Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด - Coggle…
บทที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด
การคลอดยาก (Dystocia)
ความหมาย
ลักษณะของการคลอดที่ไม่ได้ดำเนินไปตามปกติ มีความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้า หรือมีการหยุดชะงักของความก้าวหน้าในการคลอด
สาเหตุ
ความผิดปกติของหนทางคลอด (abnormality of the passage)
กระดูกเชิงการแคบหรือผิดสัดวส่วน
ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์
ความผิดปกติของทารก (abnormality involving the passenger )
ส่วนนำและท่าผิดปกติ
ทารกมีพัฒนาการผิดปกติ
ความผิดปกติของแรง (abnormality of the powers)
แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก
แรงจากการเบ่ง
การแบ่งลักษณะการคลอดยาก
Protraction disorder
Protracted active phase dilatation
ครรภ์แรกช้ากว่า 1.2 cms,./hr
ครรภ์หลังช้ากว่า 1.5 cms./hr
Protracted descent
ครรภ์แรกช้ากว่า 1 cms,./hr
ครรภ์หลังช้ากว่า 2 cms./hr
ความผิดปกติในระยะ active phase
Arrest disorder
Secondary arrest of dilatation
ปากมดลูกไม่เปิดขยายต่อนาน 2 hr.
Arrest of descent
ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมาอีกนานกว่า 1 hr.
Prolonged deceleration phase
ครรภ์แรกนานกว่า 3 hr.
ครรภ์หลังนานกว่า 1 hr.
ระยะปากมดลูกเปิด 9 cm.-10 cm.
Failure of descent
ไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำลงมาเลยในระยะ Deceleration phase
Prolongation disorder
ความผิดปกติเนื่องจาก Latent phase ยาวนาน
ครรภ์หลังยาวนานกว่า 14 ชั่วโมง
ครรภ์แรกยาวนานกว่า 20 ชั่วโมง
ภาวะแทรกซ้อน
ต่อผู้คลอด
ฝีเย็บบวมและฉีกขาดได้ง่าย
เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากการทำสูติศาสตร์หัตถการต่างๆ
ผู้คลอดเหน็ดเหนื่อย อ่อนเพลีย หมดแรง
ตกเลือดหลังคลอด
การติดเชื้อ (infection)
พื้นเชิงกรานยืดขยายเป็นเวลานาน ทำให้มดลูกเคลื่อนต่ำ
ต่อทารก
ทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ (fetal distress )
ติดเชื้อ (infection)
อันตรายจากการคลอด
ความผิดปกติของแรง (abnormality of the powers)
ความหมาย
แรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและแรงเบ่งของผู้คลอด
การจำแนกความผิดปกติของแรง
การหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่าปกติ(Hypotonic uterinedysfunction)
ความผิดปกติของแรงเบ่ง
การหดรัดตัวของมดลูกมากกว่าปกติ (Hypertonic uterinedysfunction)
การหดรัดตัวของมดลูกมากกว่าปกติ (Hypertonic uterinedysfunction)
สาเหตุ
ขนาดของทารกและช่องเชิงกรานของผู้คลอดไม่ได้สัดส่วน
ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
ส่วนนำของทารกผิดปกติ (Malpresentation) หรืออยู่ในท่าผิดปกติ (Malposition)
ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกไม่ถูกวิธี
อันตราย
ต่อผู้คลอด
มดลูกแตกทำให้เสียเลือดมากและอาจเสียชีวิตได้
เกิดการตกเลือดหลังคลอด
เกิดการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอดเป็นเวลานาน
เจ็บปวดมากเนื่องจากเซลล์กล้ามเนื้อของมดลูกขาดออกซิเจน
