Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triage),…
บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triage)
ระบบประสาท
Spinal cord injury
Complete cord injury
การหลงเหลือการทำงานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนักและรอบทวารหนัก
การพยาบาลป่วยที่บาดเจ็บกระดูกสันหลัง
การพยาบาล ณ จุดเกิดเหต
Circulation (CPR??) รักษาภาวะ Shock
การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างถูกต้อง
Airway, Breathing
ให้สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง และ/หรือไขสันหลัง เมื่อผู้ป่วยมี ปวดหลังหรือคอ ชา หรือแขนขาอ่อนแรง ในกรณีที่ไม่แน่ใจ
ก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
ใช้กายอุปกรณ์ประคองกระดูกคอ หรือวางถุงทรายประกบซ้าย ขวา
เคลื่อนย้ายด้วยความระมัดระวังและรวดเร็ว
ต้องจัดท่ากระดูกสันหลังให้นิ่งก่อน โดยให้ผู้บาดเจ็บนอนบนกระดาน
เป้าหมายแรกในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ไขสันหลัง
การรักษาชีวิต และป้องกันการทำลายสันหลังเพิ่มเติม
ขั้นตอนการพยาบาล ดังนี้
2 การประเมินการหายใจ
โดยใช้วิธี Jaw thrust maneuver ห้ามใช้วิธี head tilt chin lift
3 ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1/2-1 ชั่วโมง
การประเมินสภาพของผู้ป่วย
ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ขณะตรวจ ต้องจัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในแนวตรงเสมอ
4 การพลิกตัวและการเคลื่อนย้าย
เสมือนผู้ป่วยเป็นไม้ท่อนเดียว (Log roll and lift)
การให้ยา
ในรายที่ท้องอืดดูแลให้งดน้ำและอาหาร ทางปาก
7.ใส่สายสวนคาปัสสาวะไว้
ติดตามเฝ้าระวังการตกเลือด ความรู้สติ สัญญาณชีพ การเต้นของหัวใจ และความอิ่มตัวของ ออกซิเจนในเลือด
เตรียมส่งผู้ป่วยตรวจรังสี
10 เตรียมผ่าตัดตามแผนการรักษา
Spinal shock
ไขสันหลังบริเวณรอยโรคและส่วนที่ต่ำกว่ารอยโรคมักจะหยุดทำงานชั่วคราว
การประเมิน
หายภายในระยะเวลาเป็นวันหรือไม่กี่สัปดาห์
โดยประเมิน reflex อย่างใดอย่างหนึ่ง คือ anal reflex, deep
tendon reflex, bulbocarvenosus หรือกล้ามเนื้อเกร็งกระตุก
การจำแนกความรุนแรง
Cord contusion
เกิดการชอกช้ำ กด เบียด ด้วยกระดูกสันหลังที่แตกหัก
Ischemia condition
ขาดเลือดจากการกดเบียด หลอดเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลัง
Cord concussion
ได้รับการกระทบกระเทือนและหยุดการทำงานชั่วคราว น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
Cord transection
ฉีกขาดทุกชั้น Dura, Arachnoid, Pia ซึ่งเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุด
Acute stroke
อาการของโรค
ชา
ปัญหาเกี่ยวกับการพูด
อ่อนแรง หรือมีอาการอัมพฤกษ์ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย ข้างใดข้างหนึ่ง
ปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว
สูญเสียการมองเห็นบางส่วน หรือเห็นภาพซ้อน
อาการบ่งชี้หลอดเลือดสมอง
อาจพบเพียงหรือมากกว่า 1 อาการ ดังนี้
