Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจําแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triage), นาย…

- - - - Tension Pneumothorax
      - Massive Hemothorax
      - Cardiac temponade
  - - - B. Breathing โดยการประเมินจากการ ดู คลํา เคาะ ฟัง เพื่อหาความผิดปกติของการหายใจรวมถึงการโป่งพองของเส้นเลือดดําที่คอ
      - C. Circulation โดยคลําชีพจร ประเมินอัตรา ความแรง จังหวะความสม่ําเสมอ
      - A. Airway เริ่มจากการฟังเสียงหายใจและค้นหาสิ่งแปลกปลอมที่ทําให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
  - - - กรณีตรวจพบ Flail chest ให้หาวิธีไม่ให้บริเวณที่หักเกิดการเคลื่อนไหว อาจใช้หมอนรองบริเวณที่หัก ใช้ผ้าพันรอบทรวงอกเช่นเดียวกับ Fractured Ribs หรือแม้แต่มือเปล่า ในกรณีที่มีการบาดเจ็บรุนแรงอาจต้องให้การช่วยเหลือในการหายใจ โดยใช้mouth-to-mask หรือ bag-valve-mask resuscitation devices และ ให้ออกซิเจน หรือช่วยฟื้นคืนชีพแล้วนําผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด
      - กรณีตรวจพบ Penetrating Chest Wounds ให้รีบ
        ปิดแผลอย่างเร็วที่สุดป้องกันไม่ให้มีอากาศเข้าไปในchest cavityมากขึ้น
        วัสดุที่ใช้ปิดแผลเช่น Vaseline gauze, plastic wrap เป็นต้น ในการปิด
        แผลอาจทําให้ผู้ป่วยหายใจได้ยากมากขึ้น หากพบกรณีดังกล่าวให้เปิดรู
        มุมด้านหนึ่งของวัสดุที่ปิดแผล หลังจากนั้นให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย
      - กรณีตรวจพบกระดูกซี่โครงหักแบบธรรมดา
        ไม่พบการทิ่มแทงอวัยวะภายใน ให้ใช้ผ้าพับให้มีความกว้าง
        ประมาณ 2 นิ้วพันบริเวณทรวงอกจนถึงส่วนล่างสุดของซี่โครง
        ให้แน่นทับบริเวณที่สงสัยกระดูกซี่โครงหัก แล้วอ้อมรอบลําตัว
        ไปผูกปมบริเวณที่ไม่หัก ก่อนผูกปมให้ผู้บาดเจ็บหายใจออกให้
        เต็มที่ก่อน
    - - ทางเดินหายใจ และการหายใจ ช่วยให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก ให้ออกซิเจน กรณีหายใจเองไม่ได้ให้ใส่ท่อช่วยหายใจ
      - ดูแลการไหลเวียน ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ Shock ควรให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา หรือให้เลือดในรายที่เสียเลือดมาก
      - วัดสัญญาณชีพ เพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
- - - - Cord contusion ไขสันหลังเกิดการชอกช้ํา กด เบียด ด้วยกระดุกสันหลังที่แตกหัก
      - Ischemia condition ไขสันหลังขาดเลือดจากการกดเบียด หลอดเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลัง
      - Cord concussion ไขสันหลังได้รับการกระทบกระเทือนและหยุดการทํางานชั่วคราว น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
      - Cord transection ไขสันหลังฉีกขาดทุกชั้น Dura, Arachnoid, Pia ซึ่งเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุด
    - - Spinal shock เป็นอาการที่เกิดเมื่อได้รับการบาดเจ็บที่ไขสันหลังใหม่ๆ ไขสันหลังบริเวณรอยโรค
        และส่วนที่ต่ํากว่ารอยโรคมักจะหยุดทํางานชั่วคราว ในช่วงนี้จําไม่พบการทํางานใดๆเลย แม้ปฏิกิริยาโต้ตอบต่อ
        ตัวกระตุ้นแบบอัตโนมัติ ทั้งที่การบาดเจ็บไม่รุนแรงมากนัก การประเมินต้องรอไประยะหนึ่งส่วนมากจะหาย
        ภายในระยะเวลาเป็นวันหรือไม่กี่สัปดาห์ จากปฏิกิริยาตอบสนองอย่างใดอย่างหนึ่ง anal reflex, deep
        tendon reflex, bulbocarvenosus หรือกล้ามเนื้อเกร็งกระตุก
    - - Complete cord injury เดิมหมายถึงภาวะที่ไม่มีการทํางานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับ
        ความรู้สึกของไขสันหลังส่วนที่ต่ํากว่ารอยโรค ปัจจุบันใช้ Sacral sparing definition เป็นตัว บ่งชี้ว่า
        Complete cord injury หมายถึงการไม่มีการทํางานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับความรู้สึกบริเวณ
        ทวารหนักและรอบทวารหนักเลยส่วน incomplete cord injury หมายถึง การหลงเหลือการทํางานของ
        ประสาทสั่งงานหรือประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนักและรอบทวารหนัก
    - - การประเมินสภาพของผู้ป่วย
        
