Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจและหลอดเลือด
โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด(Ischemic heart disease,IHD) หรือโรคหลอดเลือดแดง โคโรนารี (Coronary artery disease,CAD )
โรคที่เกิดจากหลอดเลือดแดงที่กล้ามเนื้อหัวใจตีบหรือตัน
ส่วนใหญ่เกิดจากไขมัน และเนื้อเยื่อสะสมอยู่ในผนังหลอดเลือด
ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดงเมื่อหลอดเลือดแดงนี้ตีบ
อาการเจ็บเค้นอก ใจสั่น เหงื่อออก เป็นลม
สามารถแบ่งกลุ่มอาการทางคลินิกได้ 2 กลุ่ม
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่(Stable angina)
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome)
อาการโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน
อาการที่สำคัญ
เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน
เจ็บขณะพัก (Rest angina)นานกว่า 20 นาที
เจ็บเค้นอกซึ่งเกิดขึ้นใหม่หรือรุนแรงกว่าเดิม
1.ST elevation acute coronary syndrome
ภาวะหัวใจ ขาดเลือดเฉียบพลัน
ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads
หากผู้ป่วยไม่ได้รับการเปิดเส้นเลือดที่อุดตัน จะทำให้เกิด Acute ST
2.Non ST elevation acute coronary syndrome
ภาวะหัวใจ ขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิดที่ไม่พบ ST segment elevation
มักพบลักษณะของคลื่่น ไฟฟ้าเป็น ST segment depression /T wave inversion ร่วมด้วย
หรือถ้าอาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพียง ภาวะเค้นอกไม่คงที Unstable angina
อาการเจ็บเค้นอก Angina
อาการเจ็บแน่น อึดอัดบริเวณหน้าอก
ปวดเมื่อย หัวไหล่ ปวดกราม
จุกบริเวณลิ้นปี่
เป็นมากขณะออกกำลังกาย
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอก
การวินิจฉัยแยกโรค
ควรคำนึกภาวะขาดหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
อาการเจ็บเค้รอกอาจมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกและเคยได้รับการตรวจ
การพยาบาล
นอนพักในที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก
ให้ออกซิเจน
เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ,O2 sat ,วัดสัญญาณชีพ
ให้ Aspirin gr V (325 mg)1 เม็ดเคี้ยวแล้วกลืน
ให้ Isosorbide dinitrate 5 mg อมใต้ลิ้นถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mm.Hg ใช้ซ้ำได้ทุก 5 นาที (สูงสุด 3 เม็ด)
หากอาการไม่ดีขึ้นหลังอมยา พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจางทางหลอดเลือดดำ
กลุ่มอาการที่เกิดขึ้นจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (Chronic ischemic heart disease)
ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆหายๆอาการไม่รุนแรง
ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาที
หายโดยพักหรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ
บทบาทพยาบาลฉุกเฉินในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤติ
ประเมินสภาพอย่างรวดเร็ว
ค้นหาหลักฐานของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดตามหลัก OPQRST
O : Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
P : Precipitate cause สาเหตุชักนำและการทุเลา
Q : Quality ลักษณะของการเจ็บ อาการเจ็บอก
R : Refer pain อาการเจ็บร้าว
S : Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บอก
T : Time ระยะเวลาที่เป็น
ประสานงาน
ตามทีมผู้ดูแลผู้ป่วยกลุ่มหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ให้ดูแลช่องทางด่วนพิเศษ ACS fast track
โดยใช้ clinical pathway หรือ care map เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย
รวมถึงการดูแลครอบครัวและญาติของผู้ป่วย
การให้ออกซิเจน
เมื่อมีภาวะ Hypoxemia (SaO2) <90% or PaO2 < 60 mm.Hg
ให้ยาตามแผนการรักษา
Aspirin 160 - 325 มก.เคี้ยวทันที
Nitroglycerin พ่นหรืออมยาใต้ลิ้น
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล
พยาบาลต้อง ตัดสินใจตรจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันที โดยทำพร้อมกับการ
ซักประวัติ
เพราะต้องอ่านแปลผลภายใน 10 นาที
พร้อมกับรายงานแพทย์ อ่านแปลผลร่วมกัน
เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
หัวใจเต้นผิด
จังหวะ ความดันโลหิตต่ำ
ติดตามประเมินสัญญาณชีพ
EKG monitoring
สังเกตอาการเหงื่อแตก ตัวเย็น ซีดเขียว ปัสสาวะออกน้อย ความรู้สึกตัว
เปลียนแปลง
การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB
เกิดขึ้นใหม่
พยาบาลต้องเตรียมผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษาไคยการเปิดหลอดเลือดูอย่าง
เร่งด่วน
เลือกวิธีการรักษา
โดยทำ Primary PCI
การทำ Primary PCI สามารถทำได้ถึง 48 ชม.
พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและ
ดูแลรักษาผู้ปวยไห้เพียงพอทั้งปริมาณและคุณภาพ
เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจประจำห้องฉุกเฉิน
เครื่องตรวจระดับนำตาลในเลือดจากปลายนิ้ว
เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ยาและเวชภัณฑ์
เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็สและปลอดภัย
Pulmonary embolism (PE)
กลไกที่ทําให้เกิดลิ่มเลือดมี 3 ปัจจัย (Virchow’s triad) ได้แก่
(1) การไหลเวียน ของเลือดลดลงเกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization) เป็นเวลานาน
(2) มีความผิดปกติของเลือด ที่ทําให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states)
(3) มีผนังหลอดเลือดดําที่ผิดปกติเกิดจากมีlocal trauma หรือมีการอักเสบ
อาการแสดงทางคลินิก
ผู้ป่วยมักจะมีอาการหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain)
มีอาการหน้ามืดเป็นลม หรือหมดสติพบไม่บ่อยที่ผู้ป่วยจะมีอาการไอเป็นเลือด
ผุ้ป่วยมักหายใจเร็ว มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ํา (hypoxemia) หัวใจเต้นเร็ว
มีหลอด
เลือดดําที่คอโป่ง (elevated jugular venous pressure)
แนวทางการวินิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏิบัติการ
การซักประวัติตรวจร่างกาย สามารถจะบอกถึงความน่าจะเป็น (pretest probability) ของ PE ได้
การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG)
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography)
การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG)
ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ ได้แก่ D-dimer ซึ่งเกิดจากการที่ fibrin ถูกย่อยสลายโดย
plasmin บ่งบอกว่ามีกระบวนการสลาย
Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได้
การรักษา ประกอบไปด้วย 3 องค์ประกอบด้วยกัน
Anticoagulation ผู้ป่วยส่วนมากในกลุ่มนี้จะได้รับการรักษาโดยการให้anticoagulation คล้าย ๆ กับ
การรักษา DVT นั้นคือการให้heparin
Thrombolytic therapy มักจะเก็บไว้ในผู้ป่วยที่มีกรณีmassive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจ
และปอดทํางานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
Caval filter คือการใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตัวกรองเหล่านี้จะเป็นตัว เก็บ
ก้อนเลือดซึ่งมาจากขาหรือ iliac vein
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบทางเดินอาหาร
การบาดเจ็บช่องท้อง
สิ่งสําคัญที่สุดในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือภาวะเลือดออกในช่องท้อง ช่องอุ้มเชิงกราน
ช่องเชิงกรานนั้น อาการผู้ป่วยอาจไม่ชัดเจน ทําให้การประเมินและการ
วินิจฉัยที่ช้า จนผู้ป่วยเสียชีวิต
ผู้ป่วยที่ควรระมัดระวังภาวะเลือดออกในช่องท้อง ได้แก่ Brain injury, Spinal cord injury การ
บาดเจ็บ Ribs, Spine, Pelvic
ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจเกิดเลือดออกในช่องท้องจํานวนมากได้โดยไม่มีอาการแสดง
ของการบาดเจ็บช่องท้องเลย
การบาดเจ็บช่องท้องสามารถแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่
Blunt injury หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทก พบร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่บาดเจ็บช่อง
ท้อง เกิดจากอุบัติเหตุรถชน หรือตกจากที่สูง มักเกิดการบาดเจ็บหลายแห่งร่วมกัน (multiple injuries)