สับสน พูดลำบาก พูดไม่รู้เรื่อง มีปัญหาการพูด
มองเห็นลดลง 1 หรือทั้ง 2 ข้าง
อ่อนแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว
ปัญหาด้านการเดิน มึนงง สูญเสียการสมดุลการเดิน หรือใช้ตัวย่อช่วยจำ
“F A S T ” มาจาก
F = Face เวลายิ้มพบว่ามุมปากข้างหนึ่งตก
A = Arms ยกแขนไม่ขึ้น 1 ข้าง
S = Speech มีปัญหาด้านการพูดแม้ประโยคง่ายๆ พูดแล้วคนฟัง ฟังไม่รู้เรื่อง
T = time รีบไปโรงพยาบาลรับการรักษาโดยด่วน ภายใน 3 ชั่วโมง จะได้ช่วยรักษาชีวิตและสามารถฟื้นฟูกลับมาได้เป็นปกติหรือใกล้เคียง คนปกติมากที่สุด
ชนิด
Hemorrhagic Stroke
ภาวะหลอดเลือดสมองแตก หรือ ฉีกขาด ทำให้เลือดรั่วไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง
Ischemic Stroke
จากอุดตันร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง
แบ่งออกได้อีก 2 ชนิดย่อย
Thrombotic Stroke
Embolic Stroke
แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย
4.รายงานแพทย์ทันทีในกรณีต่อไปนี
ระดับความดันโลหิต - SBP ≥ 185 mmHg - DBP ≥ 110 mmHg
(SpO2) < 94% หรือ ผู้ป่วยที่มีภาวะ cyanosis
GCS ≤10 คะแนน
ตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติเช่นะดับน้ำตาลในเลือด ≤ 50 เเละ ≥ 400 mg/dL
อาการอื่น ๆ เช่น อาการเจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ เป็นต้น
ส่งตรวจวินิจฉัยโรคตามแผนการรักษา
การประเมินสภาพผู้ป่วยทั่วไปและการตรวจ ร่างกายอื่นๆ ได้แก่
ซักประวัติอาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
1.จัดให้มีพยาบาล /เจ้าหน้าที่คัดกรอง /เวรเปล เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว (ภายใน 3นาที)
Head injury
การตาย
สมองบาดเจ็บเบื้องต้น
IICP
โรคแทรกซ้อนนอกกะโหลกศีรษะ
ไม่มีอาการแสดงรุนแรง ประมาณ 15 %
Talk and die
ก้อนเลือด, สมองบวม, Hydrocephalus, seizure, ความผิดปกติใน
ขบวนการ Metabolism โรคหลอดเลือด เยื่อหุ้มสมองอักเสบและภาวะ Shock
การพยาบาลเบื้องต้น
Glasgow Coma Score 9-12
อารมณ์เปลี่ยนแปลง ปวดหัวมาก ชัก อาเจียน มีการ
บาดเจ็บหลายระบบร่วมกัน
มีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้อง
ให้การประเมินสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
ส่งผู้ป่วยทำ CT Brain และ Admit
แพทย์จะทำ CT Brain ซ้ำในช่วง 12-24
ชั่วโมงแรก
Glasgow Coma Score 3-8
โอกาสเสียชีวิตสูงมาก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypotension
ผู้ป่วยจะทำ CT Brain ทันที
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
Glasgow Coma Score 13-15
ผู้ป่วยตื่นเป็นปกติพยาบาลควรสังเกต อาการอย่างน้อย 2-3 ชั่วโมง เเละให้กลับบ้าน
ให้คำแนะนำและการดูแลผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมง
สังเกตอาการผิดปกติ
สับสน,อาเจียนพุ่ง,ชักเกร็ง,เวียนศีรษะ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง ,อัตราการหายใจเร็วหรือช้าผิดปกติ,สายตาพร่ามัว,บาดแผลบริเวณศีรษะบวมมากขึ้นเเละมีน้ำหรือเลือดไหลออกทางรูจมูกและ/หรือรูหู
จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ หรือนอนศีรษะสูง 30 องศา
ป้องกันการเกิดความดันสมองสูง
ในรายที่หลับตลอดเวลา ควรปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมง อย่างน้อย 2 ครั้ง
รับประทานยาแก้ปวด พาราเซต-ตามอล ไทลีนอล ได้ทุก 4-6 ชั่วโมงถ้ามีอาการปวดศีรษะมาก
หากพบ loss of Conscious นานกว่า 5 นาที แพทย์จะพิจาณาทำ CT Brain หรือ ส่งเอกซเรย์กะโหลก
ภาวะ Amnesia ลืมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนมา โรงพยาบาล อาจมีประวัติหมดสติ เมาสุรา เกิดภาวะ Talk and die
ชนิดการบาดเจ็บ
ความรุนแรง
Mild head injury GCS 13-15
moderate head injury GCS 9-12
severe head injury GCS 3-8
พยาธิสภาพส่วนต่างๆของสมอง
กลไกการบาดเจ็บ
Blunt
Penetrating injury
Primary Survey
B. Breathing
เกิดการหยุดหายใจในระยะสั้นๆ (Transient respiratory arrest) และ
Hypoxia
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Secondary brain injury มาก
แพทย์รักษา
ใส่ท่อช่วยหายใจ แล้วใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100เปอร์เซ็นต
รักษาระดับ SpO2 มากกว่าร้อยละ 98
ทำ Hyperventilation
เฉพาะในผู้ป่วย
brain herniation
Glasgow coma score ลดลง
ระบบประสาทเลวลงอย่างรวดเร็ว
pupils dilatation
IICP ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น
รักษา PaCO2 ให้อยู่ระหว่าง 25-30 mm.Hg.
ทำในระยะสั้นๆ
ไม่ควรทำ prolong hyperventilation ซึ่งจะทำให้มีโอกาสเกิด cerebral ischemia สูง
ไม่ควรทำในผู้ป่วย HI ระยะ 24 ชั่วโมงแรก (CBF น้อยอยู่แล้ว) เเละผู้ป่วยที่มี PaCO2 น้อยกว่า 25 mm.Hg. (สมองจะขาดเลือด)
C. Circulation
สาเหตุ เสียเลือด จาก Scalp laceration, open fracture, pelvic
hematoma และผู้ป่วย multiple injury เป็นต้น
ควรหลีกเลี่ยง
สารละลาย hypotonic
สารละลายที่มีกลูโคส
จากความดันโลหิตต่ำทำให้การทำงานของสมองเลวลง
ควรใช ้Isotonic เช่น Ringer lactate หรือ normal saline
A. Airway with Cervical spine control
3.ประเมินทางเดินหายใจ ถอดหมวกกันน๊อคออกคอต้องอยู่ในท่า Neutral position เสมอ โดยใช้คน 2 คนตามวิธีการอย่างถูกต้อง
2.ป้องกันกระดูกสันหลังส่วนคอไม่ให้มีการเคลื่อนไหวด้วย
1.การประเมินทางเดินหายใจ
ขั้นตอน คน(1) ประคองศีรษะให้อยู่ในแนวตรง (2) ปลดสายรัดคาง (2)ประคองศีรษะแทน ใช้มือข้างหนึ่งยึดขากรรไกร มืออีกข้างยึดบริเวณ Occipital region (1) ถอดหมวกออกทางด้านบนศีรษะ (1) ทำหน้าที่ประคองศีรษะให้อยู่ในแนวตรง (2) ใส่ Collar
หลักสำคัญ
ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ช่วยเหลือเบื้องต้น โดยเเพทย์
ส่งต่อผู้ป่วยไปหาแพทย์ Neurosurgeon
รีบทำการวินิจฉัยต่ำแหน่งของสมองที่ได้รับบาดเจ็บ โดย CT Scan
การป้องกัน Secondary brain injury
ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะและสมอง
เน้น รักษาภาวะ Shock
