Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนก ผู้ประสบสาธารณภัย (Triage) -…

- - - - ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (stable angina)
        
        กลุ่มอาการทเี่กิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง
        (chronic ischemic heart disease) โดยผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาทีหายโดยการพักหรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจเป็นมานาน กว่า 2 เดือน
      - ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
        (Acute coronary syndrome, ACS)
        
        กลุ่มอาการโรคหัวใจขาด เลือดที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน ประกอบด้วยอาการทสี่ำคัญคือ เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน หรือเจ็บขณะพัก (Rest angina) นานกว่า 20 นาทีหรือ เจ็บเค้นอกซึ่งเกิดขึ้นใหม่ หรือรุนแรงขึ้นกว่าเดิม
        
        1. ST elevation acute coronary syndrome หมายถึง ภาวะหัวใจ ขาดเลือดเฉียบพลัน ที่พบความ ผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ที่ต่อเนื่องกัน ซึ่งเกิดจากการ อุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
        
        2. Non ST elevation acute coronary syndrome หมายถึง ภาวะหัวใจ ขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิดที่ ไม่พบ ST segment elevation มักพบลักษณะของคลื่น ไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วมด้วย
    - - 1. กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
        
        อาการเจ็บแน่นหรืออึดอัดบรเิวณหน้าอก หรือปวดเมื่อย หัวไหล่หรือปวดกราม หรือจุก บริเวณลิ้นปี่ เป็นมากขณะออกกำลัง
        เจ็บหนักๆ เหมือนมีอะไรมาทับ อาจมีร้าวไปบริเวณ ไหล่ และ
        แขนทงั้ 2 ข้างโดยเฉพาะข้างซ้าย
        
        การวินิจฉัยโรค
        
        การซักประวัติในผู้ป่วยทมี่ีอาการเจบ็เค้นอกที่มีลักษณะเฉพาะ โดยยืนยันการวินิจฉัยจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วยขณะมีอาการเทียบกับขณะที่ไม่มี
        
        . การวินจิฉัยแยกโรค หากไม่แน่ใจแพทย์จะพิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
        
        ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีอาการ เจ็บเค้นอกรุนแรงติดต่อกันเป็นเวลานานเกินกว่า 20 นาทีหรือ
        อมยาใต้ลิ้นแล้วไม่ได้ผล หรือมีอาการเจ็บเค้นอกเพิ่มขึ้น
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรคในผปู้่วยที่สงสัย
        ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันควรตรวจ troponin และ/หรือ cardiac enzyme
        
        ตรวจพิเศษทางระบบหัวใจที่มีความแม่นยำในการวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือดเช่น การฉีดสีหลอด เลือดหัวใจ (coronary angiography)
        แสดงการตีบของหลอดเลือด
        
        การรักษา
        
        ให้ Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
        
        ให้ Isosorbide dinitrate (Isordil) 5 mg อมใตล้ิ้น ถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mmHg ให้ซ้ำได้ทุก 5 นาที (สูงสุด 3 เม็ด) หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น
        
        เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
        
        ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
        
        นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และใหอ้อกซเิจน
        
        หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใตล้ิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจาง ทางหลอดเลือดดำ
        
        เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจ หยุดเต้น
        
        นำส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
      - 2. เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
        
        อาการเหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2สัปดาห์
        
        โรคกล้ามเนื้อหวัใจตายเฉียบพลัน,
        โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน,
        โรคทที่ำให้เกิดภาวะหัวใจลม้เหลวเฉียบพลัน
        หรืออาจเกิดจากโรคปอดเช่น โรคปอดติดเชื้อ, โรคหอบหืด, โรคลิ่มเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลัน หรือโรคอื่นๆ ที่เกี่ยวกับ เมตาบอลิก หรือจิตประสาท
        
        ผู้ป่วยทมี่ีอาการเหนื่อยขณะออกกำลังทเี่กิดขึ้นเรื้อรังเกินกว่า3สัปดาห์ขึ้นไป
        
        โรคในกลุ่มที่การทำงานของหัวใจค่อยๆ ลดลงช้าๆอย่างต่อเนื่องมาเป็นระยะ เวลานาน เช่น
        Ischemic cardiomyopathy, valvular heart disease, congenital heart disease
      - 3. กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
        
