การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา
ที่มีปัญหาสุขภาพในระยะหลังคลอด

การอักเสบเป็นหนองในอุ้งเชิงกราน (Parametritis)

การติดเชื้อในระยะหลังคลอด

การติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์สตรีระยะ 6 สัปดาห์แรกหลังคลอด
หรือภายใน 28 วันหลังแท้ง

ประเภทของการติดเชื้อ แบ่งได้ 2 ประเภท

การติดเชื้อเฉพาะที่ เช่น ฝีเย็บช่องคลอด หรือภายใน
การติดเชื้อเกิดขึ้นเฉพาะที่ไม่ลุกลามต่อไป

การติดเชื้อแพร่กระจายการติดเชื้อลุกลามไปนอกมดลูก

อาการ

มีไข้หลังคลอด

ลักษณะของอุณหภูมิ จะสูง 38 องศาเซลเซียส

ติดต่อกัน 2 วัน ในช่วง 10 วันแรกไม่นับ 24 ชม. แรกคลอด

การวัดต้องถูกต้องตามเทคนิค วัดอย่างน้อยวันละ 4 ครั้ง

ต้องแยกออกจากการติดเชื้อนอกระบบสืบพันธุ์ เช่น กระเพาะ
ปัสสาวะอักเสบ การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน

แหล่งที่มาของเชื้อ

แบคทีเรียที่พบตามปกติที่ช่องคลอดส่วนล่าง ปกติไม่ก่อให้เกิดพยาธิสภาพ ยกเว้นเมื่อร่างกายอ่อนแอ และเนื้อเยื่อได้รับการชอกช้้ามาก

แบคทีเรียจากทางเดินหายใจ มือของเจ้าหน้าที่ ฝุ่นละออง เทคนิคการท้าคลอดและเครื่องมือไม่สะอาด ปราศจากเชื้อ

ปัจจัยส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอด

  • ภาวะโลหิตจาง ภาวะทุพโภชนา ขาดอาหาร
  • เศรษฐกิจไม่ดี สุขวิทยาส่วนบุคคลไม่ด
  • มีถุงน้้าแตกนานกว่า 12 ชม. หรือน้้าเดินก่อนก้าหนดนานเกิน 24 ชม.
    การคลอดยาวนาน ติดขัด ต้องใช้สูติศาสตร์หัตถการ
  • PV บ่อยๆ ไม่ระวังเทคนิคปราศจากเชื้อ
  • เนื้อเยื่อช่องทางคลอดถูกกระทบกระเทือน
  • Hematoma
  • ตกเลือดมากกว่า 1,000 มล. มีรกค้าง

หลักการพยาบาลผู้ป่วยที่ติดเชื้อหลังคลอด

  • ให้ ATB
  • ระบายออก
  • ลดสาเหตุที่ท าให้เกิด

ประเมินบริเวณที่มีการติดเชื้อ

  • ฝีเย็บ : พบบ่อยมากถ้ามีการบวมเลือด
  • การอักเสบของปากมดลูก
  • เยื่อบุมดลูกอักเสบ : สังเกตจากน้้าคาวปลา
  • ผนังมดลูกอักเสบ : จากการท้าลายเชื้อโรคของเม็ดเลือดขาว
    จึงเกิดการอักเสบแต่จ้ากัดอยู่ภายในมดลูก
  • การติดเชื้อกระจายออกนอกมดลูก

สาเหตุ 3 ประการ

• ติดเชื้อจากการฉีกขาดของปากมดลูก หรือแผลบริเวณมดลูกจากC/S เชื้อที่เป็นสาเหตุจะผ่านทางต่อมน้้าเหลืองสู่อวัยวะในอุ้งเชิงกรานท้าให้เกิดการอักเสบ

• การฉีกขาดของปากมดลูกแผ่เข้าไปถึง Connective tissue ของ
Board ligament ท้าให้ติดเชื้อโดยตรงจากช่องคลอด

• เป็นผลตามมาของ Pelvic thrombopheibitis จากการอักเสบทะลุ ผ่านผนังหลอดเลือดด้าออกมาและเชื้อกระจายเข้าสู่ Connective tissue

ประเมินอาการ:

  1. ไข้สูงลอย หรือขึ้นๆลงๆ T 38.9 – 39.4 องศาเซลเซียส
  1. เบื่ออาหาร อาเจียน บางครั้งถ่ายเหลว
  1. หนาวสั่น ชีพจรเบาเร็ว
  1. ซีด
  1. กดหน้าท้องไม่เจ็บถ้ามดลูกเข้าอู่แล้ว น้้าคาวปลาอาจไม่มาก
    อาจเจ็บหน้าท้อง
  1. อาจมี endotoxic shock
  1. Cross of death เป็นสัญญาณอันตราย
    T ต่้ากว่า 36 องศาเซลเซียส ชีพจรเร็วมากกว่า 100 ครั้ง/นาที

กรณีติดเชื้อของเยื่อบุช่องท้อง

  • ปวดท้องรุนแรง ไข้สูง 40.5 องศา ชีพจรเร็ว 140 ครั้ง/นาที หนาว
    สั่น อ่อนเพลีย หายใจเร็วขึ้น
  • อาเจียนบ่อย ลักษณะอาเจียนพุ่ง
  • ถ้าอาการเลวลงจะมีการถ่ายเหลวร่วมด้วย หน้าท้องตึงแข็ง กดเจ็บทั่วไป กระสับกระส่าย ตัวเย็น เหงื่อออกปัสสาวะน้อย ถ้ารับการรักษาไม่ทันอาจช็อคตายได้

กิจกรรมการพยาบาล

  1. การพยาบาลเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด

1.1 ให้คำแนะนำในการรักษาสุขภาพ สุขวิทยาส่วยบุคล

1.2 การทำคลอดที่ถูกวิธีและเทคนิค

  1. การพยาบาลเมื่อมีอาการ

2.1 จัดผู้ป่วยให้อยู่ส่วนที่สามารถพักผ่อนได้และไม่แพร่เชื้อให้ผู้อื่น

2.2 ทำแผลระบายหนองรายที่มีแผลอักเสบให้ยาปฏิชีวนะอย่างถูกต้องตามแผนการรักษา

2.3 ช่วยให้ได้รับการพักผ่อนอำนวยความสะดวกความสุขสบายและปลอดภัย

2.4 ดูแลแก้ไขอาการไม่สบายต่างๆเช่นอาการปวดลดไข้การส่งเสริมให้น้ำคาวปลาไหลดีมดลูกเข้าอู่ปกติเช่นการจัดท่า fowler’s positionเป็นต้น

2.5 จัดอาหารที่เหมาะสมและมีคุณค่าให้รับประทานพร้อมคำแนะนำการปฏิบัติที่บ้าน

2.6 ให้คำอธิบายการแนะนำการดูแลตนเองการดูแลเมื่อมีอาการนมคัด

3 การพยาบาลเมื่อมีอาการรุนแรง

3.1 จัดสถานที่ให้เหมาะสมและสะดวกในการรับการรักษาพยาบาลและไม่แพร่เชื้อ

3.2 ดูแลการให้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือด

3.3 เตรียมอุปกรณ์กู้ชีวิต

3.4 แก้อาการท้องอืดโดยการใส่ NG tube เพื่อดูดการและอาหารออกมา

3.5 ให้การพยาบาลตามหลักการและส่งเสริมให้กำลังใจทุกครั้ง

3.6 แนะนำการปฏิบัติตนการดูแลตนเองเมื่อพ้นภาวะวิกฤต

เต้านมอักเสบ (Mastitis)

เป็นการอักเสบของต่อมน้ านม ส่วนใหญ่จะพบในช่วง 3-4 สัปดาห์หลังคลอด มักจะเป็นข้างเดียว และบางตำเแหน่ง เต้านมจะแดงและแข็งมากขึ้น มีอาการปวดบริเวณที่อักเสบ อาจจะมีไข้สูง หนาวสั่นร่วมด้วยประมาณ 10% ของภาวะเต้านมอักเสบจะกลายเป็นฝีบริเวณเต้านมตามมาได้

สาเหตุ

• หัวนมแตก ถลอกหรือมีรอยแตก ซึ่งส่วนมากจะเกิดจากการท ทารกดูดนมนานเกินไป หรือดูดไม่ถูกวิธี เชื้อจะเข้าไปตามหลอด น้้าเหลืองของท่อน้้านม

• การบีบนวดเต้านมมากๆ เช่น ในรายที่นมคัด

• เต้านมคัดมาก ท่อน้้านมอุดตัน ท้าให้น้้านมไหลออกมาไม่ได

• การดูดนมของทารกที่มีเชื้อในจมูก และคอ โดยเชื้อเข้าสู่ท่อนม
โดยตรง

อาการ

• ไข้สูง 38.5-40 c ชีพจรเร็ว อาการหนาวสั่น ปวดศีรษะ
อ่อนเพลีย

• เจ็บปวดบริเวณเต้านม

• ผิวหนังบริเวณเต้านมมีลักษณะ แดง ตึง แข็ง เจ็บ ปวด
(Infeanation) ผิวหนังจะนุ่ม เป็นมัน

• ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้อาจโต และเจ็บ

การพยาบาล

การบวมเลือดหรือก้อนเลือดคั่ง (hematoma)

ภาวะมดลูกไม่เข้าอู่ (Subinvolution)

ภาวะจิตแปรปรวนหลังคลอด

• รักษาความสะอาดของเต้านม มือ เสื้อผ้า
ท าความสะอาดเต้านมก่อนและหลังให้นมทารก

• ถ้ามีหัวนมแตกต้องรีบแก้ไขไม่ปล่อยทิ้งไว

• ให้ยาปฏิชีวนะ พวก Penicillin ควรให้อย่างน้อย 10 วัน

• ประคบด้วยน้ าแข็งถ้าปวดมาก เพื่อบรรเทาอาการปวด

• ให้ยาแก้ปวด ใส่ยกทรงพยุงไว้

• ถ้ามีหนองเกิดขึ้น จะต้องทำ I / D เพื่อเอาหนองออก

  • ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่มักจะมีปัญหาลูกไม่ค่อยดูดนม ข้างที่มีการอักเสบ เนื่องจากเต้านมจะคัดและแข็งท าให้ดูด
    ยากกว่าปกติ
  • ควรประคบอุ่นบริเวณเต้านมก่อนให้นม และแนะนำให้ดูด ข้างที่ปกติก่อน เมื่อน้ำนมไหลดีแล้ว จึงค่อยให้ดูดนมข้างที่
    อักเสบ

• หากน้ำนมยังค้างอยู่ให้บีบออกจนเกลี้ยงเต้า

อาการและอาการแสดง

สาเหตุ

• การเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บหรือแผลฉีกขาดที่ฝีเย็บไม่ดี

เกิดจากการบาดเจ็บจากการคลอดในรายที่คลอดเองหรือ
ท้าสูติศาสตร์หัตถการ

  • การบีบคลึงมดลูกรุนแรง ท้าให้เลือดคั่งใต้เยื่อบุช่องท้อง
    และใน broad ligament
  • เจ็บปวดบริเวณฝีเย็บหรือทวารหนักมากหลังคลอด

• ถ้าเกิดการบวมเลือดบริเวณอื่นๆมารดาก็มีอาการปวดบริเวณนั้น
ตามแรงกดของก้อนเลือด

• หากก้อนเลือดมีขนาดใหญ่ก็จะท้าให้มารดาเกิดภาวะตกเลือด
ตามมาได้ โดยอาการตกเลือดอาจไม่สัมพันธ์กับจ้านวนเลือดท ออกทางช่องคลอด

การพยาบาล

  1. ป้องกันการบวมเลือดโดยวางกระเป๋าน้้าแข็งที่ฝีเย็บในชั่วโมงแรก
    หลังคลอด
  1. พยาบาลต้องประเมินขนาดของก้อนเลือดตั้งแต่แรกเพื่อใช้
    เปรียบเทียบอาการ
  1. ตามขนาดก้อนเลือด ประคบเย็น ผ่าตัดอระบายไว้

4.ให้การดูแลตามอาการ

เป็นภาวะที่ขบวนการกลับคืนสู่สภาพเดิมของมดลูกใช้เวลานานหรือขบวนการนั้นหยุดไปก่อนที่มดลูกจะกลับคนสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์

สาเหตุ

• ภาวะที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี จากสาเหตุต่างๆ

• การผ่าตัดคลอด

• ทารกไม่ได้ดูดนมมารดา

• มีการติดเชื้อภายในมดลูก

• มดลูกคว่้าหน้าหรือคว่้าหลังมาก

อาการและอาการแสดง

• น้้าคาวปลาออกมากกว่าปกติ มีสีแดงตลอด มีกลิ่นเหม็น

• มดลูกนุ่มและใหญ่กว่าปกติ ระดับยอดมดลูกไม่ลดลง กดเจ็บ
หรือมีอาการปวดมดลูก

• มีไข

• อาจเกิดการตกเลือดระยะหลัง (Late PPH)

การพยาบาล

• ให้ยาปฏิบัติชีวนะเมื่อมีการติดเชื้อร่วมด้วย แนะนำการดูแลรักษา
และการปฏิบัติตัว

• ถ้าไม่มีการติดเชื้อร่วมแพทย์อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของ
มดลูก จึงต้องประเมินระดับยอดมดลูกทุกวัน

