Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

DOR PÉLVICA - Coggle Diagram

- - - - Dor em cólica ou espasmódica – pensar em contração muscular, obstrução de víscera oca (intestino, ureter útero) ou mesmo a cólica uterina, por exemplo a dismenorreia. Quais podem ser as origens da cólica: vesical, ureter, rim (as vezes, por dor referida), o útero em si e o intestino.
      - Dor difusa – pensar em reação generalizada a um liquido irritante na cavidade peritoneal, como sangue, pus, ou conteúdo algum cisto ovariano, esse causa comumente dor – chamada de Síndrome de Mittelschmerz – é a dor do meio/dor da ovulação, muitas mulheres possuem essa ovulação altamente dolorosa, devido ao extravasamento do conteúdo cístico dos ovários.
      - Dor de início súbito/rápido – pensar sempre em perfuração ou ruptura de alguma víscera (perfuração de intestino, perfuração de cisto, perfuração de ovário, perfuração de trompa, rompimento de cisto hemorrágico) ou alguma torção, onde aqui a principal torção é a ovariana. Portanto, isquemia (devido torção), perfuração ou ruptura, geralmente dói de forma súbita.
  - - - Dor aguda
        
        Complicações da gravidez, em especial e com grande importância devido sua gravidade é a gestação ectópica, outra situação é a ameaça de abordo ou aborto incompleto, que pode cursar com contrações uterinas importantes.
        
        Infecções agudas, endometrite, doença inflamatória pélvica aguda (DIP aguda), salpingo-ooforite, abcesso tubo-ovariano (não é tão agudo, pode passar silencioso por muito tempo por ficar protegido, a dor aguda é mais quando rompe ou quando forma um processo inflamatório muito intenso e extravasa pus).
        
        Distúrbios anexiais, cisto ovariano funcional hemorrágico, endometrioma, torção do ovário, ruptura de cisto ovariano funcional (durante ovulação), neoplásico (teratoma) ou inflamatório.
      - Dor recorrente
        
        Mittelschmerz, dor comentada anteriormente, é a dor do meio do ciclo, acomete as mulheres que possuem dor intensa no processo de ovulação, ou seja, entre as menstruações, no meio do ciclo quando ovula ela tem dor.
        
