm และ myocardia injury
      - ไม่ควรให้ routine oxygen ในpt. SaO2 > 90%
        
        ให้ Nitroglycerin พ่นหรืออมใต้ลิ้น
    - - แปลผลภายใน 10นาที พร้อมกับรายงานแพทย์
    - - ติดตามประเมินสัญญาณชีพ และEKG monitoring
      - สังเกตอาการเหงื่อแตก ตัวเย็น ซีดเขียว ปัสสาวะออกน้อย ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
      - เตรียมรถ emergency และเครื่อง defibrillator ให้พร้อม
    - - พยาบาลเตรียมพร้อมเพื่อเข้ารับการรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดอย่างเร่งด่วน
      - ถ้าทันเวลาทำ PCI ได้ภายในไม่เกิน90นาที
  - - - มี 3 ปัจจัย
        
        การไหลเวียนของเลือดลดลง
        
        มีความผิดปกติของเลือด
        
        มีผนังหลอดเลือดดำผิดปกติ จาก local trauma
    - - การผ่าตัด ช่วง12สัปดาห์ที่ผ่านมา
      - มะเร็ง
      - เคยเป็น DVT หรือPE มาก่อน
      - Immobilization นานเกิน3วัน ใน4สัปดาห์ที่ผ่านมา
      - ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์ หรือใช้ estrogen
      - กระดูกขาหัก12สัปดาห์ที่ผ่านมา
    - - อาการเข้ากับ DVT
      - อัตราการเต้นหัวใจ >100ครั้งต่อนาที
      - ประวัติไม่ได้เคลื่อนไหว หรือผ่าตัด4สัปดาห์ที่ผ่านมา
      - เคยเป็น PE หรือ DVT
      - ไอเป็นเลือด
    - - Chest X-ray
        
        เห็น infiltration ที่บริเวณปอด
      - 12 leads-ECG
        
        มีลักษณะ deep s-wave ใน lead l และ Q-wave และT-inversion ใน lead lll
      - คลื่นหัวใจมีลักษณะ right ventricular dysfunctions
      - ABG มีระดับออกซิเจนต่ำ
      - Troponin-l สูงกว่าปกติ
    - - Anticoagulantion
        
        ให้ heparin ในช่วงแรก และให้ coumadinในเวลาต่อมา
      - Thrombolytic therapy
        
        มักใช้ในกรณี massive pulmonary emboli
      - Caval filter
        
        ใช้ในผู้ป่วยที่มี recurrent PE ทั้งที่ได้ยา anticoagulant อย่างเพียงพอ