Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

3.4 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจและหลอดเลือด 3.5…

- - - - O : Onset
        
        ระยะเวลาที่เกิดอาการ เช่น อาการเกิดขึ้นอย่างไร ขณะเกิดอาการ ผู้ป่วยกำลังทำอะไร เพื่อให้ ทราบว่าอาการเกิดขึ้นนานแค่ไหน เป็นเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
      - P : Precipitate cause
        
        สาเหตุชักนาและการทุเลา เช่น อะไรทำให้ อาการดีขึ้น อะไรทำให้อาการแย่ลง
      - Q: Quality
        
        ลักษณะของ อาการเจ็บอก เช่น มีอาการอย่างไร เจ็บแน่นเหมือนมีอะไรมาบีบ รัดหรือเจ็บแปล๊บ ๆ
      - R: Refer pain
        
        สาหรับอาการเจ็บร้าว อาจ ให้ผู้ป่วยชี้ด้วยนิ้วว่าเจ็บตรงไหน เจ็บร้าวไปที่ไหนตาแหน่งใดบ้าง
      - S: Severity
        
        ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก หรือ Pain score
      - T: Time
        
        ระยะเวลาที่เป็น หรือเวลาที่เกิดอาการที่ แน่นอน ปวดนานกี่นาที
        นอกจากนี้ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และ เตรียมพร้อมสาหรับการกู้ชีพ
    - - 2.เมื่อพยาบาลรับผู้ป่วยและประเมินสภาพแล้วพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ให้พยาบาลสามารถตัดสินใจตามทีมส่งต่อ
      - ระหว่างการนำส่งผู้ป่วย
        
        พยาบาลทีมส่งต่อต้องศึกษาประวัติผู้ป่วย
        
        ประเมินข้อบ่งชี้ และข้อห้ามการรักษาด้วยยาละลายลิ่ม เลือดหรือการรักษาด้วยการทา PCI เพื่อ ลดการใช้เวลาของโรงพยาบาลที่ร ับส่งต่อ
      - 1.โดยกาหนดส่งต่อผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นอันดับแรก
    - - โดยให้พิจารณาระยะเวลาในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยถึงจุดหมายไม่เกิน 120นาที
      - ถ้าทันเวลาสามารถทำ PCI ได้ภายใน 90นาที
      - กรณีสถานพยาบาลไม่มี PCI center พิจารณา refer ส่งไปทา Primary PCIสถานพยาบาลอื่นที่พร้อม
      - ถ้าระยะเวลาในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยนานกว่า 120นาที ไม่แนะนาให้เคลื่อนย้ายไป
      - พิจารณาให้ fibrinolysis drug ภายใน 10นาทีในสถานพยาบาลนั้น
    - - ติดตามประเมินสัญญาณชีพ
      - EKG monitoring
      - สังเกตอาการเหงื่อแตก ตัวเย็น ซีดเขียว ปัสสาวะออกน้อย ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
      - เตรียมรถ emergency และเครื่อ ง defibrillator ให้พร้อมใช้งาน
    - - ตามทีมผู้ดูแลผู้ป่วยกลุ่มหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ให้การดูแลแบบช่องทางด่วนพิเศษ ACS fast track
      - โดยใช้ clinical pathway หรือ care map เป็นแนวทางในการดูแล ผู้ป่วย
      - รวมถึงการดูแลกับครอบครัวและญาติของผู้ป่วย
    - - พยาบาลต้อง ตัดสินใจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันที โดยทำพร้อมกับการ ซักประวัติ
      - เพราะต้องอ่านแปลผลภายใน 10 นาที
    - - เมื่อมีภาวะ hypoxemia (SaO 2 < 90 % or PaO 2 < 60 mmHg)
      - ภาวะ hyperoxia จะทำให้ เกิด vasospasm และ myocardia injury มากขึ้น
      - ไม่แนะนำ ให้ routine oxygen ในผู้ป่วยที่ม ี SaO 2 > 90 %
      - ให้ยา ตามแผนการรักษา
        
        aspirin 160 325 มก. เคี้ยวทันที
        
        nitroglycerin พ่นหรืออมใต้ลิ้น
    - - ระบบสื่อสาร
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      - ระบบเวชระเบียน
      - ระบบสนับสนุนต้องรับรู้ เป็นแนวทางเดียวกันและให้ ความสำคัญกับความเร่งด่วน สามารถให้บริการได้ทันที และพร้อมตลอดเวลา
    - - โดยแพทย์จะเลือกวิธีการรักษาโดยทา Primary PCI เป็นอันดับแรก
      - การทำ Primary PCI สามารถทำได้ถึง 48ชั่วโมง แม้ว่าจะมีอาการหรือไม่มีอาการก็ตาม
      - พยาบาลต้องเตรียมผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดอย่างเร่งด่วน
    - - เพื่อให้ปฏิบัติงานได้สะดวก รวดเร็ว และสอดคล้องกับแนวทางการดูแลรักษาที่กำหนด
        
        เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจประจาห้องฉุกเฉิน
        
        เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        
        ยาและเวชภัณฑ์
        
        เครื่องตรวจระดับน้ำตาลในเลือดจากปลายนิ้
  - - - ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง
      - กลุ่มอาการที่เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (chronic
        ischemic heart disease)
      - ระยะเวลาครั้งละ 3 5 นาที
      - หายโดยการพัก หรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ เป็นมานาน กว่า 2 เดือน
    - - เจ็บขณะพัก (Rest angina) นานกว่า 20 นาที
      - เจ็บเค้นอกซึ่งเกิดขึ้นใหม่ หรือรุนแรงขึ้นกว่าเดิม
      - เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน
      - จำแนกเป็น 2 ชนิด
        
        1.ST elevation acute coronary syndrome
        
        พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้น
        อย่างน้อย 2 leads
        
        เกิด LBBB ขึ้นมาใหม่ จากการ อุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
        
        รับการเปิดเส้นเลือดที่อุดตัน ในเวลาอันรวดเร็ว
        
        Non ST elevation acute coronary syndrome
        
        พบลักษณะของคลื่น ไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression
        และ/หรือ T wave inversion ร่วมด้วย
        
        มีอาการนานกว่า 30 นาที
  - - - อาการที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันอาการเหนื่อยซึ่งเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน หายใจหอบ นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด หายใจเข้าไม่เต็มปอดอาจมีอาการเจ็บเค้นอกร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
      - อาการที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังอาการที่เกิดจากหัวใจล้มเหลวทั้งซีกซ้าย และซีกขวา เช่น นอนราบไม่ได้ต้องตื่นขึ้นมากลางดึก มีตับโต ขบวม
    - - ผลให้ความดันโลหิตลดต่ำลงจนเกิดอาการ หน้ามืด เวียนศีรษะเป็นลม ร่วมกับอาการแน่นหน้าอกซึ่งจัดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยใน ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นบริเวณกว้าง
    - - อาการเหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2สัปดาห์ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรนึกถึงโรคหัวใจที่มีผลให้การทำงานของหัวใจลดลงอย่าง เฉียบพลันโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน
      - อาการเหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเรื้อรังเกินกว่า3สัปดาห์ขึ้นไป ควรนึกถึงโรคในกลุ่มที่การทำงานของหัวใจค่อยๆลดลงช้าๆอย่างต่อเนื่องมาเป็นระยะ เวลานานIschemic cardiomyopathy, valvular heart disease
    - - สาเหตุของการหมดสติ ชั่วคราวอันเนื่องจากหัวใจขาดเลือด อาจเกิดจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นช้า เนื่องจากทางเดินไฟฟ้าหัวใจติดขัด หรือจากภาวะความดันโลหิตลดลงเฉียบพลัน
    - - การวินิจฉัยโรค
        
        ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
        
        ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกรุนแรงติดต่อกันเป็นเวลานานเกินกว่า 20 นาที
        
        อมยาใต้ลิ้นแล้วไม่ได้ผล
        
        มีอาการเจ็บเค้นอกเพิ่มขึ้นให้การรักษาเฉพาะหรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วที่สุด
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้า
        
        เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและประเมินความ รุนแรงของโรค
        
        ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันควรตรวจ troponin และ/หรือ cardiac enzyme
        
        ผลการ ตรวจ troponintroponinได้ผลลบติดต่อกัน 22ครั้งห่างกัน 44ชั่วโมง หรือ11ครั้งหากตรวจหลังจากเจ็บเค้นอกเกิน 99ชั่วโมงสามารถให้การรักษาและนัดตรวจติดตามผลแบบผู้ป่วยนอกได้
        
        การวินิจฉัยแยกโรค
        
        โรคที่ให้อาการคล้ายคลึงกันเช่น โรคหลอดเลือดแดงใหญ่แทรกเซาะ (aortic dissection) โรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ โรคลิ่มเลือดอุดตัน ในปอดเฉียบพลัน (acute pulmonary embolism) ภาวะลมรั่วในปอดที่รุนแรง(tension pneumothorax) โรคกระเพาะโรคกล้ามเนื้อหรือกระดูกอักเสบบริเวณหน้าอก
        