        Dismenorreia primária
        
        Dismenorreia secundária.
  - - - Apendicite – é a principal delas. É a causa intestinal mais comum de dor pélvica nas mulheres, e também a causa mais comum de cirurgia abdominal de emergência nos EUA. Sintomas são: dor abdominal difusa, periumbilical, e depois causa dor em FID, concomitantemente estão presentes anorexia, náusea e vômitos, pode haver febre, calafrios e constipação intestinal também. É uma dor que vai piorando, e junto pioram os sintomas clínicos, principalmente se a apendicite supurar, romper, causando peritonite. Sinais envolvem: febre baixa (febre alta acontece na perfuração), dor à palpação no ponto de McBurney, defesa muscular generalizada intensa, rigidez abdominal (abdome em tábua), massa do lado direito, dor ao exame retal, ou até mesmo ao toque vaginal, podendo sentir uma massa. Estarão positivos, o sinal de Blumberg + sinal do psoas + sinal do obturador. Diagnóstico: principalmente clínico, envolve prática, em “bater o olho” associar à clínica, história, idade da paciente e diagnosticar, ao pedir o hemograma pode haver desvio para a esquerda na contagem de leucócitos, pode haver também anormalidades na US e TC de contraste, mas não necessariamente. Por isso que a clinica é soberana. Tratamento: jejum, administração de líquidos EV, antibióticos, e realização de apendicectomia (principalmente por via laparoscópica, mas pode ser por laparotomia também).
      - Diverticulite aguda – inflamação de um divertículo ou evaginação da parede do cólon, geralmente em cólon sigmoide, mais prevalente em mulheres na pós-menopausa, aqui está a importância da história clínica, pois não pensaríamos em diverticulite em mulheres jovens, com 20 e poucos anos, nesse ultimo caso seria mais provável pensar em um cisto hemorrágico roto ou torção ovariana, do que a diverticulite, onde excluiríamos primeiro as causas mais prováveis, agora se chegasse uma senhora com 60 anos, pós-menopausa (com ovário atrófico, sem ovulação), seria mais fácil ter uma doença diverticular do que anexial, nessa situação poderia considerar uma neoplasia também. Sintomas principais são: dor intensa em FIE, história previa de sintomas sugestivos de SII como distensão, constipação e diarreia, além de poder haver febre, calafrios, constipação intestinal, são raros vômitos e anorexia. Diagnóstico é clínico (exame físico + anamnese), o exame de sangue oculto nas fezes pode vir positivo, a TC com e sem contraste pode apresentar alguma alteração, como edema de intestino, além de excluir abcesso. Lembrando que na diverticulite não se realiza colonoscopia. Tratamento geralmente é clínico com antibiótico, jejum, líquido EV, e se houver alguma complicação como abcesso, obstrução, peritonite deve-se operar.
    - - Nefrolitiase – principal causa de cálculos coraliforme, s é o Proteus. Sinais e sintomas na litíase são: dor intensa e em cólica, pode “vir de trás para frente”, pode irradiar do ângulo costo-vertebral até a região inguinal. Presença de hematúria (microscópica – mais comum, ou macroscópica) é frequente. Ao analisar um exame de urina tipo 1 com hemoglobina + ou ++ (uma cruz ou duas cruzes), mesmo sem oxalato de cálcio ou sinais sugestivos de cálculo, deve-se perguntar: 1. Você estava menstruada? (causa comum de sangue na urina), 2. Você tem história pessoal ou familiar de cálculo renal? Se ela tiver, mesmo sem dor, deve-se pedir US ou TC. Diagnóstico de litíase é realizado através de urina 1 (hemácias – comentado acima), US, TC, pielografia EV. Tratamento da litíase é geralmente cirúrgico, com litotripsia, laparoscopia ou laparotomia. Sempre que tratar infecção de urinária, fazer urocultura um mês depois de tratado. Para ver se realmente tratou, especialmente se não teve muito tempo ou a paciente estiver com dor e sinais importantes, tratou empiricamente e melhorou os sintomas, mas mesmo assim pedir urocultura.
      - Infecção urinária – as infecções urinarias que causam dor aguda são cistite e pielonefrite, mais comumente causada por Escherichia coli, outros agentes são Proteus, Klebsiella e Pseudomonas. Sinais e sintomas: na cistite são: dor em peso, dor suprapúbica vaga, essa dor pode piorar na movimentação ou à palpação, geralmente acompanhada de disúria, polaciúria, urgência miccional, entre outras. Assim, soma-se a história clínica a uma dor tipo peso. A cistite geralmente se apresenta com disúria importante, perguntar: “Tem dor no canal da urina? Ardência?”, se tiver é muito típico. A Pielonefrite é mais importante, principalmente na grávida, há sinais de infecção, Giordano +, a dor é lombar e em flanco, que pode irradiar para hipogastro. Diagnóstico de ITU é através do exame de urina tipo 1 + urocultura, realizar antibiograma também. Mas atenção, não se deve retardar o tratamento esperando a urocultura. Se há sinais sugestivos de infecção deve-se tratar, se necessário, ao sair o resultado da urocultura e do antibiograma, mude o antibiótico. Tratamento, portanto, é o antibiótico + hidratação. Lembrar, sempre que tratar ITU, realizar urocultura 3-4 semanas após o tratamento, para confirmar a efetividade do tratamento.
    - - Gravidez ectópica: Todas as mulheres que estiverem em período reprodutivo, deve-se pensar em gestação, principalmente ectópica. Sinais e sintomas: Amenorréia, sangramento fora do comum (irregular) e dor aguda, são sugestivos de ectópica. Quando ocorre a gestação na tuba, só vai doer a partir do momento em que começa a distender, ter isquemia ou inflamar a tuba, ou se romper vai haver sangue na cavidade. Gestação inicial de quatro/cinco semanas que ainda não tem o embrião formado (um saco gestacional pequeno) isso as vezes não vai doer. Mas se tiver uma dor importante, pode pensar que rompeu. Mulher, com história de dor pélvica aguda e sinais de choque hipovolêmico, a principal causa disso é gravidez ectópica rota. Terá uma alteração hemodinâmica, faz o ABCDE da paciente e fazer o diagnóstico o mais rápido possível - pede teste de gravidez, ultrassom da pelve para ver se tem a presença de líquido livre ou avaliação do fundo do saco vaginal (urocentese), pois pode levar a morte. Quando tem ruptura da tuba ou uma distensão anexial é comum ter dor referida no ombro