Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจําแนกผู้ประสบสาธารณภัย, นาย วิชยุตม์…
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจําแนกผู้ประสบสาธารณภัย
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจและหลอดเลือด
Acute MI
แบ่งกลุ่มอาการทางคลินิกได้2 กลุ่ม
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (stable angina) หรือ ภาวะเจ็บเค้นอกเรื้อรัง (chronic stable angina) หมายถึงกลุ่มอาการที่เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (chronic ischemic heart disease) โดยผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาทีหายโดยการพักหรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจเป็นมานาน กว่า 2 เดือน
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome, ACS) หมายถึง กลุ่มอาการโรคหัวใจขาดเลือดที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน ประกอบด้วยอาการที่สําคัญคือ เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน หรือเจ็บขณะพัก (Rest
angina) นานกว่า 20 นาทีหรือ เจ็บเค้นอกซึ่งเกิดขึ้นใหม่ หรือรุนแรงขึ้นกว่าเดิม
Non ST elevation acute coronary syndrome
ST elevation acute coronary syndrome
อาการนําที่สําคัญ ของโรคหัวใจขาดเลือดที่ทําให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์มีดังนี้
เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
อาการเหนื่อยขณะออกกําลังที่เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2สัปดาห์
ผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยขณะออกกําลังที่เกิดขึ้นเรื้อรังเกินกว่า3สัปดาห์ขึ้นไป
กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
กลุ่มอาการที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
อาการที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
การวินิจฉัยโรค
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ํา
อาจสงสัยว่าอาการเจ็บเค้นอกนั้นมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วย
การวินิจฉัยแยกโรค ในผู้ป่วยที่มีอาการต่างไปจากลักษณะเฉพาะ ของอาการเจ็บเค้นอกที่กล่าวข้างต้น โรคที่ให้อาการคล้ายคลึงกันเช่น
การซักประวัติในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกที่มีลักษณะเฉพาะ
การรักษา
ให้ Isosorbide dinitrate (Isordil) 5 mg อมใต้ลิ้น ถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mmHg ให้ซ้ําได้ทุก 5นาที (สูงสุด 3 เม็ด) หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น
ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
ให้ Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจางทางหลอดเลือดดํา
เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
เตรียมพร้อมสําหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และให้ออกซิเจน
นําส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ําเฉียบพลัน
อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
การวินิจฉัย
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชนิด 12 lead
ควรพิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม
ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจในสถาน
อาจคิดถึงโรคหัวใจขาดเลือด ในผู้ที่มีอาการหมดสติชั่วคราว (syncope)
การรักษา
ต้องทําการกระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น
ควรพิจาณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว (temporary pacemaker)
การช่วยหายใจ และนวดหัวใจจากภายนอก (cardiac massage)
ควรให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อกดังที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ในผู้ป่วยที่ ระบบไหลเวียนโลหิตฟื้นกลับมาทํางานได้หลังการกู้ชีพ แต่ความดันโลหิตต่ําและยังอยู่ ในภาวะช็อก
บทบาทของพยาบาลฉุกเฉิน ในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤติ
เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
กํารตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล
การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่
ให้ออกซิเจน เมื่อมีภาวะ hypoxemia
พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอทั้งปริมาณ