        การซักประวัติ ให้ทราบสาเหตุการบาดเจ็บเพื่อคาดเดากลไกการบาดเจ็บที่เชื่อมโยงถึง
        ความรุนแรงของพยาธิสภาพ
        
        การตรวจร่างกายทั่วไป
        
        การตรวจหาการบาดเจ็บส่วนอื่นๆ
        
        การประเมินสภาพจิตใจ
      - การประเมินการหายใจ
      - ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1/2-1 ชั่วโมง
      - การพลิกตัวและการเคลื่อนย้าย
      - การให้ยา ดูแลการให้ยาตามแผนการรักษา
      - ในรายที่ท้องอืดดูแลให้งดน้ําและอาหาร ทางปาก แล้วใส่สายยางระบายน้ําและสารเหลวออก
        จากกระเพาะอาหารที่ติต่อเครื่องดูดอย่างมีประสิทธิภาพ วัดรอบท้องเพื่อประเมินความก้าวหน้าของปัญหา
      - ใส่สายสวนคาปัสสาวะไว้ ให้ระบายน้ําปัสสาวะเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
      - ติดตามเฝ้าระวังการตกเลือด ความรู้สติ สัญญาณชีพ การเต้นของหัวใจ และความอิ่มตัวของ
        ออกซิเจนในเลือด
      - เตรียมส่งผู้ป่วยตรวจรังสี ซึ่งต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง
      - เตรียมผ่าตัดตามแผนการรักษาตามข้อบ่งชี้ ดังนี้
        
        มีแรงกดไขสันหลังจากภายนอก
        
        ความพร่องของระบบประสาทเพิ่มมากขึ้น
        
        กระดูกสันหลังหักแบบเปิด
        
        มีเศษกระดูกหลุดออกและทิ่มแทงเข้าไปในโพรงสันหลัง
        
        มีแผลทะลุเข้าสู่โพรงสันหลังและมีการทําลายไขสันหลัง มีการตกเลือด และมีการทําลายเนื้อเยื่อโดยรอบ
  - - - โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด (Ischemic Stroke)
      - โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke)
    - - ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้
        
        อายุ
        
        เพศ
      - ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้ ส่วนใหญ่เป็นปัจจัยที่เกิดจากรูปแบบการดําเนินชีวิต โดยมากสามารถ
        ปรับเปลี่ยนได้ไม่ว่าจะด้วยการปรับเปลี่ยนทางพฤติกรรม หรือการใช้ยา
    - - มีปัญหาเกี่ยวกับการพูด
      - มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว
      - อาการชา หรือสูญเสียความรู้สึกของร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่ง
      - การสูญเสียการมองเห็นบางส่วน หรือเห็นภาพซ้อน
      - อาการอ่อนแรง หรือมีอาการอัมพฤกษ์ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย
    - - การมองเห็นลดลง 1 หรือทั้ง 2 ข้าง
      - มีปัญหาด้านการเดิน มึนงง สูญเสียการสมดุลการเดิน หรือใช้ตัวย่อช่วยจํา
      - สับสน พูดลําบาก พูดไม่รู้เรื่อง มีปัญหาการพูด
      - การอ่อนแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว
    - - Laboratory
      - Stroke Unit
      - ER Nurse
      - Resident / Stroke Attending
      - ER Triage Nurse
        
        คัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการตาม Cincinnati Stroke Screening และเริ่ม stroke fast track เมื่อ
        onset of symptoms < 4.5 ชั่วโมง
    - - ซักประวัติอาการสําคัญที่มาโรงพยาบาล มีอาการสําคัญที่เกิดขึ้นทันทีทันใด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือ
        มากกว่า 1 ใน 5 อย่าง
        
        อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
        
        การมองเห็นผิดปกติ
        
        การพูดผิดปกติเช่น
        
        เวียนศีรษะ มีอาการมึนงง บ้านหมุน หรือเดินเซ เสียการทรงตัว
        
        ปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน
      - การประเมิน นอกจากอาการและอาการแสดงดังกล่าวแล้ว ควรประเมินสภาพผู้ป่วยทั่วไปและการ
        ตรวจ ร่างกายอื่นๆ
        