direito (devido a origem embriológica - inervação de C3 a C5). Diagnóstico: Exame abdominal - se tiver dor a palpação e defesa abdominal que é o abdômen em tábua (em um ou ambos os quadrantes inferiores). Se houver hemoperitônio e for rotuoso pode haver uma distensão abdominal, tem descompressão brusca positiva (DB +) não só no ponto de Mc Burney, mas em qualquer local da barriga e tem diminuição dos ruídos hidroaéreos difusamente. Exame ginecológico - geralmente é muito doloroso. Tem dor ao grito de Douglas toque no fundo do saco vaginal com presença de dor), dor nos anexos e pode sentir a presença de uma massa anexial quando o embrião estiver desenvolvido, as vezes até antes de romper. Principais locais de gestação ectópica: O principal local de gestação ectópica é tubária, na ampola (A). Pode ter em todos os locais - fímbrias, istmo, corpo, ovário (raro), região cervical, intra abdominal, tem casos intra hepáticos. Tratamento: Tem duas possibilidades, mas depende se é gravidez ectópica rota ou não, depende da idade gestacional, como está o desenvolvimento do embrião e o tamanho do saco gestacional. Geralmente o tratamento é cirúrgico (laparotomia ou laparoscopia), espera-se que seja laparotomia que é minimamente invasivo para poder poupar o máximo de estrutura e perda sanguínea. Pode ter um tratamento clínico com metotrexato (análogo ao ácido fólico que inibe a di-hidrofolato redutase - impede a síntese de DNA) impede o desenvolvimento embrionário. Critérios para o tratamento clínico: Contraindicações absolutas para uso de metotrexato - instabilidade hemodinâmica, gravidez ectópica rota, incapacidade de aderir ao acompanhamento (pois é quimioterápico), amamentação, imunodeficiência, alterações hepáticas (hepatopatia crônica ou alcoólica), alterações sanguíneas persistentes (trombofilias), antecedentes de sensibilidade ao metotrexato, alterações pulmonares ativa, úlcera péptica, distúrbio hepático, renal ou hematológico; Contraindicações relativas - saco gestacional maior que 3,5 cm (tem discordância na literatura, alguns dizem que o saco gestacional precisa estar menor que 4 vbcm) e quando já existe atividade cardíaca do embrião.
      - Rotura de cisto ovariano: Todos os meses mulheres que não fazem uso de inibição de ovulação produzem folículos de 2 a 3 cm e que são repletos de líquidos, geralmente proteico/enzimático que é altamente irritativo. Então quando tem a rotura de um cisto ovariano é comum sentir uma dor lancinante, mas pode ser uma dor fraca também. OBS: Pelo ultrassom já dá pra fazer um diagnóstico quase preciso, mas não é tão patognomônico.
        Quando rompe o conteúdo hemático, uma endometriose que está contida, terá alterações importantes.
      - Torção de anexos: A principal causa de torção anexial é a presença de cistos grandes, acima de 6 cm (Willians - acima de 5 cm). Cistos de até 8 cm, dependendo da clínica, não tem necessidade de cirurgia. Pode fazer um acompanhamento ambulatorial com ultrassom. O principal cisto que provoca torção é o teratoma benigno/ovariano - é sólido cístico, então é pesado e como o ovário está suspendido, tem uma tendência de rodar no próprio eixo. Isso causa um processo isquêmico, causando uma dor intensa e nada melhora essa dor. Sintomas: pode acontecer de torcer após atividade física ou relação sexual, pois esse cisto está solto por conta da gravidade, então pode torcer; náuseas, vômitos, agitação e dor intensa e constante. Quando tem massas inflamatórias ou um câncer maligno, geralmente infiltra sendo mais difícil de torcer, pois fica fixo na pelve. Diagnóstico: geralmente faz ultrassom com doppler porque às vezes consegue ver a interrupção do fluxo, mas não é o melhor. Pode ser usado para diagnóstico diferencial. Pode ter presença de massa palpável ao exame. O diagnóstico mesmo é na cirurgia e já acaba fazendo o tratamento. Tratamento: É cirúrgico. Faz a distorção e observa se tem a reperfusão ou não, pois pode ter acontecido um processo isquêmico importante que não tem condições de reperfundir.
      - Doença inflamatória pélvica (DIP): Os casos de DIP são sempre polimicrobianos. Os principais agentes são a Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, gonococo e clamídia. Paciente com DIP, considerar gonococo (gonorreia) e clamídia, e o tratamento é sempre em conjunto. Sinais e sintomas mais importantes: tríade - dor pélvica, dor à mobilização cervical e à palpação dos anexos e febre. Pode ser assintomático e quando opera a paciente por outros motivos acaba achando sinais crônicos de doença inflamatória pélvica, no caso da imagem, a lesão em corda de violino, chamada de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis que são aderência hepáticas entre o diafragma, gradil costal. Na endoscopia ginecológica, coloca a câmera intra abdominal, passa pelo umbigo, gira 360° (em toda a cavidade abdominal) e nesse giro quando tem DIP crônica, encontramos esse sinal da Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Análise de secreções vaginais e endocervicais é parte fundamental da avaliação da DIP. Na DIP é comum acontecer o abscesso tubo ovariano. Critérios clínicos para diagnóstico: não há sintomas necessários; sinais: dor à palpação dos órgãos pélvicos, leucorréia, endocervite mucopurulenta; outros critérios: biópsia do EM, elevação de PCR ou VHS, T>38 C, leucocitose, teste positivo para gonorreia ou clamídia; critérios específicos: abcesso tubo-ovariano em USG, salpingite em laparoscopia. Tratamento: ambulatorial: ceftriaxona IM 250mg dose única + doxiciclina VO 100mg 12/12h por 14 dias + metronidazol creme vaginal 1x/dia 7-10 dias na vaginose bacteriana; hospitalar: caftriaxona EV 1-2g 12/12h + clindamicina EV 900mg 8/8h
      - Abscesso tubo ovariano: É comum ser decorrente da DIP. Tratamento é cirúrgico, pois precisa drenar e depois fazer antibioticoterapia. Pode levar a óbito.
      - Miomas/Leiomiomas uterionos: Geralmente miomas uterinos não causam dor. Os que causam dor são os pediculados que torceram e podem necrosar, pediculados submucoso (tenta parir o mioma), miomatose (é a presença de vários miomas em várias posições, pode causar dor e dismenorreia) e miomas grandes que podem comprimir estruturas como bexiga, intestino, ureter etc.