เช่นการบาดเจ็บทรวงอก ศีรษะ แขนขา เป็นต้น อวัยวะที่พบได้บ่อยได้แก่ การบาดเจ็บของตับ ม้าม
Penetrating trauma หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผลนั้น พบร้อยละ 30
แบ่งออกเป็น Gun short wound
ส่วนในรายที่มีบาดแผลบริเวณหลังอาจทําการวินิจฉัยก่อนผ่าตัด Stab wound หากพบ
วัตถุคาอยู่อย่าดึงออก พบว่า 1/3 ถูกแทงแต่ไม่ทะลุ peritoneum 2/3 เกิดอาการแทงทะลุ peritoneum
พบว่าลําไส้เล็กได้รับบาดเจ็บมากที่สุด
ลักษณะและอาการแสดงของการได้รับบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
อาการปวด เมื่อเกิดบาดแผลการปวดเกิดได้ 2 กรณี
ปวดจากการฉีกขาดของผนัง
หน้าท้องและอวัยวะภายในได้รับอันตราย
เช่นการปวดจาก ตับ ม้ามฉีกขาดจะปวดท้องช่วงบน กดเจ็บ
และร้าวไปที่ไหล่
การกดเจ็บเฉพาะที่หรือการเกร็งของกล้ามเนื้อท้อง เป็นอาการแสดงให้ทราบถึงการตก
เลือด และมีอวัยวะภายในบาดเจ็บ จะต้องรีบผ่าตัดช่วยเหลือ
แต่อาการดังกล่าวประเมินค่อนข้างยาก
เพราะอาการเกร็งหน้าท้อง อาจเกิดการไม่ร่วมมือในการตรวจได้
อาการท้องอืด เป็นอาการบ่งบอกถึงการได้รับบาดเจ็บของ ตับ ม้าม และเส้นเลือดใหญ่
ในท้อง
ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้
ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อก ที่ไม่เห็นร่องรอยของการเสียเลือด เมื่อการช่วยเหลือไม่ดีขึ้นให้
คํานึงถึงการตกเลือดในอวัยวะภายในช่องท้อง
ภาวะฉุกเฉินผู้ป่วย Blunt abdominal trauma
ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้อง แบ่งความรุนแรงออกเป็น 3 ระดับ คือ
ผู้ป่วยที่มีอาการหนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้องจํานวนมาก ต้องได้รับการ
ผ่าตัดทันที
ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง ได้แก่ กดเจ็บที่ท้อง
กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด มีเวลาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม สามารถรอการผ่าตัดได้
ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการของการบาดเจ็บที่ช่องท้องชัดเจน มักจะมีปัญหาในการ
วินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บที่ช่องท้องหรือไม่
ภาวะเลือดออก
ภาวะเลือดออกในช่องท้อง Blunt abdominal trauma
คือเกิดการเสียเลือดเป็นผลมาจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
กระบังลม กระเพาะอาหาร ลําไส้
เล็ก ลําไส้ใหญ่หลอดเลือด เกิดการเสียเลือด ทําให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง
ทําให้เลือดไป
เลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง ในการบาดเจ็บช่องท้อง Hypovolemic shock
มีสาเหตุเกิดจากการเสียเลือดเกินร้อย
ละ 20 - 30 ของปริมาณเลือดในระบบไหลเวียน
ถ้ามีการเสียเลือดอย่างรวดเร็ว ระบบไหลเวียนจะไม่
สามารถปรับตัวกับสถานการณ์นี้ได้ ความดันในเลือดแดงจะลดลง
ทําให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ คือ เกิดการบวมของเซลล์ ทําให้เซลล์ขาดออกซิเจน เนื้อเยื่อ
ต่างๆ ขาดเลือด
ภาวะฉีกขาดทะลุ (Perforate) อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ในช่อง
ท้อง
ได้แก่การบาดเจ็บหลอดอาหาร การบาดเจ็บของกระเพาะอาหาร การบาดเจ็บของลําไส้เล็ก ลําไส้
ใหญ่ เป็นต้น
ในกลุ่มนี้ทําให้มีการรั่วของอาหาร น้ําย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่อง
ท้อง ทําให้เกิดการอักเสบทั่วช่องท้อง เกิดการเปลี่ยนแปลงหลายระบบรวมทั้ง
