Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triage) - Coggle…
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triage)
ระบบทางเดินอาหาร
การบาดเจ็บช่องท้องแบ่งเป็น 2 ชนิด
Blunt injury
เกิดจากแรงกระแทก
มักเกิดการบาดเจ็บหลายแห่งรวมกัน (Multiple injuries) เช่น บาดเจ็บทรวงอก ศีรษะ แขนขา
การวินิจฉัยยากกว่าชนิดบาดแผลทะลุ เพราะมีอาการแสดงช้า
ต้องติดตามอาการผู้ป่วยเป็นระยะ
Penetrating trauma
เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผล
แบ่งเป็น 2 ชนิด
Gun short wound
ต้องรับการผ่าตัดหากบาดแผลอยู่ใกล้ทรวงอก
Stab wound
มีบาดแผลบริเวณหลังอาจทำการวินิจฉัยก่อนผ่าตัด
หากมีวัตถุคาอยู่ :red_cross: ดึงออก
ลักษณะและอาการแสดง
ท้องอืด เป็นการบาดเจ็บได้รับบาดเจ็บของตับ ม้าม และเส้นเลือดใหญ่ในท้อง
ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
กดเจ็บเฉพาะที่/การเกร็งของกล้ามเนื้อหน้าท้อง เป็นอาการของการตกเลือด และอวัยวะภายในบาดเจ็บ
ใน Pt. ที่มีภาวะช็อก ไม่เห็นร่องรอยการเสียเลือด เมื่อช่วยเหลือแล้วไม่ดีขึ้นให้นึกถึงการตกเลือดในช่องท้อง
ปวด เกิดได้ 2 กรณี คือ ปวดจากการฉีกขาดของผนังหน้าท้องและอวัยวะภายในได้รับอันตราย Ex. ตับ ม้ามฉีกขาด
ภาวะฉุกเฉิน Pt. Blunt abdominal trauma
Pt.บาดเจ็บหน้าท้องแบ่ง
ความรุนแรงเป็น 3 ระดับ
อาการหนักมาก Shock ท้องอืด เลือดออกในช่องท้อง
ต้องผ่าตัดทันที
สัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงการบาดเจ็บช่องท้อง
Ex. กดเจ็บที่ท้อง ท้องอืด มีเวลาตรวจวินิจฉัย รอการผ่าตัดได้
สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการชัดเจน ควรเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด การให้ Pt. กลับบ้านต้องแน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บช่องท้อง
ภาวะเลือดออก
เกิดจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน Ex. กระบังลม
กระเพาะอาหาร ลำไส้
ทำให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง ทำให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
Hypovolemic shock เกิดจากการเสียเลือดเกินร้อยละ 20-30 ถ้าเสียเลือดอย่างรวดเร็ว จะทำให้ความดันในเลือดแดงลดลง ส่งผลให้เนื้อเยื่อต่างๆขาดเลือด
ภาวะฉีกขาดทะลุ (Perforate)
อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนในช่องท้อง Ex. การบาดเจ็บหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลำไส้ กลุ่มนี้ทำให้มีการรั่วของอาหาร น้ำย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดการอักเสบติดเชื้อ
ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงหายระบบ Ex. ต่อมไร้ท่อ ระบบไหลเวียนเลือดและหัวใจ ระบบหายใจ และเม็ดเลือดขาว
อาการจะปวดรุนแรงมาก ปวดทั่วท้อง ท้องแข็งเกร็ง ถ้าอักเสบรุนแรงอาจ Shock และเกิด organ failure ได้
การพยาบาลเบื้องต้น
ประเมินผู้ป่วย แบ่งเป็น
2 กลุ่ม
hypotension เพื่อตรวจว่ามีการบาดเจ็บช่องท้องหรือไม่
แพทย์มีเวลาจำกัด
อาการแสดงไม่ชัดเจน สามารถตรวจ Lab และสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
Primary surway
Airway ประเมิน
Airway obstruction
foreign bodies
facial
mandibular
Breathing and ventilation
ประเมินการหายใจอย่างรวดเร็ว
ดูภาวะ Apnea, upper airway obstruction
Circulation with hemorrhagic
ประเมินการเสียเลือด/ภาวะ Hypovolemic shock อย่างรวดเร็ว
ควบคุม external hemorrhage โดยกดบริเวณที่เลือดออก
Disability: Neurologic status
ประเมิน Neurologic status
Exposure
เป็นการถอดเสื้อผ้าหาร่องรอยบาดแผล แต่ระวัง Hypothermia
Resuscitation
แก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions ที่พบใน primary survey