เน้น การเคลื่อนย้าย การจัดท่าระมัดระวังเพราะผู้ป่วยอาจมีภาวะกระดูกสันหลังหัก
เน้น ระบบหายใจ แก้ไขภาวะ airway obstruction
การพยาบาลในระยะเร่งด่วน
ห้ามเลือด และช่วยการไหลเวียนเลือดให้เพียงพอ
การป้องกันภาวะสมองบวมสาเหตุจาก
ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง หรือออกซิเจนในเลือดต่ำ
การนอนในท่าที่ไม่เหมาะสม
ผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
การป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่สมอง
2.จัดทางเดินหายใจให้โล่ง
ควบคุมภาวะชักเพื่อลดการใช้ออกซิเจนของสมอง
เตรียมพร้อมผู้ป่วยไปรับการตรวจวินิจฉัยทางรังสี
การประเมินสภาพของผู้ป่วยให้ถูกต้องครอบคลุมก่อน ภายในเวลา 3-4 นาที
ระบบหายใจ
การพยาบาลเบื้องต้น
Primary survey
C. Circulation
คลำชีพจร ประเมินอัตรา ความแรง จังหวะความสม่ำเสมอ
Hypovolemia อาจคลำชีพจรที่ Radial และ Dorsalis pedis ไม่ได้
ตรวจความดันโลหิต สี อุณหภูมิผิวหนังบริเวณปลายมือปลายเท้า
Neck vein
แฟบ
ภาวะ Hypovolemia
โป่ง
Cardiac temponade
Tension pneumothorax
Traumatic diaphragmatic injury
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG)
เพราะอาจเกิด Arrhythmia
จากการบาดเจ็บกล้ามเนื้อหัวใจได้
เกิดภาวะ Hypoxia และ Acidosis ร่วมด้วย
B. Breathing
โป่งพองของเส้นเลือดดำที่คอ
ดู คลำ เคาะ ฟัง เพื่อหาความผิดปกติของการหายใจ
อาการสำคัญ
การหายใจเร็ว
ลักษณะการหายใจเปลี่ยนไป
การหายใจตื้น
Cyanosis แสดงว่าผู้ป่วยเกิดภาวะ Hypoxia
ไม่พบ Cyanosis ต้องประเมิน ภาวะ Hypoxia โดยวิธีอื่น เช่นการวัด SpO2 เป็นต้น
A. Airway
การบาดเจ็บของกล่องสียง (Laryngeal injury)
เสียงหายใจที่ผิดปกติ เช่น Stridor
เสียงพูดที่ผิดปกติ เช่น เสียงแหบ
ไอเป็นเลือด
ฟังเสียงหายใจและค้นหาสิ่งแปลกปลอมที่ทำให้เกิดการอุดกั้น
ตรวจร่างกาย
subcutaneous emphysema บริเวณคอ
คลำพบ Crepitation ที่ Thyroid cartilage
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทรวงอก
Immediately life-threatening injuries ต้องได้รับการรักษาอย่างทันทีทันใด
3.1 กรณีตรวจพบกระดูกซี่โครงหักแบบธรรมดา
ให้ใช้ผ้าพับให้แน่น บริเวณทรวงอกจนถึงส่วนล่างสุดของซี่โครง บริเวณที่สงสัยกระดูกซี่โครงหัก
กรณีมีแผลเปิดแล้วมีลักษณะปากแผลถูกดูดขณะ เกิดภาวะ Pneumothorax
ไม่พบการทิ่มแทงอวัยวะภายใน
กรณีซี่โครงหักหลายซี่ในจุดเดียวกันให้นอนทับด้านที่บาดเจ็บเพื่อให้ปอดข้างที่ดีทำงานได้ปกติ
กรณีไม่มีการบาดเจ็บอื่นร่วมด้วยหรือไม่รู้สึกตัวให้ทำการเคลื่อนย้าย ในท่านั่ง
3.2 กรณีตรวจพบ Flail chest
ช่วยเหลือในการหายใจ
ให้ออกซิเจน หรือช่วยฟื้นคืนชีพแล้วนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด
mouth-to-mask หรือ bag-valve-mask resuscitation devices
ใช้ผ้าพันรอบทรวงอก
อาจใช้หมอนรองบริเวณที่หัก
3.3 กรณีตรวจพบ Penetrating Chest Wounds
วัสดุที่ใช้ปิดแผลเช่น Vaseline gauze, plastic wrap เป็นต้น
กรณีที่มีมีดปักอยู่ห้ามดึงมีดออกแต่ให้ปิดแผลให้หนา
ป้องกันไม่ให้มีอากาศเข้าไปในchest cavityมากขึ้น