ผู้ป่วยมักมีลักษณะปวด
รุนแรงมาก ปวดทั่วท้อง กล้ามเนื้อทั่วท้องจะแข็งเกร็งและจะปวดมากเวลาเคลื่อนไหวหรือสะเทือน
ท้องอืด ถ้าการอักเสบรุนแรงมากผู้ป่วยอาจช็อกและเกิด organ failure ได้
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
การประเมินและวินิจฉัย BATควรทำเร็วที่สุด
โดยเฉพาะอาการซีด ท้องอืดตึง
เนื่องจากเป็นอาการที่แสดงว่าเกิด Severe hemorrhage ในช่องท้อง จาก internal organ
injury
ทําให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ Hypovolemic Shock ตามมาได้
Primary survey การประเมินเบื้องต้นอย่างรวดเร็ว เพื่อค้นหาปัญหาสําคัญ ที่จะทําให้
ผู้บาดเจ็บเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ไม่ควรใช้เวลาเกิน 1 นาทีการประเมินที่สําคัญได้แก่
A. Airway maintenance with Cervical Spine control มีการประเมินภาวะของ
airway obstruction, foreign bodies, facial, mandibular or tracheal/laryngeal fracture
B. Breathing and ventilation
โดยดูภาวะ Apnea ภาวะupper airway obstruction
C. Circulation with hemorrhagic control
เป็นการประเมินการเสียเลือดหรือภาวะ
Hypovolemic shock อย่างรวดเร็ว
ดูจาก level of conscious, skin color
โดยดูจากภาวะ capillary filling time โดยการกดดูปลายนิ้ว
D. Disability: Neurologic status คือการประเมิน neurological status
E. Exposure/ Environment control คือการถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยเพื่อตรวจหาร่องรอย
บาดแผลที่ชัดเจน แต่ต้องระวังภาวะ Hypothermia
2) Resuscitation เป็นการแก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions ที่พบใน
Primary survey
3) Secondary survey เป็นการตรวจอย่างละเอียด (head to toe) เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยว่า
ผู้บาดเจ็บได้รับบาดเจ็บที่อวัยวะใดบ้าง
4) Definitive care เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วก็เป็นการรักษาที่เหมาะสม อาจนําผู้ป่วยไปผ่าตัด
หรือเพียงแค่ Medication
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บช่องท้อง
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
1) ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจ ผู้ป่วยที่ไม่
รู้สึกตัวมักเกิดจากลิ้นตก หรืออุดกั้นด้วยเศษอาหาร ก้อนเลือดอุดตัน
ให้ทําการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
2) ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะผู้บาดเจ็บ Blunt abdominal
trauma ที่อาจเกิดภาวะช็อกได้ ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนลดลง จะทําให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ต้องควบคุมความอิ่มตัวของออกซิเจนให้มากกว่า 90%
ควรให้ออกซิเจนอัตรา 8 - 9 ลิตร/นาที
2.การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
ผู้บาดเจ็บมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ Hypovolemic Shockได้
จึงต้องช่วยเหลือป้องกันภาวะช็อกให้5%D/N/2
แผนการรักษาของแพทย์
ใส่สายสวนปัสสาวะตามแผนการ
รักษา
ใส่NG Tube ตามแผนการรักษา บันทึก สี ลักษณะ จํานวน
ช่วยแพทย์เจาะท้อง เพื่อการวินิจฉัย
3.การบรรเทาความเจ็บปวดโดยวิธีการใช้ยาตามแผนการรักษาและวิธีการไม่ใช้ยา
ให้การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว
การเฝ้าระวัง การประเมินความรุนแรงเบื้องต้นเป็นขั้นตอนสําคัญที่สุดในการรักษา