Secondary survey
ตรวจร่างกายอย่างละเอียด Head to toe
ซักประวัติ และตรวจวินิจฉัย
Definitive care
เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้ว อาจนำไปผ่าตัด/Medication
การพยาบาล
ดูแลระบบทางเดินหายใจ
ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ
ไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ควบคุม SpO2 > 90%
กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
ดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียนเลือด
ป้องกันภาวะช็อกอย่างเร่งด่วน ดูแลให้สารน้ำทดแทน
ดูแลให้ได้รับยาช่วยเพิ่มประสิทธิภาพ
การทำงานของหัวใจตามแผนการรักษา
เจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตามแผนการรักษา
บรรเทาความเจ็บปวดโดยใช้ยาและไม่ใช้ยา
ให้การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ
เฝ้าระวังผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
เมื่อทำการประเมินและให้การรักษาเบื้องต้นแล้ว
ระบบหัวใจ&หลอดเลือด
Acute MI
โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart disease)
เกิดจากหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจตีบตัน เกิดจากไขมันและเนื้อเยื่อสะสมอยู่ในผนังหลอดเลือด
ทำให้เยื่อบุผนังในชั้นนั้นหนาตัวขึ้น จึงทำให้มีอาการแสดงเมื่อหลอดเลือดแดงตีบ เช่น เจ็บเค้นอก ใจสั่น เหนื่อยขณะออกแรง
แบ่งกลุ่มอาการได้ 2 กลุ่ม
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (stable angina)
เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง โดยจะมีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆหายๆ อาการไม่รุนแรง เป็นระยะเวลา 3-5 นาที หายเมื่อพักหรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome)
อาการสำคัญ
เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน
เจ็บขณะพัก > 20 นาที
แบ่งเป็น 2 ชนิด
ST elevation
พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหับใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ต่อเนื่องกัน
เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
หากไม่ได้รับการเปิดเส้นเลือดที่อุดตันจะทำให้เกิด STEMI/Q-wave MI
Non ST elevation
ไม่พบ ST segment
คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression/T-wave
หากมีอาการ > 30 นาทีอาจเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด NSTEMI/Non-Q wave MI
อาการนำสำคัญ
อาการเจ็บเค้นอก
เจ็บหนักๆ เหมือนมีอะไรมาทับบริเวณกลางหน้าอก sternum ร้าวไปที่คอ ไหล่ และแขนขา 2 ข้างโดยเฉพาะข้างซ้าย เป็นมากขณะออกกำลังนาน 2-3 นาที พักแล้วหาย
การวินิจฉัยโรค
ซักประวัติอาการที่มีลักษณะเฉพาะ โดยยืนยันจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ตรวจ exercise stress test
วินิจฉัยแยกโรค โดยการตรวงทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
ควรคำนึงถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันถ้ามีอาการเจ็บ > 20 นาที อมยาใต้ลิ้นแล้วไม่หาย
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ
การรักษา
นอนพักและให้ออกซิเจน
เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และวัด V/S
ให้ Aspirin gr 1 เม็ด ถ้าไม่มีประวัติแพ้
ให้ Isordil อมใต้ลิ้น ถ้า BP sys > 90 mmHg
หากอาการไม่ดีขึ้นหลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ Morphine
เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อน
เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
แบ่งได้ 2 กลุ่ม
ปรากฏอาการต่อเนื่อง อาการเกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1-2 wk.
เกิดขึ้นเรื้อรัง > 3 wk.
