Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติ เกี่ยวกับปัจจัยการคลอด…
บทที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติ
เกี่ยวกับปัจจัยการคลอด
1. Power
:recycle:ความหมาย
แรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ มดลูกและแรงเบ่งของผู้คลอด
:recycle:ความผิดปกติของแรง
:star:
Maternal force
(แรงเบ่งมารดา)
สาเหตุ
การที่ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดในปริมาณมาก
ความอ่อนเพลียหรือการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน
เหนื่อยล้าจากการได้รับน้ำ ไม่เพียงพอไดรับอาหาร ไม่เพียงพอ ทำให้ผู้คลอดขาดแรงเบ่งได้
อันตรายต่อผู้คลอด
ทำให้ไม่สามารถคลอดได้เองทางช่องคลอดตามธรรมชาติ ต้องใช้วิธีทางสูติศาสตร์หัตถการ ทำให้เกิดอันตรายจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ
อันตรายต่อทารก
ทารกขาดออกซิเจนเนื่องจากใช้เวลาเบ่งยาวนาน
การรักษา
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ให้คำแนะนำ/ปลอบโยน
ให้ยาในขนาด /เวลาเหมาะสม
สอนการเบ่งที่ถูกวิธี
:star:
Uterine contraction
(แรงหดตัวของมดลูก)
- Hypotonic uterine dysfunction
ความหมาย
การหดรัดตัวของมดลูกที่มีแรงดันในมดลูก < 25 mmHg หรือมีการหดรัดตัว < 2 คร้ังใน 10 นาทีหรือทั้ง 2 อย่าง
สาเหตุ
ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
การได้รับยาแก้ปวดหรือยาระงับความรู้สึก มากเกินไป หรือได้รับก่อนเวลาอันควร
มดลูกมีการยืดขยายมากกว่าปกติใน
รายตั้งครรภ์แฝด หรือแฝดน้ำ
มีความผิดปกติของมดลูก เช่น double uterus, myoma uteri
ขาดการกระตุ้นที่ปากมดลูก
กระเพาะปัสสาวะหรืออุจจาระเต็ม
ผู้คลอดที่ผ่านการคลอดมาหลายคร้ัง
อันตรายต่อ
ผู้คลอด
maternal distress)
จากการคลอดที่ยาวนาน
การตายของผู้คลอด
อันตราย
ต่อทารก
ติดเชื้อจากการอักเสบของเยื่อหุ้มทารก
จากการคลอดยาวนาน
ทารกขาดออกซิเจนจากมี
การคลอดยาวนาน
การรักษา
(ดีที่สุด)
การใช้ oxytocin เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
- Hypertonic uterine dysfunction
สาเหตุ
ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
ขนาดของทารกและช่องเชิงกรานของผู้คลอดไม่ได้สัดส่วน
ส่วนนำของทารกผิดปกติ (Malpresentation) หรืออยู่ในท่าผิดปกติ (Malposition)
ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกไม่ถูกวิธี
อันตรายต่อผู้คลอด
1.ร่างกายอ่อนเพลีย เกิดภาวะขาดน้ำ
2.เกิดการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
3.มดลูกแตกทำให้เสียเลือดมาก และอาจเสียชีวิตได้
4.เกิดการตกเลือดหลังคลอด
5.เจ็บปวดมากเนื่องจากเซลล์กล้ามเนื้อของมดลูกขาดO2
อันตรายต่อทารก
1.เกิดภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress)
2.เกิดการติดเชื้อถ้าถุงน้ำคร่ำแตกนานเกิน 24 ชั่วโมง
โดยเฉพาะที่ปอด และทารกมีโอกาสเสียชีวิต
การรักษา
1.ให้ยานอนหลับและยาระงับปวดที่มีความแรงพอ เช่น morphine หรือ meperidine
2.ถ้ามีภาวะfetal distressต้องรีบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ความหมาย
การหดรัดตัวของมดลูกรุรแรง แต่ไม่สัมพันธ์กัน
มีแรงดันในมดลูก > 50 mmHg
2. Passenger
:red_flag:
ความหมาย
สิ่งที่คลอดออกมา (ทารก)
:red_flag:
ท่าผิดปกติ
ท่าท้ายทอยเฉียงหลัง
(Occiput posterior position)
การดำเนินการคลอด
การหมุนของศีรษะ ทารกภายในช่อง เชิงกราน
ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 135 องศา
ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 45 องศา
ท้ายทอยหมุนไปข้างหลัง 45 องศา
กรณีที่ไม่สามารถหมุนได้
1.การใช้มือหมุนศีรษะทารก
2.การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด
3.การใช้คีมคีลแลนด์(Kielland forceps)
4.การผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ท่าท้ายทอยคงอยู่หลัง
(Occiput Persistent Posterior)
การดำเนินการคลอด
1.ศีรษะทารกอยู่ในทรงคว่ำเต็มที่
2.ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงยเล็กน้อย
ท่าท้ายทอยคงอยู่ข้าง
(transverse arrest of head)