• กรณีที่เกิดจากมีรกค้าง แพทย์จะท้าการขูดมดลูกเพื่อเอาเศษรก
ออก พยาบาลจึงต้องเตรียมมารดาส้าหรับการขูดมดลูก

• แนะน้าให้พักผ่อน การรับประทานอาหาร การส่งเสริมให้
น้้าคาวปลาไหลได้สะดวก การรักษาความสะอาด

• อารมณ์เศร้าหลังคลอด (Postpartum blue)

• เป็นการปรับตัวทางจิตใจและอารมณ์ที่ผิดปกติชนิดไม่รุนแรงหลังคลอด เพราะมีความรู้สึกกดดันต่างๆ ผ่านเข้ามาอย่างรวดเร็ว เกิดความสับสน ไม่รู้จะท้าตัวอย่างไร

• แต่ถ้าไม่สามารถเผชิญ (Coping) ได้ อาการจะอยู่เป็นเวลานานและ
พัฒนาไปขั้นที่รุนแรงขึ้น

• พบได้ร้อยละ 50-60 มักเกิดในวันที่ 2-3 หลังคลอด

การเริ่มอาการ

ภายใน 3-4 วันหลังคลอด

อาการ

อารมณ์แปรปรวน ซึมเศร้า อ่อนแรง
กังวล สับสน ไม่ค่อยมีสมาธิ หายเองไม่ ต้องพึ่งยา

แนวทางการพยาบาล

ไม่มีวิธีที่แน่นอน สิ่งสำคัญคือ การประคับประคองทางร่างกายและจิตใจ ให้สามารถปรับตัวได้อย่างรวดเร็ว

ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression)

• เป็นภาวะที่จิตใจหม่นหมอง หดหู่ ท้อแท้ หมดหวัง มองโลกในแง่ร้าย

• ความรุนแรงของภาวะนี้ เริ่มตั้งแต่ความเหนื่อยหน่าย รู้สึกหมดหวัง
หมดอาลัยในชีวิต ต้องการหนีความล้าบากด้วยการฆ่าตัวตาย

• ภาวะซึมเศร้า จะมีความรู้สึกรุนแรงกว่าอารมณ์เศร้า จะแสดงให้เห็นว่าพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปจากเดิม

การเริ่มอาการ

หลายๆวันหรือ เป็นสัปดาห์ หลังคลอด


อาการ

ซึมเศร้า ไม่สนใจกิจกรรมปกติ รู้สึกผิด
สิ้นหวัง รู้สึกไม่สามารถเลี้ยงลูกได้

ระยะที่ 1 เกิดในระยะแรกหลังคลอดวันที่ 3 ถึง 10 มีอาการซึมเศร้าฝันร้ายรู้สึกเสียใจสูญเสียเกิดความตื่นเต้นในการคลอด

ระยะที่ 2 เกิดในช่วง 1-3 เดือนหลังคลอดจากการที่มารดาพยายามรวมทารกเข้าเป็นสมาชิกในครอบครัวพยายามสนองความต้องการของบุตรขณะเดียวกันมารดาต้องปรับตัวต่อการเป็นมารดาการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและบทบาทหน้าที่ที่เพิ่มขึ้น

ระยะที่ 3 อาจเกิดได้ในระยะเวลา 1 ปีหลังคลอดจากการที่พยายามอย่างที่สุดในการปรับตัวแต่ยังรู้สึกสองสองฝ่ายต่อการเป็นมารดาความรู้สึกอย่างทำหน้าที่ให้ดีที่สุดแต่ก็อ่อนล้าเหลือที่จะทนได้ ทำให้เกิดอารมณ์แปรปรวน

โรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis)

• เป็นปัญหาทางจิตที่เกิดขึ้นได้ในระยะหลังคลอดโดยมากพัฒนามาจาก
ภาวะอารมณ์เศร้า และภาวะซึมเศร้าหลังคลอด ถ้าได้รับการดูแลเอาใจใส่ไม่ดีพอ หรือให้การรักษาพยาบาลล่าช้าเกินไป

การเริ่มอาการ

2-4 วันหลัง
คลอด

อาการ

จิตหลอน ส าคัญตนผิด ไม่อยู่ในโลกแห่ง
ความเป็นจริง อยู่เฉยๆไม่ได้ มักมีHx เป็นก่อนตั้งครรภ์ /ครอบครัวเป็น