ร่างกายอ่อนเพลียเกิดภาวะขาดน้ำ
ต่อทารก
เกิดการติดเชื้อถ้าถุงน้ำคร่ำแตกนานเกิน 24 ชั่วโมง
ศีรษะทารกถูกกดนานอาจมีเลือดออกที่ใต้เยื่อบุกะโหลกศีรษะ
เกิดภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress)
การรักษา
ให้ยานอนหลับและยาระงับปวด
ถ้ามีภาวะ fetal distress ต้องรีบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่าปกติ(Hypotonic uterinedysfunction)
สาเหตุ
มีความผิดปกติของมดลูกเช่น double uterus, myoma uteri
ขาดการกระตุ้นที่ปากมดลูกพบได้ในรายที่มีส่วนนำไม่กระชับกับปากมดลูกหรือพื้นเชิงกราน
มดลูกมีการยืดขยายมากกว่าปกติในรายตั้งครรภ์แฝดหรือแฝดน้ำ
กระเพาะปัสสาวะหรืออุจจาระเต็ม
การได้รับยาแก้ปวดหรือยาระงับความรู้สึกมากเกินไปหรือได้รับก่อนเวลาอันควร
ผู้คลอดที่ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง
ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
อันตราย
ต่อผู้คลอด
ผู้คลอดเหน็ดเหนื่อยอ่อนเพลียหมดแรง
การตายของผู้คลอดส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน
ต่อทารก
โดยปกติการหดรัดตัวของมดลูกที่น้อยกว่าปกติไม่มีผลทำให้ทารกขาดออกซิเจน
ติดเชื้อเมื่อผู้คลอดติดเชื้อโดยเฉพาะการอักเสบของเยื่อหุ้มทารก (chorioamnionitis)
การรักษา
ตรวจดูว่ามีปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะจนเต็มหรือไม่
ให้ยาระงับปวดในขนาดที่เพียงพอและเหมาะสม
การให้สารน้ำที่เพียงพอเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำของผู้คลอด
ให้การประคับประคองจิตใจให้กำลังใจ
ประเมินและตรวจให้แน่ชัดว่าไม่มีการผิดสัดส่วนระหว่างขนาดของทารกและช่องเชิงกราน
ถ้าถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกหรือรั่วควรเจาะถุงน้ำคร่ำ
ความผิดปกติแรงเบ่ง
สาเหตุ
ความอ่อนเพลียหรือการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน
เหนื่อยล้าจากการได้รับน้ำไม่เพียงพอได้รับอาหารไม่เพียงพอ
การที่ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดในปริมาณมาก
อันตราย
ต่อผู้คลอด
ทำให้ไม่สามารถคลอดได้เองทางช่องคลอด
ต้องใช้วิธีทางสูติศาสตร์หัตถการ
ต่อทารก
ทารกขาดออกซิเจนเนื่องจากใช้เวลาเบ่งยาวนาน
การรักษา
มื่อสภาพการต่างๆเหมาะสมอาจใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอดเช่นคลอดด้วยคีมเครื่องดูดสุญญากาศหรือผ่าท้องทำคลอด
สอนวิธีการเบ่งที่ถูกต้อง
การเลือกใช้ชนิดของยาชาและเวลาที่จะใช้อย่างเหมาะสม
ความผิดปกติของหนทางคลอด (abnormality of the passage)
แบ่งเป็น 2 ชนิด
ความผิดปกติเนื่องจากกระดูกเชิงกรานแคบหรือผิดสัดส่วน
ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์
กระดูกเชิงกรานแคบ
จำแนกได้ 3 ชนิด
เชิงกรานแคบที่ช่องกลาง (midpelvic contraction)
ระยะระหว่าง ischial spine ทั้งสองข้างน้อยกว่า 9.5 ซม.
เชิงกรานแคบที่ช่องออก (outlet contraction)
ระยะระหว่าง ischial tuberosity น้อยกว่า 8 ซม.
pubic arch แคบกว่าปกติ
เชิงกรานแคบที่ช่องเข้า (inlet contraction)
เส้นผ่าศูนย์กลางหน้าหลังน้อยกว่า 10 ซม.
เส้นผ่าศูนย์กลางขวางน้อยกว่า 12 ซม.
