Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triage),…

- - - - stasis, hypercoagulability ทั้งชนิด congenital และ
        acquired และ vessel wall injury
    - - อาการ
        
        บางรายมีอาการหน้ามืดเป็นลม หรือหมดสติ
        
        พบไม่บ่อยที่ผู้ป่วยจะมีอาการไอเป็นเลือด ซึ่งเกิดจากการที่มีการตาย ของเนื้อปอด
        
        ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain)
        
        รหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน
      - ตรวจร่างกาย
        
        hypoxemia
        
        หัวใจเต้นเร็ว
        
        หายใจเร็ว
        
        มีหลอดเลือดดำที่คอโป่ง
        
        ฟังปอดมักปกติหรืออาจฟังได้เสียงวี๊ด (wheezing) ในหลอดลม
        
        เสียดสีของเยื่อหุ้มปอด (pleural rub)
        
        รายที่มีลิ่มเลือดขนาดใหญ่ไปอุดในหลอดเลือดปอด (massive PE)
        
        ตัวเย็น
        
        มีความดันต่ำช็อก
        
        ร่วมกับมีอาการเขียวคล้ำา (cyanosis)
        
        ดูว่ามีขาหรือน่องบวม ปวด หรือไม่
        
        พบdeep vein thrombosis
    - - มีลิ่มเลือดเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ และหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอด
      - มากเกิดที่บริเวณหลอดเลือดดำที่ขา ส่วนน้อย บริเวณหลอดเลือดดำที่แขน
      - กลไกเกิดลิ่มเลือด
        
        ไหลเวียน ของเลือดลดลงเกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว เป็นเวลานาน
        
        เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states)
        
        หลอดเลือดดำที่ผิดปกติเกิดจากมีlocal trauma หรือมีการอักเสบ
    - - Thrombolytic therapy
        
        ผู้ป่วยที่มีกรณีmassive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจ
        และปอดทำงานผิดปกติ
      - Caval filter
        
        ใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava
      - Anticoagulation
        
        ให้anticoagulation คล้าย ๆ กับการรักษา DVT
    - - คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography)
      - การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG)
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG)
      - ค่า biomarkers ต่างๆพบว่าสูงกว่าปกติ
      - การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray)
      - Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติ
      - การซักประวัติตรวจร่างกาย
        
        wells scoring system 5 ถ้าคะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไป โอกาสที่จะเป็นPE จะสูงมาก
  - - - Ischemicheart disease, IHD หรือ Coronary artery disease, CAD
        
        เกิดจากไขมัน และเนื้อเยื่อสะสมอยู่ในผนังของหลอดเลือด
        
        อาการ
        
        อาการเจ็บเค้นอก
        
        ใจสั่น เหงื่อออก
        
        เหนื่อยขณะออกแรง
        
        เป็นลม หมดสติหรือเสียชีวิตเฉียบพลัน
        
        เกิดจากหลอดเลือดแดง ที่เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจตีบหรือตัน
        
        แบ่งกลุ่มอาการทางคลินิก
        
        ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (Stable angina)
        
        อาการเจ็บเค้น อกเป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง
        
        เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (chronic ischemic heart disease)
        
        หายโดยการพักหรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจเป็นมานาน กว่า 2 เดือน
        
        ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาที
        
        ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome)
        
        กลุ่มอาการโรคหัวใจขาดเลือดที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน
        
        อาการที่สำคัญ
        
        เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน
        
        เจ็บขณะพัก (Rest angina) นานกว่า 20 นาที
        
        เจ็บเค้นอกซึ่งเกิดขึ้นใหม่ หรือรุนแรงขึ้นกว่าเดิม
        
        จำแนกเป็น 2 ชนิด
        
        ST elevation acute coronary syndrome
        
        คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ที่ต่อเนื่องกัน
        
        Non ST elevation acute coronary syndrome
        
        คลื่น ไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วมด้วย
        
        มีอาการนานกว่า 30 นาทีอาจจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด non-ST elevation MI
    - - ภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
        
        เฉียบพลัน
        
        หายใจหอบ
        
        นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด
        
        หายใจเข้าไม่เต็มปอดอาจมีอาการเจ็บเค้นอกร่วมด้วย
        
        เรื้อรัง
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นๆ หายๆ มาเป็นเวลานาน
        