การดำเนินการคลอด
ส่วนใหญ่มักต้องช่วยคลอด
โดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
การรักษา
1.ติดตามความก้าวหน้าของการคลอด และติดตามอาการ
ของผู้คลอดและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
2.ถ้าพบเหตุที่ทำให้คลอดทางช่องคลอดไม่ได้ หรือมีภาวะผิดปกติที่ทำให้
ทารกเป็นอันตรายได้ง่ายจากการใช้เครื่องมือช่วยคลอดทางช่องคลอด
ต้องทำผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
3.ถ้าไม่พบเหตุที่ทำให้เป็นอันตรายต่อการคลอดทางช่องคลอดให้
เฝ้าดูการเจ็บครรภ์คลอดอย่างใกล้ชิด
4.ให้สารละลายเด็กซโทรส 10% ทางหลอดเลือดดำ เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
5.ให้ยาลดอาการเจ็บครรภ์ และยาระงับประสาท
6.ปากมดลูกเปิดช้า ถ้าเป็นผลจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี ต้องให้ oxytocin
หยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
:red_flag:
ทารกมีพัฒนาการผิดปกติ
การช่วยคลอดทารกติดไหล
ผลต่อทารก
Brachial plexus injury
ผลต่อมารดา
ตกเลือด
ติดเชื้อ
มดลูกแตก
การทำงานกระเพาะปัสสาวะผิดปกติ
วิธีการช่วยคลอดติดไหล่
• Suprapubic Pressure
การกดบริเวณท้องน้อยเหนือหัวหน่าวในขณะที่ให้ผู้คลอดเบ่ง
และผู้ทำคลอดดึงศีรษะทารกลงสู่ด้านล่างด้วยความนุ่มนวล
McRoberts ’ maneuver
ผู้คลอดงอสะโพกทั้งสองข้างอย่างมากในท่านอนหงาย
เพื่อให้ต้นขาทั้งสองข้างชิดติดกับบริเวณหน้าท้อง
คลอดไหล่ล่างก่อนไหล่บน
• All-four maneuver
ผู้คลอดพลิกตัวจากท่าขบนิ่วเป็นท่าคลานสี่ขา
• Wood’s corkscrew maneuver
การใช้มือใส่ไปทางด้านหลังของไหล่หลังทารกแล้วหมุนไหล่ไป 180องศาแบบ corkscrew
• Rubin
การสอดมือเข้าไปในช่องคลอด คลำไปทางด้านหลังของไหล่หน้า
แล้วดันให้เกิด adduction ของไหล่ไปทางหน้าอก
การพยาบาลภายหลัง
คลอดติดไหล่
ทารก
• การตรวจร่างกาย
• Moro reflex
• Graping reflex
มารดา
การตรวจการฉีกขาดของช่องทางคลอด
การหดรัดตัวของมดลูก
:red_flag:
ส่วนนำผิดปกติ
1.ท่าหน้าผาก
(Brow Presentation)
การดำเนินการคลอด
ไม่สามารถคลอดได้เอง
การรักษา
1.ถ้าทารกมีขนาดปกติหรือใหญ่กว่าปกติ
ให้ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
2.ถ้าศีรษะทารกเล็กและเชิงกรานใหญ่ อาจทดลองปรับศีรษะทารกโดย
ถ้าหน้าผากอยู่ทางด้านหลัง กดศีรษะให้ก้มมากขื้นเพื่อให้เปลี่ยนเป็นท่าปกติ
ถ้าหน้าผากอยู่ทางด้านหน้า ดันศีรษะให้แหงนมากขึ้น เพื่อใหก้ลายเป็นท่าหน้าที่
คางอยู่ทางด้านหน้า ถ้าปรับไม่สำเร็จให้ทำการผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ท่าหน้า
(Face Presentation)
การดำเนินการคลอด
1.การเคลื่อนต่ำเกิดเหมือนในท่าศีรษะ
2.การหมุนภายใน เมื่อคางพบแรงเสียดทานที่ pelvic floor
จะหมุนมาทางด้านหน้า 45 องศา
3.การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
4.คางจะหมุนกลับไปอยู่ในแนวเดิม 45องศา
การรักษา
1.ถ้าไม่มี CPD มดลูกหดรัดตัวดี คางหมุนไปทางด้านหน้า
และความก้าวหน้าของการคลอดดี สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้
2.ถ้าพบเป็ นท่าคางหมุนไปทางด้านหลัง และอัดแน่นที่ผนังด้านหลังบริเวณ
sacrum แสดงถึงภาวะCPD ควรผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ท่าก้น (Breech Presentation)
3. Passage
:pen:
ความหมาย
หนทางคลอด
:pen:
ความผิดปกติของหนทางคลอด
- กระดูกเชิงกานแคบ
(Contracted pelvis)
1.Pelvic inlet
ช่องเข้าเชิงกราน
(pelvic cavity)
มีลักษณะเป็นรูปรีตามขวาง
เส้นผ่าศูนย์กลางตามแนวขวางยาวที่สุด 13 cm
การประเมิน
ตรวจทางหน้าท้อง
การตรวจทางช่องคลอด
X - ray
Ultrasound
การดูแล
• Trial labor ประกอบด้วย
ศีรษะทารกมีขนาดเล็ก
ศีรษะทารกมีการก้มเต็มที่
ศีรษะทารกมีการตะแคง
เชิงกรานชนิด Gynecoid
มดลูกหดรัดตัวปกติ
ปากมดลูกเปิดขยายตามปกติ
ไม่มีโรคแทรกซ้อน
ทางเข้าเชิงกรานแคบ
( Inlet contraction )
• A - P diameter < 10 cms. • ( ปกติ 10.5 cms. )
• Transverse diameter < 12 cms. • ( ปกติ 13.5 cms. )
• Obstetric conjugate < 10 cms. • ( ปกติ 12 cms. )
• Diagonal conjugate < 11.5 cms.