และคุณภาพ
ประสานงาน ตามทีมผู้ดูแลผู้ป่วยกลุ่มหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ให้การดูแลแบบช่องทางด่วนพิเศษACS fast track โดยใช้ clinical pathway หรือ care map เป็นแนวทางในการดูแล ผู้ป่วย รวมถึงให้การดูแลกับ
ครอบครัวและญาติของผู้ป่วยในภาวะ วิกฤติและฉุกเฉินที่มีความกังวล
ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
Q: Quality ลักษณะของ อาการเจ็บอก
R: Refer pain อาการเจ็บร้าว
P: Precipitate cause
S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก
O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
T: Time ระยะเวลาที่เป็น หรือเวลาที่เกิดอาการที่ แน่นอน ปวดนานกี่นาที
เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
Pulmonary embolism
ปัจจัยเสี่ยง
immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้estrogen
เคยเป็น deep vein thrombosis (DVT) หรือ PE มาก่อน
ประวัติครอบครัวเป็ น DVT หรือ PE
มีโรคมะเร็ง
กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านนมา
การผ่าตัดในระยะ12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
อาการแสดงทางคลินิก
ผู้ป่วยมักจะมีอาการหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain) บางรายมีอาการหน้ามืดเป็นลม หรือหมดสติพบไม่บ่อยที่ผู้ป่วยจะมีอาการไอเป็นเลือด ซึ่งเกิดจากการที่มีการตาย ของเนื้อ
ปอด ตรวจร่างกาย ผุ้ป่วยมักหายใจเร็ว มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ํา (hypoxemia) หัวใจเต้นเร็ว และ มีหลอดเลือดดําที่คอโป่ง (elevated jugular venous pressure) ฟังปอดมักปกติหรืออาจฟังได้เสียงวี๊ด (wheezing) ในหลอดลม บางครั้งอาจได้ยินเสียงการเสียดสีของเยื่อหุ้มปอด (pleural rub) ได้
แนวทางการวินิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏิบัติการ
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography)
การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG)
ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ ได้แก่ D-dimer
การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) มักพบว่าปกติเป็นส่วนใหญ่ อาจพบว่ามีเนื้อปอด บางบริเวณที่มีปริมาณหลอดเลือดลดลง (regional hypo-perfusion) หรือเห็นมี infiltration ที่บริเวณปอด ในกรณีที่มีการตาย ของเนื้อปอด ในรายที่เป็นเรื้อรังอาจพบว่าหลอดเลือดที่ขั้วปอดมีขนาดโตขึ้นและมีหัวใจห้องขวาโตขึ้น โดยปกติการส่งตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก มีประโยชน์ในการแยกสาเหตุอื่นๆ ออกไป มากกว่าการให้การวินิจฉัย
Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได้
การซักประวัติตรวจร่างกาย สามารถจะบอกถึงความน่าจะเป็น (pretest probability) ของ PE ได้โดยใช้ wells scoring system
การรักษา ประกอบไปด้วย 3 องค์ประกอบ
Caval filter คือการใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตัวกรองเหล่านี้จะเป็นตัว เก็บก้อนเลือดซึ่งมาจากขาหรือ iliac vein วิธีการนี้จะทําในผู้ป่วยที่มีrecurrent PE ทั้ง ๆ ที่ให้ยา anticoagulationอย่างเพียงพอ หรืออาจใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ยา anticoagulationได้ก็จะ พิจารณาอาจจะต้องใส่ cavalfilter ชั่วคราว
Thrombolytic therapy มักจะเก็บไว้ในผู้ป่วยที่มีกรณีmassive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจและปอดทํางานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
Anticoagulation ผู้ป่วยส่วนมากในกลุ่มนี้จะได้รับการรักษาโดยการให้anticoagulation คล้าย ๆ กับการรักษา DVT นั้นคือการให้heparin ในหลอดเลือดดําในช่วงแรกและการให้ยา Coumadin ต่ออีกเวลาประมาณ 3 เดือน ส่วนในผู้ป่วยที่มีการเกิด PE ซ้ําแล้วซ้ําอีกอาจจะ พิจารณาการให้ยา Anticoagulation ตลอดชีวิต
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบทางเดินอาหาร
การบาดเจ็บช่องท้องสามารถแบ่งออกเป็น 2 ชนิด
Penetrating trauma หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผลนั้น
Blunt injury หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทก
ลักษณะและอาการแสดงของการได้รับบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อก ที่ไม่เห็นร่องรอยของการเสียเลือด เมื่อการช่วยเหลือไม่ดีขึ้นให้คํานึงถึงการตกเลือดในอวัยวะภายในช่องท้อง