        อาการ
        
        นอนราบไม่ได้ต้องตื่นขึ้นมากลางดึก
        
        มีตับโต ขาบวม
      - ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
        
        อาการ
        
        หน้ามืด เวียนศีรษะเป็นลม ร่วมกับอาการแน่นหน้าอก
      - เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
        
        แบ่งออกได้2 กลุ่ม
        
        ขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2สัปดาห์
        
        โรคหัวใจที่มีผลให้การ
        ทำงานของหัวใจลดลงอย่าง เฉียบพลัน
        
        โรคที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน หรืออาจเกิดจากโรคปอด
        
        โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน
        
        โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
        
        ขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเรื้อรังเกินกว่า3สัปดาห์ขึ้นไป
        
        การทำงานของหัวใจค่อยๆ
        ลดลงช้าๆอย่างต่อเนื่องมาเป็นระยะ เวลานาน
        
        Ischemic cardiomyopathy
        
        congenital heart disease
        
        valvular heart disease
        
        ควรวินิจฉัยแยกจากโรคปอดเรื้อรัง
        
        chronic obstructive pulmonary disease
        
        pulmonary hypertension
        
        โรคลิ่มเลือดอุดตันในปอดเรื้อรัง หรือสาเหตุอื่นๆ
      - หมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
        
        การวินิจฉัย
        
        ควรพิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม
        
        อาจคิดถึงโรคหัวใจขาดเลือด ในผู้ที่มีอาการหมดสติชั่วคราว (syncope)
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชนิด 12 lead
        
        ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจในสถาน
        
        การรักษา
        
        พิจาณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว (temporary pacemaker) ในผู้ป่วยที่มีทางเดินไฟฟ้าหัวใจติดขัดระดับ 3 ร่วมความดันต่ำ
        
        แก้ไขภาวะช็อก
        
        กระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น
        
        การช่วยหายใจ และนวดหัวใจจากภายนอก (cardiac massage)
      - กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
        
        การวินิจฉัยโรค
        
        การซักประวัติ
        
        การวินิจฉัยแยกโรค
        
        ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome)
        
        เจ็บเค้นอกรุนแรงติดต่อกันเป็นเวลานานเกินกว่า 20 นาที
        
        อมยาใต้ลิ้นแล้วไม่ได้ผล
        
        อาการเจ็บเค้นอกเพิ่มขึ้นชวนให้สงสัยว่าเป็นโรคหัวใจ ขาดเลือดรุนแรง
        
        รีบตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        
        ตรวจ cardiac markers
        
        ตรวจ ทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมที่จำเป็น
        
        ให้การรักษาเบื้องต้นตามสภาพผู้ป่วยทันที
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ
        
        ตรวจพิเศษทางระบบหัวใจ
        
        การรักษา
        
        ให้ Isosorbide dinitrate (Isordil) 5 mg อมใต้ลิ้น ถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mmHg ให้ซ้ำได้ทุก 5นาที
        
        ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
        
        Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
        
        หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจางทางหลอดเลือดดำ
        
        เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
        
        เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
        
        นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และให้ออกซิเจน
        
        นำส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
        
        อาการเจ็บเค้นอก ของโรคหัวใจขาดเลือด
        
        ร้าวไปบริเวณคอกราม ไหล่และ แขนทั้ง 2 ข้างโดยเฉพาะข้างซ้าย
        
        เป็นมากขณะออกกำลัง
        
        เจ็บหนักๆ เหมือนมีอะไรมาทับ
        
        นานครั้งละ2-3 นาทีเมื่อ นั่งพักหรืออมยาnitroglycerin อาการจะทุเลาลง
        
        อาการ
        
        ปวดเมื่อย หัวไหล่หรือปวดกราม
        
        จุกบริเวณลิ้นปี่
        
        เจ็บแน่นหรืออึดอัดบริเวณหน้าอก
        
        เป็นมากขณะออกกำลัง
    - - เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
      - การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่
      - กำรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล
      - พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ
      - ให้ออกซิเจน
      - เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
      - ประสานงาน
      - ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
      - ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
- - - - การฉีกขาดอวัยวะภายในได้รับอันตราย
      - การฉีกขาดของผนังหน้าท้อง
  - - - ทำให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง เเละเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
      - สาเหตุภาวะเลือดออกในช่องท้อง Blunt abdominal trauma
        
