Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
3.4.การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจ และหลอดเลือด, 3.5…
3.4.การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจ
และหลอดเลือด
Acute MI
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (Stable angina)
กลุ่มอาการที่เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (chronic ischemic heart disease)
โดยผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาทีหายโดยการพัก
หรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจเป็นมานาน กว่า 2 เดือน
ภาวะหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลัน (Acute coronary syndrome)
ST elevation acute coronary syndrome
ภาวะหัวใจ ขาดเลือดเฉียบพลัน
พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ที่ต่อเนื่องกัน
หากผู้ป่วยไม่ได้รับการเปิดเส้นเลือดที่อุดตัน ใน
เวลาอันรวดเร็วจะทำให้เกิดAcute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI
or Q-wave MI)
Non ST elevation acute coronary syndrome
ภาวะหัวใจ ขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิดที่
ไม่พบ ST segment elevationมักพบลักษณะของคลื่น ไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression
หากมีอาการนานกว่า 30 นาทีอาจจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด non-STelevation MI (NSTEMI, or Non-Q wave MI)
ถ้าอาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพียง ภาวะเจ็บเค้นอกไม่คงที่
(Unstable angina)
อาการนำที่สำคัญ
กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
อาการเจ็บแน่นหรืออึดอัดบริเวณหน้าอกัวไหล่หรือปวดกราม หรือจุก
บริเวณลิ้นปี่เหมือนมีอะไรมาทับ หรือรัดบริเวณกลางหน้าอกใต้กระดูก sternum อาจมีร้าวไปบริเวณคอกราม ไหล่และ แขนทั้ง 2
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกที่มีลักษณะเฉพาะ
การวินิจฉัยแยกโรค ในผู้ป่วยที่มีอาการต่างไปจากลักษณะเฉพาะ
ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome)
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและประเมินความ รุนแรงของโรค
อาจสงสัยว่าอาการเจ็บเค้นอกนั้นมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วย
การรักษา
ให้ Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
ให้ Isosorbide dinitrate (Isordil) 5 mg อมใต้ลิ้น
เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และให้ออกซิเจน
หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจางทางหลอดเลือดดำ
เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
นำส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
อาการเหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2สัปดาห์เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน
เหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเรื้อรังเกินกว่า3สัปดาห์ขึ้นไป เช่น Ischemic cardiomyopathy, valvular heart disease,congenital heart disease
กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
3.1 กลุ่มอาการที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันหายใจหอบ นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด หายใจเข้าไม่เต็มปอดอาจมีอาการเจ็บเค้นอกร่วมด้วย
3.2 อาการที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังีภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นๆ หายๆ มาเป็นเวลานานส่วนหนึ่งจะ
อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
meให้ประสิทธิภาพการบีบตัวของ หัวใจลดลงอย่างรวดเร็ว
เป็นผลให้ความดันโลหิตลดต่ำลงจนเกิดอาการ หน้ามืด เวียนศีรษะเป็นลม
อาจมีความรุนแรงของโรคจนเกิดภาวะช็อกเหตุหัวใจด้วยได้
อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
อาการหมดสติชั่วคราว (syncope) อาจเกิดจากภาวะ
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
สาเหตุของการหมดสติชั่วคราวอันเนื่องจากหัวใจขาดเลือด อาจเกิดจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นช้า
การวินิจฉัย
ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชนิด 12 lead หลังจากการกู้ชีพสำเร็จทันที
ควรพิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม
อาจคิดถึงโรคหัวใจขาดเลือด ในผู้ที่มีอาการหมดสติชั่วคราว (syncope)
แม้จะพบไม่บ่อยนักโดยควรวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรค
จากการซักประวัติและตรวจ ร่างกายอย่างละเอียด
การรักษา
การช่วยหายใจ และนวดหัวใจจากภายนอก (cardiac massage)
ต้องทำการกระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น
ควรพิจาณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว (temporary pacemaker)
ควรให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อกดังที่กล่าวมาแล้วข้างต้น
ในผู้ป่วยที่ ระบบไหลเวียนโลหิตฟื้นกลับมาทำงานได้หลังการกู้ชีพ
บทบาทของพยาบาลฉุกเฉิน ในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤติ
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล
เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
ประสานงาน ตามทีมผู้ดูแลผู้ป่วยกลุ่มหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม
ให้ออกซิเจน เมื่อมีภาวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg)
พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ
ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
Pulmonary embolism (PE)
พยาธิสภาพ
(1) การไหลเวียน ของเลือดลดลงเกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization) เป็นเวลานาน
(2) มีความผิดปกติของเลือด ที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states)
(3) มีผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติเกิดจากมีlocal trauma หรือมีการอักเสบ
ปัจจัยเสี่ยง
การผ่าตัดในระยะ12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
มีโรคมะเร็ง
เคยเป็น deep vein thrombosis (DVT) หรือ PE มาก่อน
immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้estrogen
ประวัติครอบครัวเป็น DVT หรือ PE
กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านนมา ภาวะ hypercoagulability
การรักษา
Thrombolytic therapy มักจะเก็บไว้ในผู้ป่วยที่มีกรณีmassive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจ
และปอดทำงานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
Caval filter คือการใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava
ให้anticoagulation คล้าย ๆ กับ
การรักษา DVT นั้นคือการให้heparin ในหลอดเลือดดำในช่วงแรก
แนวทางการวินิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏิบัติการ
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) จะพบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction
การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG) พบว่า มีระดับออกซิเจนในเลือด ต่ำ (hypoxemia) ร่วมกับมีระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ (hypocapnia)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG) ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia)
ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ
การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray)
Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได้
การซักประวัติตรวจร่างกาย สามารถจะบอกถึงความน่าจะเป็น (pretest probability)
อาการแสดงทางคลินิก
มีอาการหน้ามืดเป็นลม หรือหมดสต
ผุ้ป่วยมักหายใจเร็ว
อาการหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน
ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain)
หัวใจเต้นเร็ว
มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia)
มีหลอดเลือดดำที่คอโป่ง (elevated jugular venous pressure)
ฟังปอดมักปกติหรืออาจฟังได้เสียงวี๊ด (wheezing)
3.5 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบทางเดินอาหาร
การบาดเจ็บช่องท้องสามารถแบ่งออกเป็น 2 ชนิด
Blunt injury
การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทกเกิดจาก
เช่น อุบัติเหตุรถชน หรือตกจากที่สูง
มักเกิดการบาดเจ็บหลายแห่งร่วมกัน (multiple injuries) เช่นการบาดเจ็บทรวงอก ศีรษะ แขนขา เป็นต้น
ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องตรวจติดตามอาการของผู้ป่วยเป็นระยะ
Penetrating trauma
การบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผลนั้น เช่น Gun short wound
หากพบ
วัตถุคาอยู่อย่าดึงออก
ต้องรับการผ่าตัดหากบาดแผลอยู่ใกล้ทรวงอกหรือบาดเจ็บ
ร่วมกับทรวงอก
ลักษณะและอาการแสดงของการได้รับบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
การกดเจ็บเฉพาะที่หรือการเกร็งของกล้ามเนื้อท้อง
อาการปวด
ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อก ที่ไม่เห็นร่องรอยของการเสียเลือด เมื่อการช่วยเหลือไม่ดีขึ้นให้
คำนึงถึงการตกเลือดในอวัยวะภายในช่องท้อง
อาการท้องอืด เป็นอาการบ่งบอกถึงการได้รับบาดเจ็บของ ตับ ม้าม และเส้นเลือดใหญ่ในท้อง
บาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะ
บาดเจ็บจากการกระแทกและมีอาการปัสสาวะเป็นเลือด
การบาดเจ็บบริเวณฝีเย็บ
มักมีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะ
ยังแบ่งเป็นการบาดเจ็บส่วนบนและส่วนล่าง
สาเหตุมักเกิดจากถูกยิง ถูกแทง ถูกเตะ ถูกต่อย รถชน
อาจแบ่งเป็นการบาดเจ็บจากการทิ่มแทง และการบาดเจ็บจากการกระแทกหรือแรงอัด
ภาวะฉุกเฉินผู้ป่วย Blunt abdominal trauma
ความรุนแรงออกเป็น 3 ระดับ
ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง ได้แก่ กดเจ็บที่ท้อง
ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการของการบาดเจ็บที่ช่องท้องชัดเจน
ผู้ป่วยที่มีอาการหนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมาก ต้องได้รับการ
ผ่าตัดทันที
ภาวะเลือดออก
เกิดการเสียเลือดเป็นผลมาจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
ทำให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง ทำให้เลือดไป
เลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
ภาวะฉีกขาดทะลุ (Perforate) อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ในช่องท้อง
กลุ่มนี้ทำให้มีการรั่วของอาหาร
ทำให้เกิดการอักเสบทั่วช่องท้อง
น้ำย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง
มักมีลักษณะปวดรุนแรงมาก ปวดทั่วท้อง กล้ามเนื้อทั่วท้องจะแข็งเกร็ง
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
การประเมินผู้ป่วย
1) Primary survey
A. Airway maintenance with Cervical Spine control
B. Breathing and ventilation
C. Circulation with hemorrhagic control
D. Disability: Neurologic status
E. Exposure/ Environment control
2) Resuscitation เป็นการแก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions
3) Secondary survey เป็นการตรวจอย่างละเอียด (head to toe)
4) Definitive care เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วก็เป็นการรักษาที่เหมาะสม อาจนำผู้ป่วยไปผ่าตัดหรือเพียงแค่ Medication แล้วแต่พยาธิสภาพ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บช่องท้อง
การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
ต้องช่วยเหลือป้องกันภาวะช็อกอย่าง
เร่งด่วน การดูแลสารน้ำทดแทน โดยให้ Lactate ringer
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
1) ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ
2) ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
3) กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
4) ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
การบรรเทาความเจ็บปวดโดยวิธีการใช้ยาตามแผนการรักษาและวิธีการไม่ใช้ยา
ให้การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว
การเฝ้าระวัง การประเมินความรุนแรงเบื้องต้นเป็นขั้นตอนสำคัญที่สุดในการรักษาโดยต้องมี
การประเมินทางคลินิกอย่างรวดเร็วและให้การรักษาพยาบาลไปพร้อมๆ กัน
