Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มดลูกแตก (Rupture of the uterus) - Coggle Diagram
มดลูกแตก
(Rupture of the uterus)
ความหมาย
การฉีกขาดของผนังมดลูกในขณะตั้งครรภ์ หลังทารกโตพอที่จะมีชีวิตหรือหลังอายุครรภ์28wks. และเกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งครรภ์ ระหว่างเจ็บครรภ์หรือระหว่างการคลอด ไม่รวมการแตกหรือฉีกขาดในการตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือการทะลุของมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
อุบัติการณ์
:fire:พบได้แตกต่างกันตั้งแต่ 1:100-1:11,000 ของการคลอด โดยในกลุ่มที่ไม่มีแผลที่ตัวมดลูกมาดก่อน อุบัติการณ์จะต่ำกว่ากลุ่มที่มีแผลที่ตัวมดลูกอย่างชัดเจน
ลักษณะของมดลูกแตก
:red_flag:
มดลูกแตกสมบูรณ์(complete rupture)
รอยแตกทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง(peritoneum) ทารกมักจะหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
:red_flag:
มดลูกแตกไม่สมบูรณ์(Incomplete rupture)
รอยแตกไม่ทะลุชั้นperitoneum มีการฉีกขาดที่ชั้นกล้ามเนื้อของมดลูกเท่านั้น
:red_flag:
มดลูกปริ(Dehiscence)
อาจไม่พบอาการอะไรเลย ในรายที่เคยผ่าตัดมดลูก แผลเก่าอาจปริแยกจากกันโดยเยื่อหุ้มรกยังไม่แตก ซึ่งอาการอาจดำเนินอย่างค่อยๆเป็นค่อยๆไป และในระยะคลอดมดลูกปริ อาจจะกลายเป็นมดลูกแตกได้
ชนิดของมดลูกแตก
:tada:
การแตกของแผลเป็นที่ตัวมดลูก(Rupture previous uterine scar)
ส่วนใหญ่มดลูกแตกจากแผลเป็นของการผ่าท้องคลอดชนิดclassical
:tada:
การแตกของมดลูกที่เป็นปกติ เนื่องจากได้รับการกระทบกระเทือน(Traumatic rupture of the intact uterus)
เกิดจากอุบัติเหตุและมีการบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง ส่วนมากจะพบรกลอกตัวก่อนกำหนดเท่านั้น แต่จะพบในระหว่างการคลอด
:tada:
การแตกเองของมดลูก(Spontaneous rupture of the intact uterus)
เป็นภาวะที่ค่อนข้างรุนแรง เพราะมีอันตรายต่อมารดาและทารกมาก พบได้บ่อยในมารดาตั้งครรภ์หลังอายุมาก ได้รับยากระตุ้นการหดรัดของมดลูก
สาเหตุ
:!:รอยแผลผ่าตัดเดิม จากแผลC/S หรือแผลผ่าตัดอื่นๆ ซึ่งประมาณครึ่งหนึ่งเกิดขึ้นในรายที่มีแผลที่ตัวมดลูก
:!:การทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก เช่น การทำคลอดด้วยคีม คลอดท่าก้น การหมุนเปลี่ยนท่าเด็กจากภายใน การทำลายเด็ก เป็นต้น
:!:การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรง(severe abdominal trauma)จากอุบัติเหตุ
:!:เคยผ่านการตั้งครรภ์ และการคลอดบุตรจำนวนมาก(grand multiparty)เคยตลอดบุตร>7คนขึ้นไปมีโอกาสเกิดมดลูกแตกสูงกว่ารายที่คลอดบุตรน้อยกว่าถึง20เท่า
:!:การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
:!:รกฝังตัวลึกชนิดplacenta percreta or placenta increta
:!:การคลอดติดขัด(obstructed labor)จากการผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าขวาง มีก้อนเนื้องอกขวางอยู่ เช่น เนื้องอกรังไข่หรือมดลูก ครรภ์แฝด
อาการและอาการแสดง
ก่อนมดลูกแตก
(Threatened uteri rupture)
:warning:มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา(tetanic uterine contraction)ไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด
:warning:ปวดท้องน้อยบริเวณเหนือหัวเหน่าอย่างรุนแรง
:warning:กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ
:warning:กดเจ็บบริเวณเหนือหัวเหน่า โดยเฉพาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก
:warning:พบBandl's ring หรือpathological retraction ring
