Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณะภัย - Coggle…
บทที่3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณะภัย
3.3. การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหายใจ
ลักษณะและอาการแสดงของการได้รับบาดเจ็บบริเวณทรวงอก
Penetrating Chest Wounds ผนังทรวงอกทะลุฉีกขาด มักเกิดจากถูกยิงหรือถูกแทง
Tension Pneumothorax เกิดจากการมีลมรั่วจากปอดข้างที่ได้รับ บาดเจ็บ ลมรั่วจากอากาศภายนอกเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด
Massive Hemothorax เกิดเลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอด อย่างเฉียบพลันมากกว่า 1,500 ml. หรือมากกว่า 1 ใน 3 ของปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกาย
Cardiac temponade เกิดจากเลือดเข้าไปอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial sac) โดย เลือดอาจมาจากหัวใจ เยื่อหุ้มหัวใจ เส้นเลือดขนาดใหญ่ที่ได้รับบาดเจ็บ
ภาวะอกรวน (Flail Chest)
หากพบว่ากระดูกซี่โครงหักอย่างน้อย 2 แห่ง ทําให้ผนังทรวง อกบริเวณกระดูกซี่โครงที่หักขยับเขยื้อน
แต่ต้องตระหนัก เสมอว่าผู้ป่วย Flail Chest มักเกิดร่วมกับ Pneumothorax เสมอ
กระดูกซี่โครงหัก (Fractures of the Ribs)
แต่ต้องตระหนักเสมอว่าผู้ป่วยที่มี Fractured Ribs ต้องทําการตรวจประเมินเพื่อวินิจฉัยภาวะ internal injury และภาวะ Shock เสมอ เพราะอาจทําให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
อาจหักเพียง 1 หรือหลายซี่ ผู้ป่วยจะมีอาการปวด บริเวณที่หัก และหายใจลําบาก
ภาวะฉุกเฉินรุนแรงที่เกิดจากการบาดเจ็บทรวงอก
Hypercapnia
ส่วนใหญ่เกิดจากการ Ventilation ไม่เพียงพอ
ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะสมองพร่องออกซิเจนและระดับความรู้สึกตัวลดลง
Metabolic acidosis
จากการเพิ่ม Lactic acid ในร่างกายที่มาจาก Tissue hypoperfusion จากภาวะ Shock
Tissue hypoxia
เกิดภายหลังการบาดเจ็บทรวงอกจนทําให้เกิดการเสียเลือด
เช่น Lung contusion, hematoma, alveolar collapse
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บทรวงอก
Primary survey
Breathing โดยการประเมินจากการ ดู คลํา เคาะ ฟัง เพื่อหาความผิดปกติของการหายใจ รวมถึงการโป่งพองของเส้นเลือดดําที่คอ
Circulation โดยคลําชีพจร ประเมินอัตรา ความแรง จังหวะความสม่ําเสมอ ผู้ป่วย Hypovolemia อาจคลําชีพจรที่ Radial และ Dorsalis pedis ไม่ได้
Airway เริ่มจากการฟังเสียงหายใจและค้นหาสิ่งแปลกปลอมที่ทําให้เกิดการอุดกั้นทางเดิน หายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทรวงอก
กรณีตรวจพบ Flail chest
ให้หาวิธีไม่ให้บริเวณที่หักเกิดการเคลื่อนไหว อาจใช้หมอนรองบริเวณที่หัก
กรณีตรวจพบ Penetrating Chest Wounds
ให้รีบ ปิดแผลอย่างเร็วที่สุดป้องกันไม่ให้มีอากาศเข้าไปในchest cavityมากขึ้น วัสดุที่ใช้ปิดแผลเช่น Vaseline gauze, plastic wrap เป็นต้น
กรณีตรวจพบกระดูกซี่โครงหักแบบธรรมดา
กรณีมีแผลเปิดแล้วมีลักษณะปากแผลถูกดูดขณะหายใจเข้าให้สงสัยว่าเกิดภาวะ Hemothorax ให้
กรณีไม่มีการบาดเจ็บอื่นร่วมด้วยหรือไม่รู้สึกตัวให้ทําการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยในท่านั่ง
กรณีซี่โครงหักหลายซี่ในจุดเดียวกันให้นอนทับด้านที่บาดเจ็บเพื่อให้ปอดข้างที่ดีทํางานได้เ ต็มที่
3.2. การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบประสาท
. การบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง
ชนิดการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
ความรุนแรง
Mild head injury: GCS 13-15
Moderate head injury : GCS 9-12
Severe head injury : GCS 3-8
พยาธิสภาพส่วนต่างๆของสมอง
Skull fracture
Intracranial lesion
กลไกการบาดเจ็บออกเป็น Blunt และ Penetrating injury
การตายกับการบาดเจ็บที่ศีรษะ
เมื่อถึงโรงพยาบาลแล้วพบว่า ร้อยละ 70 เสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง
ร้อยละ 60 เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล ร้อยละ 20 เสียชีวิตระหว่างการขนส่ง
ถ้าใน 6 ชั่วโมงแรกผู้ป่วยมีชีวิตรอดจะเสียชีวิต ร้อยละ 20
สาเหตุจากการตาย
สมองบาดเจ็บเบื้องต้น
IICP และโรคแทรกซ้อนนอกกะโหลกศีรษะ
ประมาณ 15 % จะมีอาการทรุดหนักและเสียชีวิตในเวลาต่อมา
ก้อนเลือด, สมองบวม, Hydrocephalus, seizure
อย่างรวดเร็วเรียกว่า Talk and die
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 13-15
ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีภาวะ Amnesia ลืมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนมา โรงพยาบาล อาจมีประวัติหมดสติชั่วขณะในที่เกิดเหตุ
ในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากพบ loss of Conscious นานกว่า 5 นาที แพทย์จะพิจาณาทํา CT Brain หรือ ส่งเอกซเรย์กะโหลก
Mild brain injury มักจะไม่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาท มีแผลฉีกขาดลึกเพียงแค่หนัง ศีรษะ และมีอาการมึนศีรษะเล็กน้อย
ผู้ป่วยที่ตื่นเป็นปกติพยาบาลควรสังเกต อาการอย่างน้อย 2-3 ชั่วโมงเมื่อกลับบ้านควรให้คําแนะนําและให้คู่มือการดูแลผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมง
ให้รับประทานยาแก้ปวด พาราเซต-ตามอล ไทลีนอล ได้ทุก 4-6 ชั่วโมงถ้ามีอาการปวดศีรษะมาก
ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งที่ปรึกษา พร้อมเบอร์โทรศัพท์ เมื่อผู้ดูแลเกิดปัญหาขึ้นจะสามารถช่วยเหลือ ผู้ดูแลได้
ในรายที่หลับตลอดเวลา ควรปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมง อย่างน้อย 2 ครั้ง
2.จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ หรือนอนศีรษะสูง 30 องศา
การสังเกตอาการผิดปกติ แล้วนําส่งโรงพยาบาลทันที
สับสนหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ
อาเจียนพุ่ง มีอาการชักเกร็งหรือ แขนขาอ่อนแรง เวียนศีรษะ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง
อัตราการหายใจเร็วหรือช้าผิดปกติ สายตาพร่ามัวหรือเห็นภาพซ้อน บาดแผลบริเวณศีรษะบวมมากขึ้น มีน้ําหรือเลือดไหลออกทางรูจมูกและ/หรือรูหู
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 9-12
มีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า พบว่าร้อยละ 10-20 จะเกิดอาการ Coma ตามมา
ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องให้การประเมินสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด แพทย์จะส่งผู้ป่วยทํา CT Brain และ Admit ทุกรายเพื่อสังเกตอาการ Neurological sings
ผู้ป่วย Moderate brain injury มักมีอาการอารมณ์เปลี่ยนแปลง ปวดหัวมาก ชัก อาเจียน มีการ บาดเจ็บหลายระบบร่วมกัน
และแพทย์จะทํา CT Brain ซ้ําในช่วง 12-24 ชั่วโมงแรก
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 3-8
โดยเฉพาะ ผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypotension โอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้นถึง 2 เท่า