        3.1 กลุ่มอาการที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
        ผู้ป่วยกลุ่มนี้มาด้วยอาการเหนื่อยซึ่งเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน
        หายใจหอบ นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด
        
        3.2 อาการที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
        ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นๆ หายๆ มาเป็นเวลานานส่วนหนึ่งจะ เกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีพยาธิสภาพกระจายกว้าง
        หรือเคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใ ตายขนาดใหญ่
      - 4. อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
        
        ทำให้ประสิทธิภาพการบีบตัวของ หัวใจลดลงอย่างรวดเร็ว
        เป็นผลให้ความดันโลหิตลดต่ำลงจนเกิดอาการ หน้ามืด เวียนศีรษะเป็นลม ร่วมกับอาการแน่นหน้าอก
        สาเหตุจากหัวใจเต้นผิดจังหวะบางชนิดและการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาหรือจากภาวะขาดน้ำ
      - 5. อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
        
        ผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดอาจมาด้วยภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดอาการหมดสติ หรือหัวใจหยุดเต้นกะทันหัน จนอาจถึงขั้นเสียชีวิตถ้าไม่ได้รับการกู้ชีพทันท่วงที
        
        สาเหตุของการหมดสติชั่วคราวอันเนื่องจากหัวใจขาดเลือด อาจเกิดจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นช้า เนื่องจากทางเดินไฟฟ้าหัวใจติดขัด หรือจากภาวะความดันโลหิตลดลงเฉียบพลัน
        
        การวินิจฉัย
        
        ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชนิด 12 lead หลังจากการกู้ชีพสำเร็จ ทันทีเพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะหัวใจขาด ลือดเฉียบพลัน
        
        ควรพิจารณาส้งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม เช่น การตรวจหัวใจด้วย คลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การสวนหัวใจ
        
        การรักษา
        
        การช่วยหายใจ และนวดหัวใจจากภายนอก (cardiac massage)
        
        ต้องทำการกระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น
        
        ควรพิจาณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว (temporary pacemaker) ในผู้ป่วยที่มีทางเดินไฟฟ้าหัวใจติดขัดระดับ 3
        
        ควรให้การรกัษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อก
    - - ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
        
        1) O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
        2) P: Precipitate cause สาเหตุชักนำและการทุเลา
        3) Q: Quality ลักษณะของ อาการเจ็บอก
        4) R: Refer pain สำหรับอาการเจ็บร้าว อาจให้ผู้ป่วยชี้ด้วยนิ้วว่าเจ็บตรงไหน เจ็บร้าวไปที่ไหนตำแหน่งใดบ้าง
        5) S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก
        6) T: Time ระยะเวลาที่เป็น หรือเวลาที่เกิดอาการที่ แน่นอน ปวดนานกี่นาที
      - ประสานงาน
        
        ใช้ clinical pathway หรือ care map เป็นแนวทางในการดูแล ผู้ป่วย รวมถึงให้การดูแลกับครอบครัวและญาติของผู้ป่วยในภาวะ วิกฤติและฉุกเฉินที่มีความกังวล
      - ให้ออกซิเจน
        
        เมื่อมีภาวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg)
      - กำรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล
      - เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
      - การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่
        
        พยาบาลต้องเตรียม ผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน:
      - พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ
      - เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
      - ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
  - - - การผ่าตัดในระยะ12 สัปดาหท์ี่ผ่านมา
        
        มีโรคมะเร็ง
        
        เคยเป็น (DVT) หรอื PE มากอ่น
        
        immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา 5. ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้estrogen
        