        อาการเจ็บเค้นอกอาจมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกและเคยได้รับการตรวจพิเศษทางระบบหัวใจแล้ว
        
        1.การซักประวัติ
        
        โดยยืนยันการวินิจฉัยจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วยขณะมีอาการเทียบกับขณะที่ไม่มีอาการ
        
        การตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออก กาลังกาย (exercisestress test)
        
        การตรวจ cardiac imaging ชนิดต่าง ๆ
      - การพยาบาล
        
        3.เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O 2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
        
        4.ให้ Aspirin gr V (325 mgmg) 1เม็ด แผนการรักษาแพทย์
        
        2.ให้ออกซิเจน
        
        ให้ Isosorbide dinitrate (IsordilIsordil) 5 mg อมใต้ลิ้น ถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mmHg ให้ซ้าได้ทุก 5 นาที (สูงสุด 33เม็ด) หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้นตามแผนการรักษาแพทย์
        
        1.นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก
        
        หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 33-5 mg เจือจาง ทางหลอดเลือดดำ
        
        ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
        
        เตรียมพร้อมสาหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ,ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจหยุดเต้น
        
        นาส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
      - อาการ
        
        อาจมีร้าวไปบริเวณคอกราม ไหล่และ แขนทั้ง 2 ข้างโดยเฉพาะข้างซ้าย
        
        เป็นมากขณะออกกาลัง
        
        อาการเจ็บหนักๆ เหมือนมีอะไรมาทับ หรือรัดบริเวณกลางหน้าอกใต้กระดูก sternum
        
        เป็นนานครั้งละ2 3 นาทีเมื่อ นั่งพักหรืออมยา nitroglyce rinอาการจะทุเลาลง
- - - - ในรายที่เป็นเรื้อรังอาจพบว่าหลอดเลือดที่ขั่วปอดและมีหัวใจห้องขวาโตขึ้น
      - ปกติการส่งตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก มีประโยชน์ในการแยกสาเหตุอื่นๆ ออกไป มากกว่าการให้การวินิจฉัย
      - อาจพบว่ามีเนื้อปอดบางบริเวณ มีปริมาณหลอดเลือดลดลง (regiona lhypo perfusion) หรือเห็นมี infiltration ที่บริเวณปอด ในกรณีที่มีการตาย ของเนื้อปอด
    - - ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia)
      - ลักษณะมี deep S wave ใน lead I และมี Q wave และ T inversion
        ใน lead III พบได้ไม่บ่อย แต่มีความจาเพาะค่อนข้างมาก
      - นอกจากนี้อาจ พบมี T inversion ใน leads V 1 V 3 ได้
      - right bundle branch block (CRBBB) บ่งบอกว่า หัวใจห้องล่างขวาทาางานผิดปกติ (right ventricular dysfunction)
    - - มีลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว (tricuspid regurgitation) บ่งบอกว่ามีความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension)
      - การตรวจคลื่นเสียงสะท้อน หัวใจยังสามารถใช้ในการแยกสาเหตุอื่นๆออกไป
      - right ventricular dysfunctionหัวใจห้องล่างขวามีขนาดโต เบียดผนังกั้นหัวใจห้องล่าง (interventricular septum) ไปทางหัวใจห้องล่างซ้าย
  - - - กรณี massive pulmonary
        emboli ที่มีระบบหัวใจและปอดทางานผิดปกติมีผลกับ haemodynamichaemodynamicอย่างรุนแรง
    - - การใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตัวกรองเหล่านี้จะเป็นตัว เก็บก้อนเลือดซึ่งมาจากขาหรือ iliac vein วิธีการนี้จะทำในผู้ป่วยที่มี recurrent PE ทั้ง ๆ ที่ให้ยาanticoagulation อย่างเพียงพอ
    - - โดยการให้ anticoagulation คล้าย ๆ กับการรักษา DVT นั้นคือการให้ heparin ในหลอดเลือดดาในช่วงแรกและการให้ยา Coumadinต่ออีกเวลาประมาณ 3 เดือน ส่วนในผู้ป่วยที่ม ีการเกิด PE ซ้าแล้วซ้าอีกอาจจะ พิจารณาการให้ยา Anticoagulation ตลอดชีวิต
- - - - มีสัญญาณชีพคงที่แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้องได้แก่ กดเจ็บที่ท้อง,กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง,ท้องอืด
      - ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ
        
        กรณีที่ไม่แน่ใจ - ติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดเพื่อสามารถวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วไม่ล่าช้า
        