สาเหตุ
โรคกระดูกเช่นโรคกระดูกอ่อน (ricket) วัณโรคที่กระดูกเชิงกราน
กระดูกเชิงกรานแตกหรือร้าวจากอุบัติเหตุ
ฮอร์โมนเพศหญิงไม่สมบูรณ์ทำให้ลักษณะของเชิงกรานไม่เป็นไปตามปกติ
ความพิการจากกระดูกสันหลังหรือขามา แต่ในวัยเด็ก
การเจริญเติบโตผิดปกติซึ่งอาจเกิดจากได้รับอาหารไม่เพียงพอ
เชิงกรานเจริญไม่เต็มที่
อันตราย
ต่อผู้คลอด
ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
เกิดการตายของเนื้อเยื่อ (necrosis of maternal tissue)
ถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนเวลา
การช่วยคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศทำได้ยาก
เกิดการคลอดยาวนานและคลอดยากจากความผิดปกติในการเปิดขยายของปากมดลูก
ต่อทารก
เกิดอันตรายกับศีรษะทารกและระบบประสาทส่วนกลาง
เกิดการติดเชื้อ
เลือดออกในกะโหลกศีรษะเนื่องจากกระดูกศีรษะมีการเกยกันมาก
ทำให้กะโหลกศีรษะทารกผิดรูปหรือแตกหักจากการถูกกด
เกิดสายสะดือย้อยได้ง่าย
การรักษา
ไม่ควรใช้ Oxytocin หรือระมัดระวังในการใช้อย่างมาก
ถ้าการแคบอยู่ในระดับที่ไม่มากนักการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศจะปลอดภัยกว่าการช่วยคลอดด้วยคีม
1.การพิจารณาให้ยาระงับปวดหรือยาระงับความรู้สึกควรให้ในเวลาที่เหมาะสม
ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้องเมื่อมีอมีปัจจัยอื่นที่ไม่ดีร่วมด้วย
การไม่ได้สัดส่วนของศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน (CPD)
การประเมินภาวะ CPD
ผู้คลอดเตี้ยกว่า 140 เซนติเมตรหรือเดินผิดปกติ
ในรายที่สงสัยว่าเกิดภาวะ CPD ควรส่งพบแพทย์เพื่อตรวจทางหน้าท้องตรวจภายในหรือถ่าย x ray หรือตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
ประวัติเช่นเคยได้รับอุบัติเหตุที่กระดูกเชิงกราน
อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
ถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนเวลาทำให้ทารกเกิดการติดเชื้อหรือมีสายสะดือย้อยได้
การคลอดติดขัด: มดลูกมีลักษณะใกล้แตกถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษามดลูกแตกได้
จากการคลอดยาวนานทำให้ผู้คลอดอ่อนเพลีย เกิดภาวะขาดน้ำและภาวะคีโตซิส เกิดการติดเชื้อ
การรักษา
ถ้าเกิด CPD ชัดเจนผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
สงสัยมี CPD (Borderline disproportion) ทดลองคลอด (Trial of labour) ถ้าไม่สำเร็จหรือมีความผิดปกติของผู้คลอดหรือทารกในระหว่างการทดลองคลอดควรผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ข้อห้ามของการทดลองคลอด
ผู้คลอดครรภ์แรกและอายุมาก
มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์เช่นโรคหัวใจเบาหวานความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
เคยผ่าตัดที่มดลูก
ผู้คลอดมีประวัติมีบุตรยากคลอดยากและทารกตายคลอด
ทารกอยู่ในท่าหรือทรงผิดปกติเช่นท่ากันท่าหน้าหรือท่าหน้าผาก
เชิงกรานช่องออกแคบกว่าปกติและทารกครบกำหนด
ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์
ความผิดปกติของปากช่องคลอด
1.ปากช่องคลอดตีบแคบ
2.การแข็งตึงของฝีเย็บ (rigid perineum)
3.การอักเสบหรือเนื้องอก