ภาวะหัวใจล้มเหลว
แบบเฉียบพลัน จะมาด้วยอาการเหนื่อยเฉียบพลัน หายใจหอบ นอนราบไม่ได้ หายใจเข้าไม่เต็มปอด
แบบเรื้องรัง ลักษณะจะเป็นๆหายๆ เกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจมีพยาธิสภาพกระจายกว้าง จะมีอาการนอนราบไม่ได้ ตับโต ขาบวม
ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
จากภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ทำให้ประสิทธิภาพในการบีบตัวของหัวใจลดลงทำให้ความดันโลหิตต่ำลงจนเกิดอาการ หน้ามืด เวียนศีรษะร่วมกับแน่นหน้าอก
ควรนึกถึงการตายของหัวใจห้องล่างขวา ที่มักพบรวมกับการตายของหล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายส่วน inferior wall
หมดสติ/หัวใจหยุดเต้น
ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการหมดสติ/หัวใจหยุดเต้นจนอาจถึงขั้นเสียชีวิตถ้าไม่ได้รับการกู้ชีพทันเวลา
การวินิจฉัย
ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจ
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ควรพิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจเพิ่มเติม เช่น Echocardiography
วินิจฉัยแยกโรคจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด
การรักษา
การช่วยหายใจและนวดหัวใจ
ทำการกระตุกไฟฟ้าหัวใจสลับกับกู้ชีพเบื้องต้น
พิจารณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว
ให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อก
บทบาทของพยาบาลฉุกเฉิน
ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
ประสานงาน ตามทีมผู้ดูแล ให้การดูแลช่องทางด่วนพิเศษ ACS fast track
ให้ออกซิเจนเมื่อมีภาวะ Hypoxemia
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล ต้องตัดสินใจทันที ทำพร้อมกับซักประวัติ
เฝ้าระวังการเกิด cardiac arrest
กรณี EKG show ST elevation พยาบาลต้องเตรียม Pt. เข้ารับการรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดโดยด่วน
ประสานงานจัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษา Pt. ให้เพียงพอ
เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
ส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
Pulmonary embolism
พยาธิสภาพ
มีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำและหลุดไปอุดที่ปอด
กลไกที่ทำให้เกิดลิ่มเลือด 3 ปัจจัย (Virchow's triad)
การไหลเวียนของเลือดลดลง จากการไม่เคลื่อนไหวร่างกายนาน
มีความผิดปกติของเลือด
มี local trauma หรือการอักเสบ
ปัจจัยเสี่ยง
ผ่าตัดในระยะ 12 wk.
มีโรคมะเร็ง
เคยเป็น DVT/PE มาก่อน
immobilization > 3 wk. ใน 4 wk.ที่ผ่านมา
กระดูกหักบริเวณขาใน 12 wk.ที่ผ่านมา
อาการแสดง
หายใจหอบเหนื่อยกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก
หน้ามืด เป็นลม/หมดสติ
ตรวจร่างกาย หายใจเร็ว hypoxemia มี elevated jugular venous pressure
ฟังปอดอาจได้ยินเสียง wheezing, pleural rub
การวินิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏิบัติการ
Chest x-ray อาจพบเนื้อปอดบางบริเวณมีหลอดเลือดลดลง
ซักประวัติตรวจร่างกาย
12 leads-ECG พบ sinus tachycardia
echocardiography พบหัวใจห้องล่างขวาโต
ตรวจระดับก๊าซในเลือด ABG พบออกซิเจนในเลือดต่ำ
ค่า biomakers ต่างๆที่พบว่าสูงกว่าปกติ ได้แก่ D-dimer
Troponin-I หรือ T สูง บ่งบอกว่ามีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจล่างขวา
การรักษา
ส่วนมากจะให้ Anticoagulation ในผู้ป่วย Pulmonary embolism
Thrombolytic theraphy มักใช้กับผู้ป่วยที่มี massive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจและปอดทำงานผิดปกติ
Caval filter ใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตัวกรองนี้จะเก็บก้อนเลือดที่มาจากขา/iliac vein