:warning:จากการตรวจภายในช่องคลอด พบปากมดลูกลอบสูงขึ้น เนื่องจากถูกดึงรั้งไปและอาจพบปากมดลูกบวม
:warning:อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ไม่สม่ำเสมอ
:warning:อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
มดลูกแตกแล้ว
(Uterine rupture)
:warning:อาการปวดท้องน้อยทุเลาลง หลังจากที่รู้สึกเหมือนกับมีการแยกออกของอวัยวะในช่องท้อง
:warning:บางรายพบมีเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ
:warning:มีอาการช็อกหรือไม่ ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูกแตกว่ามีเลือดออกมาน้อยเพียงใด
:warning:ถ้ามีhypovolemic shockจะมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ความดันต่ำ เหงื่อออก ตัวเย็น หายใจไม่สม่ำเสมอ และหมดความรู้สึก
:warning:คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมากขึ้น และอาจคลำได้ส่วนของมดลูกอยู่ข้างๆทารก
:warning:เสียงหัวใจทารกจะเปลี่ยนแปลง หรือหายไปขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูกที่แตก
:warning:การตรวจภายในพบว่าส่วนนำถอยกลับ หรือส่วนนำลอยสูงขึ้นหรือตรวจไม่ได้ส่วนนำ และอาจคลำพบรอยแตกของมดลูก
:warning:อาจคลำได้ก้อนหยุ่นๆข้างมดลูก ถ้ามีเลือดเข้าไปขังอยู่ในbroad ligament
:warning:สวนปัสสาวะอาจได้เลือดปนในปัสสาวะ ถ้ามีการฉีกขาดของกระเพาะปัสสาวะ
:warning:ปวดท้องอย่างรุนแรง รู้สึกอึดอัดเนื่องจากเลือด น้ำคร่ำและตัวทารก ก่อความระคายเคืองต่อเยื่อบุช่องท้อง
ผลกระทบต่อมารดาและทารก
ความรุนแรงขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ใช้ในการดูแลตั้งแต่เกิดภาวะมดลูกแตกจนถึงการผ่าตัดรักษา
ผลกระทบต่อมารดา
อัตราตายของมารดาจากมดลูกแตกเพิ่มขึ้น
ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการเสียเลือดทั้งก่อนและหลังคลอด
เกิดการติดเชื้อ
ผลกระทบต่อทารก
มีอัตราการตายปริกำเนิดของทารกจากภาวะมดลูกแตกร้อยละ 50-70 เนื่องจากทารกขาดออกซิเจน
พยาธิสภาพ
มดลูกหดรัดตัวถี่ และรุนแรงในขณะตั้งครรภ์และเจ็บครรภ์คลอด>>กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกดึงให้บางและยึดออก
แต่ในรายที่มดลูกแตกอาจเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และการคลอด>>กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างยืดขยาย/บางมาก>>เกิดเป็นสองลอนทางหน้าท้อง เรียกpathological retraction ring/Bandl's ring>>ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน>>มดลูกจะแตกถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ
การวินิจฉัย
:pencil2:ประวัติ:ปวดท้องอย่างเฉียบพลัน N/V shock ทั้งที่ไม่มีเลือดออกมาทางช่องคลอด ร่วมกับมีประวัติเคยได้รับการผ่าตัดคลอด คลอดยาก หรือได้รับการเร่งคลอด
การรักษา
:hammer_and_wrench:NPO
:hammer_and_wrench:ถ้ามีภาวะshockให้Ringer's lactate solutionเตรียมเลือดให้พร้อมและให้ออกซิเจน
:hammer_and_wrench:เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัด และตามกุมารแพทย์เพื่อช่วยฟื้นคืนชีพทารก
:hammer_and_wrench:การผ่าตัด
:hammer_and_wrench:ในรายรอยแตกไม่มาก ไม่กระรุ่งกระริ่ง และผู้คลอดต้องการมีบุตรอีก จะเย็บซ่อมแซมมดลูก
:hammer_and_wrench:ถ้าเย็บซ่อมแซมได้และไม่ต้องการมีบุตรให้ทำหมัน
:hammer_and_wrench:กรณีที่เย็บซ่อมแซมไม่ได้ตัดมดลูกทิ้ง กรณีที่เลือดออกไม่หยุดอาจจะต้องทำbilateral hypogastrics arteries ligation
:hammer_and_wrench:ให้เลือดและยาปฎิชีวนะ
:hammer_and_wrench:ในกรณีที่ทารกเสียชีวิต ต้องให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้คลอดและครอบครัว
