Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด - Coggle Diagram

- - - - การหดรัดตัวของมดลูก (Tone)
      - การฉีกขาดของช่องทางคลอด (Trauma)
      - รกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก (Tissue)
      - ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (Thrombin)
    - - อาการและอาการแสดง
        
        อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็ว
        ต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ความดันหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
        
        มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปน
        ออกมาด้วย
        
        เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
        
        การมีเลือดออก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขัง
        อยู่ข้างใน
      - ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    - - ระยะก่อนคลอด
        
        2.การตรวจร่างกาย กับหญิงที่มาฝากภรรค์ทุกราย
        
        การซักประวัติอย่างละเอียด
      - ระยะคลอด
        
        ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
        
        ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
        
        หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
        
        ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
      - ระยะหลังคลอด
        
        ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่าง
        น้อย 2 ชั่วโมง
        
        กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้น
        เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
        
        ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
    - - ระยะทันทีภายหลังคลอด ผู้คลอดจะมีอาการใจสั่น ซีดลง ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ช็อก มีการ ขาดออกซิเจน เกิดภาวะอวัยวะล้มเหลว ได้แก่ ไตวาย หัววาย มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดจากภาวะ ไฟปริโนเจนในเลือดต่ำและอาจตายได้ ต่อมาผู้คลอดจะมีภูมิต้านทานโรคต่ำลง ทำให้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย ปริมาณน้ำนมของมารดาไม่เพียงพอ สำหรับเลี้ยงทารก อ่อนเพลีย ซีด สุขภาพทรุดโทรม และภาหลังพบว่า อาจจะเกิด Anterior pituitary necrosis ซึ่งเซลล์ของต่อมใสมองตายและเป็นผลทำให้การทำงานของระบบ ต่อมไร้ท่อเกิดความบกพร่องขึ้น ได้แก่ ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไต และรังไข่ ทำให้มีอาการไม่มีน้ำนมหลัง คลอด เต้านมเหี่ยว ระดูขาดและขนของอวัยวะเพศร่วง อ่อนเพลีย ขาดความสนใจสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นกลุ่ม อาการที่เรียกว่า Shechan’s Syndromes
    - - การตกเลือดก่อนรกคลอด
        
        ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
        
        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำคือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase
        solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
        
        เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่าง
        น้อย 2 Unit
        
        ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัด
        ตัวของมดลูก
        
        ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
        
        ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยาระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็นเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก(ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
        
        กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
      - การตกเลือดภายหลังรกคลอด
        
        กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ
        Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
  - - - มีก้อนเลือด หรือเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด มักเกิดภายหลัง
        คลอดประมาณ 1 – 2 สัปดาห
      - เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอดมักเกิดจากการติดเชื้อบริเวณแผลภายในช่องคลอด
      - สาเหตุร่วมกันที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะมีเศษรกค้างในโพรงมดลูกร่วมกับการติดเชื้อภายในโพรง
        มดลูก
      - ภาวะติดเชื้อภายในโพรงมดลูก ผู้ปุวยมักมีอาการของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ าคาวปลามีกลิ่นเหม็น
        ปวดท้องน้อย มดลูกเข้าอู่ไม่ดี
      - เลือดออกจากแผลของมดลูกภายหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องและมะเร็งไข่ปลาอุก เป็นสาเหตุที่
        พบได้น้อยมาก มักเกิดภายหลังคลอด 4 สัปดาห
    - - รายที่มีเศษรกค้าง หรือมีก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก ให้Oxytocin แล้วท าการขูดมดลูกด้วย
        ความระมัดระวัง เนื่องจากผนังมดลูกมีลักษณะนุ่ม และทะลุได้ง่าย
      - รายที่มีการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก พิจารณาให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อช่วยให้มดลูก
        หดรัดตัวดี ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ
      - รายที่มีเลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด ให้ทำความสะอาดและเย็บแผลให้เลือดหยุด ถ้าเนื้อเยื้อบริเวณแผลยุ่ยมาก เย็บแล้วเลือดไม่หยุด อาจต้องกดไว้หรือใช้ผ้าก๊อซอัดไว้ในช่องคลอดร่วมกับการใช้ยาปฏิชีวนะ
    - - สามารถวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง ได้จากอาการและอาการแสดง ได้แก่ มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดอาการภายใน 3 สัปดาห์หลังคลอด ส่วนใหญ่พบระหว่างวันที่ 7 – 14 หลังคลอด ส่วนอาการอื่นๆ คล้ายกับการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
    - - ภาวะซีด อ่อนเพลีย สุขภาพทรุดโทรม
      - ภูมิต้านทานโรคต่ำ ติดเชื้อได้ง่าย
      - เกิด Necrosis ของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (Sheehan’ s syndrome)
- - - - CBC, การตรวจหาหมู่เลือด และการตรวจเลือดเพื่อประเมิน
        การแข็งตัวของเลือด เช่น Platelets, PT, PTT , Fibrinogen depression
    - - ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกต
      - ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ Aminionitis และทารกตาย
        ในครรภ์ ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะครรภ์แฝดน้ำ หรือการตั้งครรภ์แฝด
      - ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น การคลอดเร็ว หรือระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาน ได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ยาสลบ Oxytocin และ MgSO4 การทำสูติศาสตร์หัตถการมีประวัติเคยตกเลือดหลังคลอดมดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูกการทำคลอดรกขณะที่รกยังไม่ลอกตัว
    - - การหดรัดตัวของมดลูก มักคล าได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือ หรือเหนือ ระดับ
        สะดือ
      - การฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
      - การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
      - เลือดสดออกทางช่องคลอด
      - ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
      - ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
      - ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
      - อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
      - การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื้อหุ้มรกที่ปากมดลูก
  - - - จัดท่าให้นอนราบเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองดีขึ้น
      - ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่
      - คลึงมดลูกให้แข็งตัวเป็นระยะ
      - ดูแลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างป้องกันการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ช่วยเหลือแพทย์ในการตรวจหาเศษเยื่อหุ้มรกค้าง
      - ให้ออกซิเจน
      - ตรวจสอบผลการตรวจเลือด ติดตามค่า CBC
      - ตรวจการมีเลือดออก และการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดของช่องคลอด ให้เย็บ
        ซ่อมแซม
      - บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับจำนวนเลือดที่เสียไปจำนวนปัสสาวะที่ออก
      - อธิบายพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ตลอดจนการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดทราบและเข้าใจเพื่อลด
        ความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
      - ติดตามปริมาณน้ำคาวปลา สี กลิ่น จากจจำนวนผ้าอนามัย
      - ถ้ามีเลือดออกไม่หยุด กรณีรักษาดังกล่าวข้างต้นแล้ว แพทย์อาจพิจารณา ตัดมดลูก พยาบาล ควรให้กำลังใจและอธิบายให้เข้าใจถึงความจำเป็นในการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยปรับตัวกับสถานการณ์จริงและมีกำลังใจที่จะดูแลตนเอง
    - - ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
      - ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
      - ดูแลให้รับประทานอาหารและยาวิตามิน ธาตุเหล็ก ตามแผนการรักษา
      - ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากอาการหน้ามืด เมื่อลุกนั่ง
      - แนะนำการคลึงมดลูก
      - แนะนำการปฏิบัติตัวหลังคลอด ได้แก่การเปลี่ยนแปลงของน้ำคาวปลา ระดับยอดมดลูก การ
        ดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
      - แนะนำอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการของการติดเชื้อ มีเลือดออกทางช่อง
        คลอด น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น เป็นต้น
      - กระตุ้นการรับรู้เกี่ยวกับบุตร
    - - ประเมินปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด เพื่อการเฝูาระวังและเตรียมการ
        ช่วยเหลือ ได้แก่ ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะโลหิตจาง ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
      - ระมัดระวังการทำคลอดทุกระยะให้ถูกวิธี โดยป้องกันการฉีกขาดบริเวณรอบปากช่องคลอด
        ไม่เร่งทำคลอดรกก่อนรกลอกตัว
      - ในรายที่คาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมสารน้ำ ยา และอุปกรณ์กู้ชีวิตให้พร้อมใช้งานได้
        ทันที
      - ตรวจหากลุ่มเลือดขณะตั้งครรภ์
      - ดูแลในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดอย่างใกล้ชิด ได้แก่การหดรัดตัวของมดลูก การสังเกต
        จำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกจากช่องคลอด และสัญญาณชีพ