Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3.2 การพยาบาลภาวะฉุกเฉิน ผู้ป่วยอุบัติเหตุ เเละสาธารณภัย - Coggle…
บทที่ 3.2 การพยาบาลภาวะฉุกเฉิน ผู้ป่วยอุบัติเหตุ เเละสาธารณภัย
การบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง
หลักสำคัญในการพยาบาล
กำรป้องกัน Secondary brain injury
โดยใหออกซเิจนอย่างเพียงพอ
ควบคุมควำมดันโลหิตให้อยู่ในในเกณฑ์ปกติ
เพื่อให้ Brain perfusion เพียงพอ
แพทย์ควร รีบทำการวินิจฉัยตำแหน่งของสมอง
ที่ได้รับบาดเจ็บ โดย CT Scan
รับส่งต่อผู้ป่วย ไปหาเเพทย์ Neurosurgeon
ข้อมูลสำคัญในการส่งต่อ
อายุ
กลไกการบาดเจ็บ
Cardiovascular status
Neurological examination
การบาดเจ็บอื่นร่วมด้วย
ผลการตรวจเลือด CT Brain
ข้อมูลการรักษาเบื้องต้น
ชนิดการบาดเจ็บศรีษะและสมอง
กลไกการบาดเจ็บออกเป็น
Blunt และ Penetrating injury
ความรุนแรง
Mild
head injury
GCS 13-15
moderate
head injury
GCS 9-12
severe
head injury
GCS 3-8
พยาธิสภาพส่วนต่างๆของสมอง เช่น Skull fracture,
Intracranial lesionได้แก่ Diffuse brain injury,Epidural hematoma, Subdural hemorrhage, Cerebral hemorrhage
สาเหตุการตาย
สมองบาดเจ็บเบื้องต้น
IICP
โรคแทรกซ้อนนอกกะโหลกศรีษะ
ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ concussion
ที่ไม่มีอาการแสดงรุนแรง
มีอาการทรุดหนักและเสียชีวิต ในเวลาต่อมาอย่าง
รวดเร็วเรียกว่ำ Talk and die
ก้อนเลือด, สมองบวม, Hydrocephalus, seizure,
การพยาบาลเบื้องต้น
Mild brain injury
ภาวะ Amnesia ลืมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
ก่อนมาโรงพยำบำล
หมดสติชั่วขณะ
ประเมินยากในผู้ป่วยเมาสุรา
พบ loss of Conscious นานกว่า 5 นาที
CT Brain
การสังเกตอาการผิดปกติ แล้วนำส่งโรงพยาบาลทันที
อาเจียนพุ่ง
กระสับกระส่าย ซึม หลับ
สายตาพร่ามัว
เวียนศีรษะ
มีน้ำหรือเลือดไหลออกทางรูจมูก
จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ
ควรปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมง อย่างน้อย 2 ครั้ง
ให้รับประทานยาแก้ปวด พาราเซต-ตามอล ไทลีนอล ได้ทุก 4-6 ชั่วโมง ถ้าปวดศีรษะ
ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งที่ปรึกษา พร้อมเบอร์โทรศัพท์
Moderate brain injury
มักมีอาการอารมณ์เปลี่ยนแปลง ปวดหัวมาก ชัก อาเจียน มีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า
ประเมินสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
แพทย์จะส่งผู้ป่วยทำ CT Brain และ Admit
สังเกตอาการ Neurological sings อย่างใกล้ชิด
CT Brain ซ้ำ
Severe brain injury
ระดับความรู้สึกตัวลดลง มีโอกาสเสียชีวิตสูง
Primary Survey
A. Airway with Cervical spine control
ในผู้ป่วยหมดสติที่สวมหมวกกันน๊อค (Helmet) และมีความจำเป็นต้องประเมินทางเดินหายใจ
ขณะถอดหมวกกันน๊อคออกคอต้องอยู่ในท่า Neutral position
B. Breathing ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเกิดการหยุดหายใจในระยะสั้นๆ
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Secondary brain injury
ใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100เปอร์เซ็นต์แล้วรักษา
ระดับ SpO2 มากกว่าร้อยละ 98
C. Circulation การไหลเวียนเลือด เนื่องจากความดันโลหิตต่ำ
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ควรหลีกเลี่ยงสารละลาย hypotonic
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะและสมอง
การประเมินสภาพของผู้ป่วยให้ถูกต้องครอบคลุมก่อน เพื่อจะช่วยได้ตามลำดับความสำคัญ
ของปัญหาโดยประเมินให้เสร็จในเวลา 3-4 นาที
การซักประวัติ
การบาดเจ็บเกิดขึ้นอย่างไร
เกิดเหตุที่ไหน ตั้งแต่เมื่อใด
อาการอะไรบ้าง
ผู้ป่วยหมดสติทันทีหลังเกิดเหตุหรือไม่
ประเมินภาวะอันตรายที่คุกคามชีวิต