ความผิดปกติของช่องคลอด
2.เนื้อกั้นในช่องคลอด กั้นตลอดแนว
3.เนื้องอก
1.ช่องคลอดตีบ
ความผิดปกติของปากมดลูก
2.ปากมดลูกแข็ง
3.มะเร็งปากมดลูก
1.ปากมดลูกตีบ
ความผิดปกติของมดลูก
2.มดลูกคว่ำหลัง (retroflexion)
3.มดลูกหย่อนขณะตั้งครรภ์
1.มดลูกคว่ำหน้า (anteflexion)
4.เนื้องอกมดลูก
ความผิดปกติของรังไข่
เนื้องอกรังไข่
ความผิดปกติของทารก (abnormality involving the passenger )
ท่าและส่วนนำผิดปกติ
สาเหตุ
ผนังหน้าท้องของผู้คลอดหย่อนมดลูกและทารกเอนมาด้านหน้า
มีสิ่งขัดขวางการหมุนของศีรษะทารก
ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงย (deflexion attitude)
ศีรษะทารกไม่กระชับกับพื้นเชิงกราน
เชิงกรานรูปหัวใจ (android) หรือรูปไข่ตั้ง (anthropoid)
มคลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือแรงเบ่งน้อย
การดำเนินการคลอดท่า ROP
ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 45 องศา
ท้ายทอยหมุนไปข้างหลัง 45 องศา
ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 135 องศา
กรณีไม่สามารถหมุนได้
การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด
การใช้คีมคีลแลนด์ (Kieland forceps)
การใช้มือหมุนศีรษะทารก
การผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ท่าท้ายทอยคงอยู่หลัง (OPP)
สาเหตุ
เชิงกรานรูปหัวใจและรูปไข่ตั้ง
ศีรษะทารกเล็กหรือใหญ่กว่าปกติ
มีสิ่งกีดขวางการหมุนของท้ายทอยไปข้างหน้า
พื้นเชิงกรานหย่อนผิดปกติ
การดำเนินการคลอด
ศีรษะทารกอยู่ในทรงคว่ำเต็มที่ (full flexion of head)
ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงยเล็กน้อย (mild deflexion of the head)
ท่าท้ายทอยคงอยู่ข้าง
สาเหตุ
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีในระยะหลัง
เส้นผ่าศูนย์กลางขวางแคบกว่าปกติใน android pelvis
อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
ผู้คลอดมีลมเบ่งเกิดขึ้นในระยะที่ปากมดลูกเปิดน้อย
ผนังช่องคลอดด้านหลังและฝีเย็บมีการยืดขยายและฉีกขาดมาก
ผู้คลอดมีอาการปวดบริเวณหลังและเอวมาก
ปากมดลูกบวมช้ำแลซ้ำและอาจฉีกขาดได้
ทารกมีโอกาสขาดออกซิเจนจากการคลอดยาวนาน
การรักษา
ถ้าไม่พบเหตุที่ทำให้เป็นอันตรายต่อการคลอดทางช่องคลอดให้เฝ้าดูการเจ็บครรภ์คลอดอย่างใกล้ชิด
ให้สารละลายเด็กซ์โทรส 10% ทางหลอดเลือดดำ
ถ้าพบเหตุที่ทำให้คลอดทางช่องคลอดไม่ได้ ต้องทำผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ให้ยาลดอาการเจ็บครรภ์และยาระงับประสาท
ติดตามความก้าวหน้าของการคลอดและติดตามอาการของผู้คลอดและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
ปากมดลูกเปิดช้าถ้าเป็นผลจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีต้องให้ออกซิโทซินหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
ถ้าสามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ทำได้ดังนี้
ใช้คีมช่วยคลอดในท่า posterior position
ใช้ดีมช่วยหมุนเป็นท่า occiput anterior แล้วทำคลอด
รอคอยให้คลอดเองทางช่องคลอดตามธรรมชาติ
ใช้มือช่วยหมุน (manual rotation) เป็นท่า occiput anterior แล้วใช้คีมช่วยคลอด
ความผิดปกติเกี่ยวกับทรง