        พิจารณา Basic life support/ Advanced life support
        
        (neurological signs)
        
        (vital signs)
      - จัดให้มีพยาบาล /เจ้าหน้าที่คัดกรอง /เวรเปล เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว (ภายใน 3
        นาที)
      - รายงานแพทย์ทันทีในกรณีต่อไปนี้
        
        4.3ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติ เช่น ระดับน้ําตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL หรือ ระดับ
        น้ําตาลในเลือด ≥ 400 mg /dL
        
        อาการเจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ
        
        สัญญาณชีพและอาการแสดงทางระบบประสาทผิดปกติ (ต้องรายงานภายใน 4 นาที)
  - - - ผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ ร้อยละ 60 เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล ร้อยละ 20 เสียชีวิต
        ระหว่างการขนส่ง เมื่อถึงโรงพยาบาลแล้วพบว่า ร้อยละ 70 เสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าใน 6 ชั่วโมงแรก
        ผู้ป่วยมีชีวิตรอดจะเสียชีวิต ร้อยละ 20 ในระยะเวลาที่นานกว่า 1 เดือน
    - - ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 9-12
        
        ผู้ป่วย Moderate brain injury มักมีอาการอารมณ์เปลี่ยนแปลง ปวดหัวมาก ชัก อาเจียน มีการ
        บาดเจ็บหลายระบบร่วมกัน มีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า พบว่าร้อยละ 10-20 จะเกิดอาการ Coma ตามมา
        ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องให้การประเมินสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด แพทย์จะส่งผู้ป่วยทํา CT Brain และ Admit
        ทุกราย เพื่อสังเกตอาการ Neurological sings อย่างใกล้ชิด และแพทย์จะทํา CT Brain ซ้ําในช่วง 12-24
        ชั่วโมงแรก
      - ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 3-8
        
        ผู้ป่วย Severe brain injury มักมีอาการระดับความรู้สึกตัวลดลง มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก โดยเฉพาะ
        ผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypotension โอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้นถึง 2 เท่า และผู้ป่วยที่มีทั้ง Hypotension และ
        Hypoxia มีโอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 75 แพทย์จึงรีบทําการวินิจฉัยและส่งผู้ป่วยจะทํา CT Brain ทันทีะ
      - ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 13-15
        
        ในรายที่หลับตลอดเวลา ควรปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมง อย่างน้อย 2 ครั้ง
        
        ให้รับประทานยาแก้ปวด พาราเซต-ตามอล ไทลีนอล ได้ทุก 4-6 ชั่วโมงถ้ามีอาการปวดศีรษะมาก
        
        จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ หรือนอนศีรษะสูง 30 องศา
        
        ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งที่ปรึกษา พร้อมเบอร์โทรศัพท์ เมื่อผู้ดูแลเกิดปัญหาขึ้นจะสามารถช่วยเหลือ
        ผู้ดูแลได้
        
        การสังเกตอาการผิดปกติ แล้วนําส่งโรงพยาบาลทันที
      - Primary Survey เริ่มจาก
        
        B. Breathing
        
        C. Circulation
        
        A. Airway with Cervical spine control
    - - ความรุนแรง
      - กลไกการบาดเจ็บออกเป็น Blunt และ Penetrating injury
      - พยาธิสภาพส่วนต่างๆของสมอง เช่น Skull fracture, Intracranial lesion
    - - การป้องกันภาวะสมองบวมสาเหตุจาก
      - การป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่สมอง
      - ห้ามเลือด และช่วยการไหลเวียนเลือดให้เพียงพอ
      - ควบคุมภาวะชักเพื่อลดการใช้ออกซิเจนของสมอง ควบคุมการอาเจียนเพื่อป้องกันการสําลัก
      - จัดทางเดินหายใจให้โล่ง
      - เตรียมพร้อมผู้ป่วยไปรับการตรวจวินิจฉัยทางรังสี
      - การประเมินสภาพของผู้ป่วยให้ถูกต้องครอบคลุมก่อน เพื่อจะช่วยได้ตามลําดับความสําคัญ
        ของปัญหาโดยประเมินให้เสร็จในเวลา 3-4 นาที
      - กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการตรวจจากแพทย์แล้วแต่ไม่พบความผิดปกติของระดับความรู้สึกตัวและ
        เมื่อแพทย์อนุญาตให้กลับบ้านผู้ป่วยต้องได้รับคําแนะนําแก่ผู้ป่วยหรือญาติใกล้ชิด