2. Mid pelvis
ช่องกลาง
( Mid pelvis)
ลักษณะเป็นท่อโค้งค่อนข้างกลม
tranverse diameter ปกติยาวประมาณ 10 cm
ช่องกลางเชิงกรานแคบ
( Contrated midpelvis )
Interspinous diameter < 9 cms ( ปกติ 10.5 cms )
ผลบวกของ Interspinous diameter และ post
sagittal diameter < 13.5 cms ( ปกติ 15.5 cms.)
การประเมิน
Ischial spines นูนเด่น
ด้านของเชิงกรานสอบนูนเข้าหากัน
Sacrosciatic notch แคบ
มี Inlet contraction ร่วมด้วย
Intertuberousdiameter แคบ
การดูแล
ไม่ควรใช้ Oxytocion
V / E ดีกว่า F / E
แคบมาก เด็กตัวโต ---> C / S
3. Pelvic outlet
ช่องออกเชิงกราน
( pelvic outlet)
ลักษณะเป็นสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน
anteroposterior diameter ยาวที่สุด 11.5 cm
ช่องออก เชิงกรานแคบ
(Contracted
pelvic outlet)
• Pelvic arch angle 80 degree
• Intertuberous < 8 cms (ปกติ 10 cms)
การพยาบาล
• การใช้หัตถการ
ช่วยคลอด
V / E
F / E
- การผิดสัดส่วนระหว่างส่วนนำกับช่องเชิงกราน
(Cephalopelvic disproportion)
การประเมิน
1.ประวัติ เช่น เคยได้รับอุบัติเหตุที่กระดูกเชิงกราน
2.ผู้คลอดเตี้ยกว่า 145 cm หรือสันหลังคดงอ
ตรวจร่างกาย: Martin pelvimeter
ตรวจภายใน : Pelvic examination ; inlet,mid, outlet
การรักษา
1.ถ้าเกิด CPD ชัดเจน ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
2.สงสัยมี CPD (Borderline disproportion) ทดลองคลอด ถ้าการคลอดไม่ก้าวหน้า ให้ผ่าตัดคลอด
ทดลองคลอด
เตรียมผูู้คลอดให้พร้อมสำหรับผ่าตัด
ดูแลผู้คลอดและทารกอย่างใกล้ชิด
ประเมินวามก้าวหน้าของการคลอด
อธิบายแผนการรักษา/ความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะ
4. Psychological
:pencil2: สาเหตุ
ความหวาดกลัว วิตกกังวล และเครียดต่อการคลอด
มีประสบการณ์ที่ไม่ดีในการคลอดที่ผ่านมา
การรับรู้ต่อปัญหาของตนเองไม่ถูกต้อง
รูปแบบการเผชิญปัญหาไม่เหมาะสม
:pencil2: ผลกระทบต่อผ้คลอด
การคลอดล่าช้าและคลอดยาก
ปากมดลูกเปิดช้า
การคลอดล่าช้า
ความเจ็บปวดรุนแรง
:pencil2: ผลกระทบต่อทารก
หัวใจของทารกเต้นช้าลง
ทารกคะแนน APGAR ต่ำ
:pencil2: บทบาทพยาบาล
มารดา
สังเกตพฤติกรรมการตอบสนองของภาะเจ็บครรภ์
การให้ข้อมูล
การบรรเทาความเจ็บปวด
ทารก
ป้องกันการขาดออกซิเจน