การประเมินอาการทางระบบประสาท
ประเมินภาวะ Cervical spine injury
สอบถามการเจ็บปวดบริเวณลำคอ
สังเกตลักษณะบาดแผล
บริเวณใบหน้า
ทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยวิธีท่อนซุง
จัดทางเดินหายใจให้โล่ง ซึ่งต้องทำทันทีที่ประเมินได้ว่าผู้ป่วยมีการหายใจไม่สะดวก โดยไม่
ต้องรอการประเมินให้ครบ
Oropharyngeal airway
Mask
Ambu bag
ห้ามเลือด และช่วยการไหลเวียนเลือดให้เพียงพอ ประเมินบาดแผล หยุดเลือดที่ออกจาก
บาดแผลเพื่อเพิ่มป้องกันภาวะShock
การป้องกันภาวะสมองบวม
กาซคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงในท่ากึ่งคว่ำเพื่อป้องกันภาวะลิ้นตกไปอุดกั้นทางเดินหายใจ
ดูดเสมหะในปากและลำคอ
ดูดเสมหะแต่ละครั้ง ต้องจำกัดเวลาดูดไม่ให้นานเกิน 15 วินาที
ใส่ Oropharyngeal airway ใส่ให้ผู้ป่วยเพื่อป้องกันลิ้นตก และสะดวกในการดูด
เสมหะในลำคอ
การนอนในท่าที่ไม่เหมาะสม
จัดผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง 20 – 30 องศา
ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ำในปริมาณที่ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์
การป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่สมอง
ใช้ผ้ากอซ Sterile ปิดแผลที่กะโหลกศีรษะ
ควบคุมภาวะชักเพื่อลดการใช้ออกซิเจนของสมอง
เตรียมพร้อมผู้ป่วยไปรับการตรวจวินิจฉัยทางรังสี
คำแนะนำแก่ผู้ป่วยหรือญาติใกล้ชิด
การบาดเจ็บที่ไขสันหลัง
การจำแนกความรุนแรง
Cord concussion ไขสันหลังได้รับการกระทบกระเทือนและหยุดการทำงานชั่วคราว น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
Cord contusion ไขสันหลังเกิดการชอกช้ำ กด เบียด ด้วยกระดุกสันหลังที่แตกหัก
Ischemia condition ไขสันหลังขาดเลือดจากการกดเบียด หลอดเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลัง
Cord transection ไขสันหลังฉีกขาดทุกชั้น Dura, Arachnoid, Pia ซึ่งเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุด
Spinal shock
เป็นอาการที่เกิดเมื่อได้รับการบาดเจ็บที่ไขสันหลังใหม่ๆ ไขสันหลังบริเวณรอยโรค
และส่วนที่ต่ำกว่ารอยโรคมักจะหยุดทำงานชั่วคราว
Complete cord injury
ภาวะที่ไม่มีการทำงานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับ
ความรู้สึกของไขสันหลังส่วนที่ต่ำกว่ารอยโรค
การพยาบาลป่วยที่บาดเจ็บกระดูกสันหลัง
ณ จุดเกิดเหตุ
อาการปวดหลังหรือคอ ชา หรือแขนขาอ่อนแรง ในกรณีที่ไม่แน่ใจ ให้สันนิษฐานว่ามีกระดูกสันหลังบาดเจ็บ
การดูแลเรื่องหายใจ และการไหลเวียนของโลหิต
เคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างถูกต้อง ให้สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง และ/หรือไขสันหลัง
ก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
การประเมินสภาพของผู้ป่วย
การซักประวัติ
การบาดเจ็บจากการจราจร กระโดดน้ำ
การตรวจร่างกายทั่วไป ครอบคลุมตำแหน่งที่เจ็บปวด
การมีแขนขาอ่อนแรง เปลี้ยล้า อ่อนปวกเปียก ขยับไม่ได้
การตรวจหาการบาดเจ็บส่วนอื่นๆ เช่น ศีรษะ ทรวงอก อวัยวะภายใน
การประเมินสภาพจิตใจ
การประเมินการหายใจ
ทำทางเดินหายใจให้โล่ง
โดยใช้วิธี Jaw thrust maneuver
ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1/2-1 ชั่วโมง
การพลิกตัวและการเคลื่อนย้าย ต้องให้แนวกระดูกสันหลังผู้ป่วยตรงและใช้ผู้ช่วย 3 – 4 คน
การให้ยา ดูแลการให้ยาตามแผนการรักษา เช่น Atropine ที่ใช้รักษาอัตราการเต้นของหัวใจ
โดยเฉพาะในรายที่ชีพจรช้ามากและช่วยเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ
ท้องอืดดูแลให้งดน้ำและอาหาร ทางปาก แล้วใส่สายยางระบายน้ำ
ติดตามเฝ้าระวังการตกเลือด ความรู้สติ สัญญาณชีพ การเต้นของหัวใจ และความอิ่มตัวของ
ออกซิเจนในเลือด