และผู้ป่วยที่มีทั้ง Hypotension และ Hypoxia มีโอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 75
ผู้ป่วย Severe brain injury มักมีอาการระดับความรู้สึกตัวลดลง มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก
แพทย์จึงรีบทําการวินิจฉัยและส่งผู้ป่วยจะทํา CT Brain ทันที
Primary Survey
Breathing
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเกิดการหยุดหายใจในระยะสั้นๆ (Transient respiratory arrest) และ Hypoxia จึงเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Secondary brain injury มาก
แพทย์จะทําการใส่ท่อช่วยหายใจ แล้วใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100เปอร์เซ็นต์แล้วรักษา ระดับ SpO2 มากกว่าร้อยละ 98
Circulation
เนื่องจากความดันโลหิตต่ําทําให้การทํางานของสมองลดลง โดย สาเหตุของความดันโลหิตต่ํามักเกิดจากการเสียเลือด
การให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา ควรหลีกเลี่ยงสารละลาย hypotonic เนื่อง อาจทําให้เกิดภาวะ hyponatremia ทําให้สมองบวม และควรหลีกเลี่ยงสารละลายที่มี กลูโคส เพราะอาจทําให้เกิด hyperglycemia
Airway with Cervical spine control
ในการประเมินทางเดินหายใจผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ ศีรษะนั้นต้องทําอย่างรวดเร็วและแม่นยํา
ในผู้ป่วยหมดสติที่สวมหมวกกันน๊อค (Helmet) และมีความจําเป็นต้องประเมินทางเดินหายใจ ขณะถอดหมวกกันน๊อคออกคอต้องอยู่ในท่า Neutral positionเสมอ โดยใช้คน 2 คนตามวิธีการอย่างถูกต้
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะและสมอง
การประเมินสภาพของผู้ป่วยให้ถูกต้องครอบคลุมก่อน
2.ประเมินภาวะอันตรายที่คุกคามชีวิต นอกเหนืออันตรายต่อสมอง
3.การประเมินอาการทางระบบประสาท เพื่อทราบความผิดปกติและความรุนแรง ร่วมไปกับการ รักษาเบื้องต้นจะแบ่งออกเป็น 2 ส่วน
การประเมินสภาพของผู้ป่วยให้ถูกต้องครอบคลุมก่อน เพื่อจะช่วยได้ตาม ลําดับความสําคัญ ของปัญหาโดยประเมินให้เสร็จในเวลา 3-4 นาที
4.ประเมินภาวะ Cervical spine injury เพื่อป้องกันการบาดเจ็บเพิ่มขึ้น
2.จัดทางเดินหายใจให้โล่ง
ห้ามเลือด และช่วยการไหลเวียนเลือดให้เพียงพอ
การป้องกันภาวะสมองบวม
จากกาซคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง หรือออกซิเจนในเลือดต่ํา
ุจากการนอนในท่าที่ไม่เหมาะสม
การป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่สมอง
ควบคุมภาวะชักเพื่อลดการใช้ออกซิเจนของสมอง ควบคุมการอาเจียนเพื่อป้องกันการสําลัก
เตรียมพร้อมผู้ป่วยไปรับการตรวจวินิจฉัยทางรังสี
กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการตรวจจากแพทย์แล้วแต่ไม่พบความผิดปกติของระดับควา มรู้สึกตัวและ เมื่อแพทย์อนุญาตให้กลับบ้านผู้ป่วยต้องได้รับคําแนะนําแก่ผู้ป่วยหรือญาติใกล้ชิด
การบาดเจ็บที่ไขสันหลัง
การพยาบาลป่วยที่บาดเจ็บกระดูกสันหลัง
การให้ยา ตามแผนการรักษา
ในรายที่ท้องอืดดูแลให้งดน้ําและอาหาร ทางปาก
4 การพลิกตัวและการเคลื่อนย้าย เสมือนผู้ป่วยเป็นไม้ท่อนเดียว
ใส่สายสวนคาปัสสาวะไว้ ให้ระบายน้ําปัสสาวะเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
3 ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุกครึ่ง - 1 ชั่วโมง
ติดตามเฝ้าระวังการตกเลือด ความรู้สติ สัญญาณชีพ การเต้นของหัวใจ และความอิ่มตัวของ ออกซิเจนในเลือด
2 การประเมินการหายใจ ทำทางเดินหายใจให้โล่ง
เตรียมส่งผู้ป่วยตรวจรังสี ซึ่งต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง
การประเมินสภาพของผู้ป่วย ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินจิตใจ
10 เตรียมผ่าตัดตามแผนการรักษาตามข้อบ่งชี้
Spinal shock
Spinal shock เป็นอาการที่เกิดเมื่อได้รับการบาดเจ็บที่ไขสันหลังใหม่ๆ ไขสันหลังบริเวณรอยโรค และส่วนที่ต่ํากว่ารอยโรคมักจะหยุดทํางานชั่วคราว
ภายในระยะเวลาเป็นวันหรือไม่กี่สัปดาห์ จากปฏิกิริยาตอบสนองอย่างใดอย่างหนึ่ง anal reflex, deep tendon reflex, bulbocarvenosus หรือกล้ามเนื้อเกร็งกระตุก
Complete cord injury
หมายถึงการไม่มีการทํางานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนักและรอบทวารหนักเลยส่วน
จำแนกความรุนแรง
Cord contusion ไขสันหลังเกิดการชอกช้ํา กด เบียด ด้วยกระดุกสันหลังที่แตกหัก
Ischemia condition ไขสันหลังขาดเลือดจากการกดเบียด หลอดเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลัง
Cord concussion ไขสันหลังได้รับการกระทบกระเทือนและหยุดการทํางานชั่วคราว น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
Cord transection ไขสันหลังฉีกขาดทุกชั้น Dura, Arachnoid, Pia ซึ่งเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุด
การพยาบาลผู้ป่วย Acute stroke
ความผิดปกติของ โรคหลอดเลือดสมองแบ่งออกได้เป็นชนิดต่างๆ
โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด (Ischemic Stroke)
เกิดจากอุดตันของหลอดเลือดจนทําให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่ เพียงพอ มักเกิดร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง
โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke)
เกิดจากภาวะหลอดเลือด สมองแตก หรือ ฉีกขาด ทําให้เลือดรั่วไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง
อาการของโรคหลอดเลือดสมอง
อาการชา หรือสูญเสียความรู้สึกของร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่ง
อาการอ่อนแรงหรือมีอาการอัมพฤกษ์ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย
มีปัญหาเกี่ยวกับการพูดเช่น พูดไม่ได้พูดติด เสียงไม่ชัด
มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว เช่นเดินเซ หรือมีอาการเวียนศีรษะเฉียบพลัน
การสูญเสียการมองเห็นบางส่วน หรือเห็นภาพซ้อน
อาการบ่งชี้หลอดเลือดสมอง
อาจพบเพียง 1 อาการ หรือมากกว่า 1อาการ
การอ่อนแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว
การมองเห็นลดลง 1 หรือทั้ง 2 ข้าง
มีปัญหาด้านการเดิน มึนงง สูญเสียการสมดุลการเดิน หรือใช้ตัวย่อช่วยจํา
สับสน พูดลําบาก พูดไม่รู้เรื่อง มีปัญหาการพูด
“F A S T ”
F = Face เวลายิ้มพบว่ามุมปากข้างหนึ่งตก
A = Arms ยกแขนไม่ขึ้น 1 ข้าง
S = Speech มีปัญหาด้านการพูดแม้ประโยคง่ายๆ พูดแล้วคนฟัง ฟังไม่รู้เรื่อง
T = time ผู้มีอาการดังกล่าวต้องรีบไปโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดยด่วน ภายใน 3 ชั่วโมง
แนวทางการพยาบาลเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน
3.ควรประเมินสภาพผู้ป่วยทั่วไปและการตรวจร่างกายอื่นๆ
รายงานแพทย์ทันทีในกรณีที่เกิดอาการผิดปกติต่างๆ
ซักประวัติอาการสําคัญที่มาโรงพยาบาล มีอาการสําคัญที่เกิดขึ้นทันทีทันใด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือ มากกว่า 1 ใน 5 อย่าง
ส่งตรวจวินิจฉัยโรคตามแผนการรักษา
1 จัดให้มีพยาบาล /เจ้าหน้าที่คัดกรอง /เวรเปล เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว (ภายใน 3 นาที)