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T8M9- Gabriela Pellisari, Patícia foi reconhecida por uma antiga paciente …
T8M9- Gabriela Pellisari
Patícia foi reconhecida por uma antiga paciente
A ex-paciente possuía cabelos curtos, está com 40 anos
Contou que descobriu um câncer de mama e realizou mastectomia total à direita
Realizou o exame genético
possui grande chance de ter cancer de mama e de ovário
agora prepara-se para fazer a mastectomia contralateral, histerectomia e
ooforectomia total.
Políticas de prevenção
Epidemiologia
No Brasil, excluídos os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama é o mais incidente em mulheres de todas as regiões. Para o ano de 2020 foram estimados 66.280 casos novos, o que representa uma taxa de incidência de 43,74 casos por 100.000 mulheres.
No Norte o percentual de óbitos por câncer de mama é 12,9%. Os maiores percentuais na mortalidade proporcional por câncer de mama foram os do Sudeste (16,7%) e Centro-Oeste (16,5%), seguidos pelos Sul (15,3%) e Nordeste (15,13%)
Programa Viva mulher é um Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero e de Mama que tem como
objetivo reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses tipos de câncer na mulher
Outubro Rosa: Movimento internacional de conscientização para o controle do câncer de mama,
O INCA participa desde 2010, promove eventos técnicos, debates e apresentações sobre o tema, assim como produz materiais e outros recursos educativos para disseminar informações sobre fatores protetores e detecção precoce
Política Nacional de Atenção Oncológica:
a) garantir o atendimento integral aos pacientes com doenças neoplásicas malignas;
b) estabelecer uma rede hierarquizada dos Centros que prestam atendimento pelo SUS a esses pacientes
c) atualizar os critérios mínimos para o cadastramento desses Centros de Alta Complexidade em Oncologia.
Sua filha espera o resultado de seu exame genético
Exame de Expressão genética
Risco Hereditário de Câncer é realizado a partir da coleta de amostra de sangue ou saliva, utilizando múltiplas técnicas de sequenciamento para identificar genes com potenciais oncogenicos
MammaPrint: É usado para determinar qual a probabilidade dos cânceres de mama serem susceptíveis de metástases após o tratamento inicial
Oncotype dx:podem ajudar a prever se um determinado tipo de câncer de mama em estágio inicial tem maior probabilidade de recidivar após o tratamento inicial
Câncer de mama
Carcinoma In situ
proliferação epitelial maligna, se invasão do estroma
Ductal in situ (CDIS)
Achados comuns na mamografia: microcalcificações agrupadas e pleomórficas, com distribuição segmentar.
baixo grau: caracteriza-se por grau nuclear 1 ou 2, ausência de necrose e, frequentemente, arquitetura cribriforme.
Núcleo:tamanho pequeno ou intermediário e nucléolo pouco evidente
grau intermediário: possui grau nuclear 1 ou 2, como o de baixo grau, mas exibe áreas de necrose; pode apresentar-se sob vários padrões (p. ex., cribriforme e micropapilar com necrose)
alto grau: mostra necrose, atipias nucleares acentuadas, com grau nuclear 3
nucleo: pleomorfismo acentuado, tamanho intermediário ou grande e múltiplos e grandes nucléolos
geralmente não palpável e não visivel radiologicamente
Lobular in situ (CLIS)
10 a 30% dos carcinomas in situ
os CLIS apresentam alterações morfológicas e genéticas ( perda de expressão de E-caderina e perda de heterozigose em 16q) semelhantes às encontradas no carcinoma lobular invasor.
uma mulher com CLIS removido cirurgicamente desenvolver carcinoma invasor aumenta cerca de 1 % ao ano, chegando ao risco relativo de mais de 10vezes o da população geral
multicêntrico e acomete unidades lobulares, nas quais todos os dúctulos estão distendidos e preenchidos por células pouco coesas e com baixo grau nuclear. As células são pequenas, redondas ou poligonais, com citoplasma bem delimitado, às vezes com aspecto em anel de sinete.