สงสัยว่ามีTension Pneumothorax หรือ
Hemothorax ใน chest cavity ให้รีบนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยเร็ว
รีบปิดแผลอย่างเร็วที่สุด
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
ให้ ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย
ให้จัดท่าผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง
ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะต้อง Immobilize กระดูกสันหลังหรือมีภาวะ Shock จะต้องจัดท่าเพื่อให้หายใจสะดวกมากขึ้น
2.early interventions ไว้ป้องกันแก้ไขภาวะ hypoxia
ทำการสำรวจขั้นต้น
1.2 ดูแลการไหลเวียน
1.3 วัดสัญญาณชีพ
1.1 ประเมินทางเดินหายใจ และการหายใจ
ภาวะฉุกเฉินรุนแรงที่เกิดจากการบาดเจ็บทรวงอก
Hypercapnia
ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะสมองพร่องออกซิเจนและระดับความรู้สึกตัวลดลง
เกิดจากการ Ventilation ไม่เพียงพอ
Metabolic acidosis
จากการเพิ่ม Lactic acid ในร่างกายที่มาจาก Tissue
hypoperfusion จากภาวะ Shock
Tissue hypoxia
Hypoxia ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ทันที
เกิดการเสียเลือด เช่น Lung contusion, hematoma, alveolar collapse
เกิดภายหลังการบาดเจ็บทรวงอก
เป้าหมายที่สำคัญคือการป้องกันและแก้ไขภาวะ Hypoxia อย่างเร็วที่สุด
ลักษณะและอาการแสดงของการได้รับบาดเจ็บบริเวณทรวงอก
Penetrating Chest Wounds
ผนังทรวงอกทะลุฉีกขาดมักเกิดจากถูกยิงหรือถูกแทง
แบ่งออก
3.2 Massive Hemothorax
เกิดเลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอด อย่างเฉียบพลัน
3.1 Tension Pneumothorax
เกิดจากการมีลมรั่วจากปอดข้างที่ได้รับบาดเจ็บ
ไม่ได้รับการแก ้ไขความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอดสูงขึ้น
3.3 Cardiac temponade
เกิดจากเลือดเข้าไปอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial sac)
พบ EKG แบบ PEA
ทำให้
อากาศหรือเลือดออกในระหว่างปอดกับผนังทรวงอก
ปอดแฟบ O2 ลดลง การระบาย CO2 ลดลง
เกิดภาวะ Shock และเสียชีวิต ได้
ภาวะอกรวน (Flail Chest)
กระดูกซี่โครงหักอย่างน้อย 2 แห่ง
ส่งผล
ผนังทรวงอกบริเวณกระดูกซี่โครงที่หักขยับเขยื้อน
หายใจเข้า บริเวณที่หักยุบ และหายใจออกบริเวณที่หักจะยกสูงกว่าส่วนอื่น เรียกว่า Paradoxical
ออกซิเจน ลดลง และการระบาย CO2 ลดลง
ประเมิน
อาการ Fractured Ribs
การหายใจลำบาก
สังเกตการณ์เคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจเข้าและออก
สิ่งที่ต้องตระหนัก
Flail Chest มักเกิดร่วมกับPneumothorax เสมอ
กระดูกซี่โครงหัก (Fractures of the Ribs)
อาจหักเพียง 1 หรือหลายซี่
อาการ
ปวดบริเวณที่หัก
หายใจลำบาก
ตรวจร่างกายจะพบอาการกดเจ็บบริเวณที่หัก
สิ่งที่ต้องตระหนัก
ประเมินภาวะ internal injury
ประเมินภาวะ Shock
สาเหตุ
Blunt injury
อุบัติเหตุการจราจรและตกจากที่สูง
อาจไม่พบร่องรอยการบาดเจ็บ
Penetrating injury
การถูกยิงและถูกแทง ซึ่ง จะมีบาดแผลภายนอก