        ผู้ป่วยกลับบ้าน- ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีการบาดเจ็บช่องท้อง
      - อาการหนักมากShockShockท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมาก ต้องได้รับการผ่าตัดทันที
    - - Hypovolemic shockใน BAT
        
        สาเหตุเกิดจากการเสียเลือดเกินร้อยละ 20 30
        
        เนื้อเยื่อต่างๆ คือ ไตสมอง หัวใจ ลำไส้จะขาดเลือด
        
        ถ้ามีการเสียเลือดอย่างรวดเร็ว ระบบไหลเวียนจะไม่สามารถปรับตัวได้ ความดันในเลือดแดงจะลดลง
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ทำให้เซลล์ขาดออกซิเจน
        
        เนื้อเยื่อต่างๆ ขาดเลือด
        
        เกิดการบวมของเซลล์
    - - มีลักษณะ
        
        ปวดรุนแรงมาก
        
        กล้ามเนื้อทั่วท้องจะแข็งเกร็ง
        
        ปวดทั่วท้อง
        
        จะปวดมากเวลาเคลื่อนไหวหรือสะเทือน
  - - - 1.มี hypotensionhypotensionเพื่เพื่อวินิจฉัยว่าเกิดจากการบาดเจ็บช่องท้องหรือไม่ ซึ่งแพทย์มีเวลาจากัด
      - 2.อาการแสดงยังไม่ชัดเจนสามารถตรวจทางห้องปฏิบัติการ และสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
    - - Primary survey survey
        ปัญหาที่จะทำให้ผู้บาดเจ็บเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ไม่ควรเกิน 1นาที
        
        B. Breathing and ventilation
        ventilationโดยดูภาวะ Apnea ภาวะupper airway obstruction
        
        C. Circulation with hemorrhagic control
        controlควบคุมexternal hemorrhage
        โดยกดบริเวณที่มีเลือดออก
        
        A. Airway maintenance with Cervical Spine control มีการประเมินภาวะของ airway obstruction, foreign bodies,
        facial, mandibular or tracheal/laryngeal fracture
        
        D. Disability: Neurologic status status
        การประเมิน neurological status
        
        E. Exposure/ Environment control controlการถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยเพื่อตรวจหาร่องรอยบาดแผลที่ชัดเจน แต่ต้องระวังภาวะ Hypothermiaด้วย
      - Resuscitation Resuscitation แก้ไขภาวะ immediate life threateningconditions
      - Secondary surveyhead to toe
        วินิจฉัยว่าผู้บาดเจ็บได้รับบาดเจ็บที่อวัยวะใดบ้าง
      - Definitive careเป็นการรักษาที่เหมาะสมอาจนา
        ผู้ป่วย ไปผ่าตัดหรือเพียงแค่ medication
  - - - 1) ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจ ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวมักเกิดจากลิ้นตกให้ทาการเปิดทางเดินหายใจให้โล่งด้วย
      - 2.ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        หายใจเองได้ควรให้ออกซิเจนอัตรา 8 9 ลิตร นาที
        
        ไม่สามารถหายใจเองได้ และเกิดภาวะช็อกอย่างรุนแรงต้องรีบรายงานแพทย์เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ และใช้เครื่องหายใจ
      - 3.กาจัดสาเหตุที่ทาให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
      - 4.) ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
    - - ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะเกิด Hypovolemic Shock
        ต้องป้องกันภาวะช็อกให้ Ringer lactate หรือ 5 %D/ 2
      - การบรรเทาความเจ็บปวด วิธีการใช้ยาตามแผนการรักษาและวิธีการไม่ใช้ยา
      - 4.ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว
      - การเฝ้าระวัง
        
        การประเมินเบื้องต้น
        
        ระบบประสาทกลางได้แก่ระดับความรู้สึกตัว
        
        ระบบผิวหนังและเยื่อเมือก
        
        ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติ
        
        การช่วยในการประมาณเพียงคร่าวๆ อาจไม่มีความแม่นยำ
        
        การประเมินซ้า
        
        เพื่อดูการตอบสนองการรักษาพยาบาล
        
        เพื่อทำการปรับแผนการรักษาพยาบาล
      - ช่วยเหลือแพทย์ใส่สายสวนปัสสาวะ
        
        ติดตามบันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
        
        ประเมินภาวะเลือดออกในระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        ปัสสาวะไม่ควรน้อยกว่า 0.5 1 ซีซี น้ำหนักตัว 1 กก. ชั่วโมง
        ใส่NG Tube บันทึก สี ลักษณะ จำนวน