Carcinoma Invasivo
infiltram-se no estroma
Inflamatório
produz sinais semelhantes a processo inflamatório, como edema, vermelhidão e calor
caracteriza-se por embolização maciça de vasos linfáticos da derme por células neoplásicas. Na maioria das vezes, trata-se de carcinoma pouco diferenciado e com péssimo prognóstico.
Doença de paget
lesão eczematosa do mamilo causada por disseminação intraepidérmica de células malignas de um carcinoma intraductal ou invasor
suas células são positivas para a proteína do oncogene HER2/neu, que atua como um fator de motilidade de células malignas e que estas podem ser atraídas por um componente isolado da epiderme humana.
Metaplasicos
mistura complexa de áreas de tipo usual de carcinoma com elementos escamosos e/ou sarcomatoides.A maioria é agressiva e metastatiza por via hematogênica
Mucinoso (2 a 3%)
tumor é bem circunscrito, apresenta aspecto gelatinoso e contém áreas de hemorragia.
pequenos agrupamentos de células malignas com aspecto em geral homogêneo e de baixo grau de malignidade, em meio a lagos de muco
Tubular (5%)
formação de túbulos arredondados, ovoides ou angulados, imersos em estroma fibroelástico
os túbulos são revestidos por camada única de células uniformes, pequenas e com secreção citoplasmática apical; os túbulos não possuem células mioepiteliais
nódulo palpável, duro, com diâmetro médio de 1 cm , na maioria dos casos detectável à mamografia;
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Ductal invasor
(75% dos casos)
O tumor apresenta-se como massa palpável, endurecida, em média com 2 a 3 cm de diâmetro.
à mamografia e manifesta-se por densidade irregular e microcalcificações frequentes
forma variável, com superfície de corte amarelada, consistência firme, contendo trabéculas que se irradiam a partir do centro da lesão
aspectos histologicos muito variaveis
células com núcleos pequenos, regulares, cromatina homogênea e poucas mitoses até células grandes com núcleos irregulares, nucléolos evidentes e elevado índice mitótico
comportamento mais agressivo do que a maioria dos tipos especiais, com sobrevida de 5 anos em 60% das pacientes.
Medular
7% dos casos
em geral é uma massa palpável móvel, bem delimitada, com tamanho variável (2 a 5 cm) lobulado, homogêneo e de consistência macia, podendo ser confundido com fibroadenoma.
grupos sólidos de células com núcleos pleomórficos, nucléolos evidentes, estroma escasso e intenso infiltrado linfoide. Células gigantes bizarras
Lobular invasor
10% dos casos
tem bom prognóstico, com sobrevida de 10 anos em 80 a 90% das pacientes.
tem maior tendência à bilateralidade e taxa elevada de recidiva sistêmica tardia, com metástases em diferentes locais (cavidade abdominal, pleura, pulmão etc.).
padrão de crescimento difuso, caracteristicamente infiltrando-se no estroma em forma de fila indiana, em que as células se dispõem entre as fibras colágenas, às vezes com padrão em anel de sinete
Diagnóstico
biópsias percutâneas realizadas por
agulha grossa (core biópsia e biópsia a vácuo – mamotomia)
A biopsia cirúrgica só é indicada caso não seja possível tecnicamente usar a biopsia por agulha.
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é utilizada para avaliação de linfonodo axilar.
Mamografia (raio x da mama)
Ministério da Saúde recomenda que a mamografia de rastreamento seja ofertada para mulheres entre 50 e 69 anos, anual.
Etiopatogenia do
câncer de mama
Carcinomas Hereditários
Representam 5 a 10% dos casos
a maioria dos casos casos são devidos a mutações nos genes BRCA 1 ou BRCA 2; ambos são considerados genes supressores de tumor e têm papel importante na reparação de danos no DNA e no controle da proliferação celular.
O BRCA 1: risco elevado de desenvolver câncer da mama (50 a 80% aos 70 anos) e do ovário (40 a 50% aos 70 anos)
O BRCA2: risco de desenvolver carcinoma da mama, tanto no gênero feminino (50 a 70% aos 70 anos) como no masculino (5 a 7%) e o risco de câncer do ovário (10% aos 70 anos).
mutações no BRCA 1 caracterizam-se por serem, pouco diferenciados, com margens de crescimento expansivas, terem infiltrado linfocitário e serem negativos para receptores de estrógeno e HER2/neu.
mutações germinativas em outros genes, como o p53 (síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), ATM e CHEK2, também estão associadas ao carcinoma mamário hereditário.