ท่าหน้าผาก (Brow presentation)
สาเหตุ
รกเกาะต่ำ
สายสะดือพันคอทารก
มีเนื้องอกของมดลูกส่วนล่าง
มีความผิดปกติของศีรษะทารก
เชิงกรานผู้คลอดเล็กกว่าขนาดศีรษะทารก
อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
เกิดการคลอดติดขัด
มดลูกแตกได้
ทารกเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจน
การรักษา
ถ้าทารกมีขนาดปกติหรือใหญ่กว่าปกติให้ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้องไม่ควรให้คลอดทางช่องคลอด
ถ้าศีรษะทารกเล็กและเชิงกรานใหญ่อาจทดลองปรับศีรษะทารก
ท่าหน้า (Face presentation )
สาเหตุ
หญิงที่เตยคลอดบุตรมาหลายครั้งและมีการหย่อนยานของผนังหน้าท้อง
สายสะดือพันรอบคอทารกหลายรอบ
ทารกตัวใหญ่
ทารกไม่มีกะโหลก
กระดูกเชิงกรานแคบพบบ่อยที่สุด
แกนของมดลูกผิดปกติเช่นหมุนไปทางขวามาก
มีความผิดปกติของทารกในครรภ์
อันตราย
ต่อผู้คลอด
ฝีเย็บจะขาดมากกว่าปกติ
การหมุนภายในจะช้ากว่าปกติ
เนื่องจากใบหน้าของทารกไม่กลมเรียบจึงไม่กระชับส่วนล่างของมดลูกการหดรัดตัวของมดลูกจะไม่ดีทำให้ปากมดลูกเปิดช้า
ต่อทารก
จะพบสายสะดือพลัดต่ำ
ทารกที่คลอดในท่าหน้าใบหน้าจะบวมช้ำโดยเฉพาะบริเวณปาก
การรักษา
ถ้าไม่มี CPD มดลูกหดรัดตัวดีคางหมุนไปทางด้านหน้าและความก้าวหน้าของการคลอดดีสามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้
ถ้าพบเป็นท่าคางหมุนไปทางด้านหลังและอัดแน่นที่ผนังด้านหลังบริเวณ sacrum แสดงถึงภาวะ CPD ควรผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ความผิดปกติเกี่ยวกับส่วนนำ
สาเหตุ
รกเกาะต่ำ
มดลูกผิดปกติ
คลอดก่อนกำหนด
เชิงกรานแคบ
พบในผู้คลอดครรภ์หลังได้บ่อยกว่าครรภ์แรก
ประกอบด้วย
ทารกท่ากัน (Breech Presentation)
ท่าขวาง (Shoulder Presentation Acronion หรือ Presentation)
อันตราย
ต่อผู้คลอด
มดลูกแตก
ถ้าต้องผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้องเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการทำผ่าตัด
ติดเชื้อ
ต่อทารก
ทารกตายในครรภ์
การรักษา
ในระยะคลอดถ้าถุงน้ำยังไม่แตกอาจหมุนกลับทารกให้อยู่ในท่าศีรษะแล้วเจาะถุงน้ำคร่ำ
ในรายที่ผู้คลอดไม่ได้รับการดูแลมาก่อนปล่อยจนทารกลงมาอัดแน่นในช่องเชิงกรานทำผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ในระยะตั้งครรภ์ถ้าตรวจพบท่าขวางเมื่ออายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์แพทย์จะทำการหมุนกลับท่าทารกภายนอก
ภาวะทางจิตใจของผู้คลอด (Psychological factor)
ประกอบด้วย
การคลอดนั้นเต็มไปด้วยอันตราย อาจถึงตายได้
การคลอดนั้นทำให้เกิดการเจ็บปวดรุนแรง
สาเหตุ
การรับรู้ต่อปัญหาของตนเองไม่ถูกต้อง
รูปแบบการเผชิญปัญหาไม่เหมาะสม
มีประสบการณ์ที่ไม่ดีในการคลอดที่ผ่านมา
อันตรายต่อมารดาและทารก
ทำให้เกิดการคลอดยาวนาน
ทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
การรักษา
มารดาที่อ่อนเพลียขาดน้ำควรได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
มารดาที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดีควรได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
มารดาที่เจ็บปวดมากควรได้รับยาแก้ปวด