อาการท้องอืด เป็นอาการบ่งบอกถึงการได้รับบาดเจ็บของ ตับ ม้าม และเส้นเลือดใหญ่ในท้อง
การกดเจ็บเฉพาะที่หรือการเกร็งของกล้ามเนื้อท้อง เป็นอาการแสดงให้ทราบถึงการตกเลือด และมีอวัยวะภายในบาดเจ็บ จะต้องรีบผ่าตัดช่วยเหลือ
ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้
อาการปวด เมื่อเกิดบาดแผลการปวดเกิดได้ 2 กรณี คือ ปวดจากการฉีกขาดของผนังหน้าท้องและอวัยวะภายในได้รับอันตราย เช่นการปวดจาก ตับ ม้ามฉีกขาดจะปวดท้องช่วงบน กดเจ็บและร้าวไปที่ไหล่
ภาวะฉุกเฉินผู้ป่วย Blunt abdominal trauma
ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้อง แบ่งความรุนแรงออกเป็น 3 ระดับ
ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง
ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการของการบาดเจ็บที่ช่องท้องชัดเจน
ผู้ป่วยที่มีอาการหนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้อง
จํานวนมาก ต้องได้รับการผ่าตัดทันที
ภาวะเลือดออก สาเหตุของการเกิด ภาวะเลือดออกในช่องท้อง Blunt abdominal traumaคือเกิดการเสียเลือดเป็นผลมาจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
ภาวะฉีกขาดทะลุ (Perforate) อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ในช่องท้อง ได้แก่การบาดเจ็บหลอดอาหาร การบาดเจ็บของกระเพาะอาหาร การบาดเจ็บของลําไส้เล็ก ลําไส้ใหญ่ เป็นต้น ในกลุ่มนี้ทําให้มีการรั่วของอาหาร น้ําย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
การประเมินผู้ป่วย ควรแยกผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มคือ ผู้ป่วยที่มี hypotension เพื่อวินิจฉัยว่าเกิดจากการบาดเจ็บช่องท้องหรือไม่ ซึ่งแพทย์มีเวลาจํากัด ส่วนอีกกลุ่มหนึ่งนั้น อาการแสดงยังไม่ชัดเจน
สามารถตรวจทางห้องปฏิบัติการ และสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
Primary survey การประเมินเบื้องต้นอย่างรวดเร็ว เพื่อค้นหาปัญหาสําคัญ ที่จะทําให้ผู้บาดเจ็บเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ไม่ควรใช้เวลาเกิน 1 นาทีการประเมินที่สําคัญได้แก่
Circulation with hemorrhagic control
Disability: Neurologic status
Breathing and ventilation
Exposure/ Environment control
Airway maintenance with Cervical Spine control
Resuscitation เป็นการแก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions ที่พบใน
Primary survey
Secondary survey เป็นการตรวจอย่างละเอียด (head to toe) เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยว่าผู้บาดเจ็บได้รับบาดเจ็บที่อวัยวะใดบ้าง จะทําหลังจาก Resuscitation แล้ว ใช้หลักการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจเพื่อการวินิจฉัยอื่นที่เหมาะสม
Definitive care เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วก็เป็นการรักษาที่เหมาะสม
อาจนําผู้ป่วยไปผ่าตัดหรือเพียงแค่ Medication แล้วแต่พยาธิสภาพ ในศาสตร์ของอุบัติเหตุจะจัดลําดับความสําคัญของ safelife เป็นอันดับแรกเมื่อรอดชีวิตแล้ว safe organ ต่อมา safe function
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บช่องท้อง
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
กําจัดสาเหตุที่ทําให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจ
ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
การบรรเทาความเจ็บปวดโดยวิธีการใช้ยาตามแผนการรักษาและวิธีการไม่ใช้ยา
ให้การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว
เจาะเลือดส่งตรวจหาค่าฮีโมโกลบิน ฮีมาโตรคริต
จํานวนเม็ดเลือดแดง เกร็ดเลือด และหมู่เลือด ตามแผนการรักษาของแพทย์
การเฝ้าระวัง
การดูแลสารน้ําทดแทน
บาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากการกระแทกและมีอาการปัสสาวะเป็นเลือด การบาดเจ็บบริเวณฝีเย็บมักมีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งการบาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะประกอบด้วย ไต หลอดไต กระเพาะปัสสาวะ และหลอดปัสสาวะ นอกจากนี้ยังแบ่งเป็นการบาดเจ็บส่วนบนและส่วนล่าง
สาเหตุมักเกิดจากถูกยิง ถูกแทง ถูกเตะ ถูกต่อย รถชนอาจแบ่งเป็นการบาดเจ็บจากการทิ่มแทง และการบาดเจ็บจากการกระแทกหรือแรงอัด
นาย วิชยุตม์ บุญทาวงศ์ 6001210132 เลขที่ 7 Section B