Critérios indicativos de câncer hereditario
-Aparecimento precoce (antes de 45 anos)
-Bilateralidade
-Família com três ou mais casos de câncer de mama ou com um ou mais casos de Câncer de ovário
-Família com dois ou mais parentes de primeiro grau com câncer de mama
-Família com historia de câncer de mama masculina
Carcinomas esporádicos
estão relacionados com estimulação estrogênica prolongada com uma via carcinogenética que passa por lesões proliferativas (hiperplasias ductais e lobulares, carcinoma in situ e carcinoma invasivo).
tumores RE-positivos (receptor de estrógeno) e HER2/neu-negativos. São os chamados tumores luminais, que incluem grande parte dos carcinomas ductais e os carcinomas lobulares (quando há mutação no gene da E-caderina);
tumores RE-negativos e HER2/neu-negativos. são os chamados carcinomas da mama com fenótipo basal, que se caracterizam por apresentarem marcadores de diferenciação mioepitelial, como ceratina 5, P-caderina, p63 e EGFR. Neste grupo estão incluídos os carcinomas hereditários ligados ao BRCA 1
Estadiamento
• Estágio 0 – Tis (Carcinoma in situ), N0 (linfonodos próximos estão livres), M0 (Ausência de metástases à distância).
• Estágio IA - T1 (tumor tem até 2 cm de diâmetro), (linfonodos próximos estão livres), M0 (Ausência de metástases à distância).
• Estágio IB - T0 (sem evidências de tumor primário) ou T1, N1mi (micrometástases em 1 a 3 linfonodos sob o braço; asáreas de disseminação do tumor nos linfonodos são de 2 mm ou menos), M0 (Ausência de metástases à distância).
• Estágio IIA - T0 ou T1, N1 (tumor se disseminou para 1 ou 3 linfonodos axilares e/ou linfonodos mamários internos), M0; T2 (tumor tem entre 2 cm e 5 cm), N0, M0.
• Estágio IIB - T2 (tumor tem entre 2 cm e 5 cm), N1, M0; T3 (tumor tem mais de 5 cm), N0, M0.
• Estágio IIIA - T0 a T2, N2 (tumor se disseminou para 4 ou 9 linfonodos axilares ou para os linfonodos mamários internos), M0; T3, N1 ou N2, M0
• Estágio IIIB - T4 (tumor tem qualquer tamanho e invadiu o tórax ou a pele), N0 a N2, M0.
• Estágio IIIC - Qualquer T, N3, M0.
Estágio IV - Qualquer T, qualquer N, M1 (Metástases à distância).
Tratamento
Tratamento local: cirurgia e radioterapia (além de reconstrução mamária)
Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica
Estágio 1 e 2: cirurgia concervadora ou mastectomia, complementação pós cirurgica com radioterapia. O tratamento sistemico será detemiinado com o risco de recorrencia
Estágio 3: inicia-se com o tratamento sistêmico (quimioterapia). Após resposta adequada,segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia).
Estágio 4: A modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado para indicações restritas. Busca prolongar a sobrevida
Fatores de risco
História hormonal e reprodutiva
Idade(maioria +50)
Menstruação precoce
Nao ter tido filhos
Gravidez apos os 30 anos
Menopausa tardia
Uso de contraceptivos hormonais
Reposição hormonal pós menopausa
Fatores genéticos e hereditarios
História familiar de câncer de ovário;
Casos de câncer de mama na família,
principalmente antes dos 50 anos;
História familiar de câncer de mama em homens;
Alteração genética, especialmente nos
genes BRCA1 e BRCA2
Fatores comportamentais
Sedentarismo e inatividade física;
Consumo de bebida alcoólica;
Obesidade e sobrepeso
Exposição frequente a radiações