เตรียมส่งผู้ป่วยตรวจรังสี ซึ่งต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง เพื่อไม่ให้
กระดูกสันหลังที่หักเคลื่อน
เตรียมผ่าตัดตามแผนการรักษา
มีแรงกดไขสันหลังจากภายนอก
ความพร่องของระบบประสาทเพิ่มมากขึ้น
มีเศษกระดูกหลุดออกและทิ่มแทงเข้าไปในโพรงสันหลัง
การพยาบาลผู้ป่วย Acute Stroke
โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด (Ischemic Stroke)
เกิดจากอุดตันของหลอดเลือดจนทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ มักเกิดร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง
โรคหลอดเลือดขาด
เลือดจากภาวะหลอดเลือดสมองตีบ (Thrombotic Stroke)
โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากการอุดตัน (Embolic Stroke)
สาเหตุมาจากไขมันที่เกาะตามผนังหลอดเลือดจนทำให้เกิดเส้น เลือดตีบแข็ง
โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke)
ภาวะหลอดเลือดสมองแตก หรือ ฉีกขาด ทำให้เลือดรั่วไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง
โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง (Aneurysm)
โรคหลอดเลือดสมองผิดปกติ(Arteriovenous Malformation)
ปัจจัยเสี่ยง
เปลี่ยนแปลงไม่ได้
อายุ มากกว่า 65 ปี
เพศชาย มีความเสี่ยงมากกว่าเพศหญิง
ประวัติครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดสมอง
เ
ปลี่ยนแปลงได้
ความดันโลหิตสูง
เบาหวาน
ไขมันในเลือดสูง
การสูบบุหรี่
โรคหัวใจ
อาการของโรคหลอดเลือดสมอง
อาการอ่อนแรง
อาการชา หรือสูญเสียความรู้สึก
พูดไม่ได้พูดติด เสียงไม่ชัด
เดินเซ
อาการบ่งชี้หลอดเลือดสมอง
การอ่อนแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว
สับสน พูดลำบาก พูดไม่รู้เรื่อง มีปัญหาการพูด
การมองเห็นลดลง 1 หรือทั้ง 2 ข้าง
มีปัญหาด้านการเดิน มึนงง
F A S T
F = Face เวลายิ้มพบว่ามุมปากข้างหนึ่งตก
A = Arms ยกแขนไม่ขึ้น 1 ข้าง
S = Speech มีปัญหาด้านการพูดแม้ประโยคง่ายๆ พูดแล้วคนฟัง ฟังไม่รู้เรื่อง
T = time ผู้มีอาการดังกล่าวต้องรีบไปโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดยด่วนภายใน
3 ชั่วโมง
แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเส้นเลือดสมอง
ER Triage Nurse คัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการตาม Cincinnati Stroke Screening และเริ่ม stroke fast track เมื่อonset of symptoms < 4.5 ชั่วโมง
ER Nurse ทำ 12-lead ECG และ เตรียมอุปกรณ์ต่างๆที่จำเป็นสำหรับการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปทำ CT ได้แก่ oxygen และ monitor EKG & BP
Laboratory เตรียมการเร่งด่วนสำหรับ emergency lab: CBC, platelets, PT/PTT/INR,รายงานผล lab อย่าง ทันทีทันใด โดยค่าใดที่ได้ผลก่อนให้รายงานก่อน ไม่ต้อง รอให้ได้ผลจนครบ
Stroke Unit ต้องมั่นใจว่ามีเตียงพร้อมรับ ผู้ป่วยได้ทันที และเตรียม monitor ต่างๆให้พร้อม
Resident / Stroke Attending
ติดต่อกลับทันทีที่ได้รับ Stroke Fast Track
ตรวจวินิจฉัยโรคหรือภาวะที่เป็นข้อห้ามในการให้ยา rtPA
แนวทางการพยาบาลเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน
จัดให้มีพยาบาล /เจ้าหน้าที่คัดกรอง /เวรเปล เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว ภายใน 3 นาที
ซักประวัติอาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
การมองเห็นผิดปกติ
การพูดผิดปกติ
เวียนศีรษะ มีอาการมึนงง
ปวดศีรษะรุนแรง
การประเมิน นอกจากอาการและอาการแสดงดังกล่าวแล้ว ควรประเมินสภาพผู้ป่วยทั่วไปและการ
ตรวจ ร่างกายอื่นๆ
รายงานแพทย์ทันที
สัญญาณชีพและอาการแสดงทางระบบประสาทผิดปกติ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติ
อาการอื่น ๆ เช่น อาการเจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ เป็นต้น
ส่งตรวจวินิจฉัยโรคตามแผนการรักษา