        ประวัติครอบครัวเป็น DVT หรือ PE
        
        กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านนมา ภาวะ hypercoagulability ชนิด acquired
    - - หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain) บางราย มีอาการหน้ามืดเป็นลม หรือหมดสติ พบไม่บ่อยที่ผู้ป่วยจะมีอาการไอเป็นเลือด ซึ่งเกิดจากการที่มีการตาย ของเนื้อปอด มักหายใจเร็ว มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) หัวใจเต้นเร็ว และ มีหลอดเลือดดำที่คอโป่ง ฟังปอดมักปกติหรืออาจฟังได้เสียงวี๊ด
    - - 1.บอกถึงความน่าจะเป็นของ PE ได้ โดยใช้ wells scoring system ถ้าคะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไป โอกาสทจี่ะเป็น PE จะสูงมาก
      - การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) อาจพบว่ามีเนื้อปอด บางบริเวณที่ มีปริมาณหลอดเลือดลดลง
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG) ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia) ลักษณะมี deep S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion ใน lead III
      - คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography)
        หัวใจห้องล่างขวามีขนาดโต เบียดผนังกั้นหัวใจหัองล่าง (interventricular septum) ไปทางหัวใจหอ้ง ล่างซ้าย และมีลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว
      - การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG) พบว่า มีระดับออกซิเจนในเลอืด ต่ำ
      - ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ ได้แก่ D-dimer
      - Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสงูกว่าปกติได้ บ่งบอกว่า มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular infarction) และ RV overload
    - - Anticoagulation ให้ heparin ในหลอดเลือดดำในช่วงแรกและการให้ยา Coumadin ต่ออีกเวลา ประมาณ 3 เดือน
      - Thrombolytic therapy มักจะเก็บไว้ในผู้ป่วยที่มีกรณี massive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจ และปอดทำงานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
      - Caval filter คือการใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตัวกรองเหล่านี้จะเป็นตัวเก็บก้อนเลือดซึ่งมาจากขาหรือ iliac vein
- - - - Blunt abdominal injury
        
        การวนิจิฉยัยาก เนื่องจากอาการแสดงช้าการวนิจิฉัยช้าทำให้การรักษาผ่าตัดช้า
      - การบาดเจ็บทเี่กดิจากของมีคมทะลุเป็นแผล
        
        Gun short wound
        
        Stab wound
    - - 1.อาการปวด
        การฉีกขาดของผนังหน้าท้องและ
        อวัยวะภายในได้รับอันตราย เช่นการปวดจาก ตับ ม้าม ฉีกขาดจะปวดท้องช่วงบน กดเจ็บ และร้าวไปที่ไหล่
      - 2. การกดเจ็บเฉพาะที่หรือ การเกร็งของกลา้มเนื้อท้อง ประเมินยาก เพราะอาการเกร็งหน้าท้องอาจเกิดการไม่ร่วมมือในการตรวจได้
      - ท้องอืดตึง
      - 4.ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
      - ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อก *ที่ไม่เห็นร่องรอยของการเสียเลือดให้คำนึงถึงการตกเลือดในอวัยวะภายในช่องท้อง
  - - - การประเมินผู้ป่วย
        
        1) Primary survey
        
        A. Airway maintenance with Cervical Spine control
        
        B. Breathing and ventilation ดูภาวะ Apnea ภาวะ upper airway obstruction
        
        C. Circulation with hemorrhagic control ดูจาก level of conscious, skin color โดยดูจากภาวะ capillary filling time
        
        D. Disability: Neurologic status คือการประเมิน neurological status
        
        E. Exposure/ Environment control คือการถอดเสื้อผา้ของผู้ป่วยเพื่อตรวจหาร่องรอย บาดแผลที่ชัดเจน
        
        2) Resuscitation
        
        เป็นการแก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions ที่พบใน Primary survey
        
        3) Secondary survey
        
        (head to toe) เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยว่า ผู้บาดเจ็บไดร้ับบาดเจ็บที่อวัยวะใดบ้าง
        
        4) Definitive care
        
        นำผู้ป่วยไปผ่าตัด หรือเพียงแค่ Medication แล้วแต่พยาธิสภาพ
  - - - 1) ประเมินว่าผบู้าดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจ
      - 2) ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รบัออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะผู้บาดเจ็บBlunt abdominal trauma ที่อาจเกิดภาวะช็อกได้
      - 3) กำจัดสาเหตทุี่ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
      - 4) ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
    - - การดูแลสารน้ำทดแทน โดยให้ Lactate ringer หรือ 5%D/N/2
        
        ใส่สายสวนปัสสาวะตามแผนการรักษา
        
        ประเมินภาวะเลือดออก
        
        ติดตามบันทึกจำนวนปสัสาวะทุก 1 ชั่วโมง
    - - เพื่อดูการตอบสนองการรักษาพยาบาลที่ให้ไปเบื้องต้นว่าเป็นไปในทิศทางที่เหมาะสมหรือต้องทำการปรับแผนการรักษาพยาบาลอีก