        เกิดการเสียเลือด ทำให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง ทำให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
        
        เนื้อเยื่อต่างๆ คือ ไตสมอง หัวใจ ลำไส้
        
        ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
        
        เกิดการบวมของเซลล์
        
        เซลล์ขาดออกซิเจน
        
        เนื้อเยื่อต่างๆ ขาดเลือด
      - ประมาณความรุนแรงของการเสียเลือด
        
        ผู้ป่วยที่หนัก 60 กิโลกรัม โดยคิดเฉลี่ยปริมาณเลือดในร่างกาย - 70 ซีซี/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
    - - การบาดเจ็บหลอดอาหาร กระเพาะอาหาลำไส้เล็ก เเละ ลำไส้ใหญ่
      - ส่งผล
        
        เกิดการอักเสบทั่วช่องท้อง
        
        เกิดการเปลี่ยนแปลงหลายระบบรวมทั้ง ต่อมไร้ท่อ ไหลเวียน
        โลหิตและหัวใจ หายใจ ไต และการเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดขาว
        
        การรั่วของอาหาร น้ำย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง
      - อาการ
        
        ปวดทั่วท้อง
        
        กล้ามเนื้อทั่วท้องจะแข็งเกร็ง
        
        ปวดรุนแรงมาก
        
        ปวดมากเวลาเคลื่อนไหวหรือสะเทือน
        
        จช็อกและเกิด organ failure ได้
    - - 3.สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการของการบาดเจ็บที่ช่องท้องชัดเจน โดยเฉพาะการให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
      - 2.มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการบาดเจ็บช่องท้อง ได้แก่ กดเจ็บที่ท้อง
        กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด มีเวลาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม สามารถรอการผ่าตัดได้
      - 1.หนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมาก ต้องได้รับการผ่าตัดทันที
  - - - อวัยวะที่พบได้บ่อย
        
        การบาดเจ็บของตับ ม้าม
      - วินิจฉัย
        
        ยากกว่าชนิดที่มีบาดแผลทะลุ
        
        อาการแสดงช้า การวินิจฉัยช้า ทำให้การรักษาผ่าตัดช้า
      - เกิดจาก
        
        ตกจากที่สูง
        
        บาดเจ็บหลายแห่งร่วมกัน (multiple injuries)
        
        อุบัติเหตุรถชน
    - - Gun short wound
        
        ต้องรับการผ่าตัดหากบาดแผลอยู่ใกล้ทรวงอก
        
        บาดแผลบริเวณหลังอาจทำการวินิจฉัยก่อนผ่าตัด
      - Stab wound
        
        พบวัตถุคาอยู่อย่าดึงออก
        
        ลำไส้เล็กได้รับบาดเจ็บมากที่สุด รองลงมาคือตับและลำไส้ใหญ่
  - - - ควรแยกผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม
        
        อาการแสดงยังไม่ชัดเจน
        สามารถตรวจทางห้องปฏิบัติการ และสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
        
        hypotension เพื่อวินิจฉัยว่า
        การบาดเจ็บช่องท้องหรือไม่ มีเวลาจำกัด
      - 1) Primary survey
        
        B. Breathing and ventilation
        
        C. Circulation with hemorrhagic control
        
        A. Airway maintenance with Cervical Spine control
        
        D. Disability: Neurologic status
        
        ประเมินด้วยความรวดเร็ว ไม่ควรใช้เวลาเกิน 1 นาที
        
        E. Exposure/ Environment control
      - 2) Resuscitation
        
        แก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions
      - 3) Secondary survey
        
        ตรวจอย่างละเอียด (head to toe)
      - 4) Definitive care
  - - - ช่องอุ้มเชิงกราน
      - ภาวะเลือดออกในช่องท้อง
    - - Brain injury
      - Spinal cord injury
      - การบาดเจ็บ Ribs
      - การบาดเจ็บ Ribs, Spine, Pelvic
  - - - ใช้ยา
      - ไม่ใช่ยา