ประเมินสภาพ
:mag:ตรวจมดลูก พบมดลูกหดรัดตัวD>90วินาที ระยะพัก<2นาที หรือBandl's ring
:mag:ปวดท้องรุนแรง สัมผัสหน้าท้องไม่ได้
:mag:คลำส่วนของทารกชัดเจน
:mag:กระสับกระส่าย กระวนกระวาย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ
:mag:อัตราการเต้นของหัวใจทารกไม่สม่ำเสมอ และหายไป
:มีเลือดออกทางช่องคลอด
การวินิจฉัยการพยาบาล
:check:หญิงตั้งครรภ์ที่เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องขาดความรู้ในการดูแลตนเองในระยะตั้งครรภ์
:check:มารดาเสี่ยงต่อภาวะมดลูกแตก เนื่องจากเคยผ่าตัดทารกออกทางหน้าท้อง
:check:ทารกมีโอกาสเกิดอันตรายจากการขาดออกซิเจนเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวถี่และรุนแรง
:check:เสี่ยงต่อการเกิดภาวะshockเนื่องจากเสียเลือดมากจากภาวะมดลูกแตก
การพยาบาล
ระยะคลอด
:unlock:ในผู้คลอดที่มีประวัติเสี่ยงต่อภาวะมดลูกแตก ควรเฝ้าคลอดอย่างใกล้ชิด ดังนี้
NPO
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกทุก15นาที เพื่อประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ถ้าพบว่าผิดปกติ คือ interval <2นาที duration>90วินาที มดลูกแบ่งเป็นสองลอนหน้าท้องแข็งตลอดเวลา ผู้คลอดกระสับกระส่าย ปวดท้องมาก แน่นอึดอัดในท้องฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ยิน ควรรายงานแพทย์
บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 15 นาที
:unlock:เมื่อพบว่าผู้คลอดมีอาการนำของมดลูกแตก ควรให้การพยาบาล ดังนี้
ในรายที่ให้Oxytocinเร่งคลอดควรหยุดให้ทันที
รีบรายงานแพทย์ทีนที
ให้ออกซิเจน 5 LPMแก่ผู้คลอด
บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 5 นาที
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมเพื่อรับการผ่าตัดคลอด
-เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
:unlock:เมื่อพบว่าผู้คลอดมีอาการของมดลูกแตกแล้ว ควรให้การพยาบาล ดังนี้
รายงานแพทย์ทันที
ให้การพยาบาลเพื่อแก้ไขภาวะช็อก
NPO
จัดท่าผู้คลอดนอนหงายราบศีรษะต่ำ
รักษาความอบอุ่นร่างกาย
ให้สารน้ำRinger Lactase Solution IV
ให้ออกซิเจน 5 LPM
เจาะเลือดเพื่อหากลุ่มเลือดและขอเลือดเพื่อให้เลือดแทนโดยเร็ว
เตรียมผู้คลอดเพื่อรับการผ่าตัด
ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพทุก5-15นาที
บันทึกอัตราการเต้นหัวใจของทารกในครรภ์ทุก5นาที
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
ปลอบโยนและให้กำลังใจผู้คลอด
:unlock:ให้การพยาบาลเพื่อประคับประคองด้านจิตใจ แก่ผู้คลอดและญาติ ดังนี้
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้คลอดและญาติเพื่อให้เกิดความไว้วางใจและความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
อธิบายแนวทางการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดและญาติเข้าใจเพื่อลดความวิตกกังวล
ในกรณีทารกเสียชีวิตให้การยอมรับและให้โอกาสมารดาและครอบครัวแสดงอาการโศกเศร้า สูญเสีย และหากมารดาและครอบครัวต้องการดูทารก ควรอนุญาต
ระยะก่อนคลอด
:unlock:หญิงตั้งครรภ์ที่เคยC/S ควรแนะนำให้คุมกำเนิดและเว้นระยะของการตั้งครรภ์อย่างน้อย2ปี และเมื่อตั้งครรภ์ควรส่งพบแพทย์เพื่อประเมินอายุครรภ์เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และถ้าอายุครรภ์มากกว่า36wks.ส่งพบแพทย์เพื่อคาดคะเนกำหนดคลอดด้วยUntrasoundและเพื่อนัดหญิงตั้งครรภ์มาตลอด
:unlock:ในกรณีที่มีการตั้งครรภ์ผิดปกติหรือมีภาวะแทรกของการตั้งครรภ์ เช่น ท่าขวาง เด็กหัวบาตร การคลอดล่าช้า เคยผ่าตัดที่มดลูก เคยได้รับการทำสูติศาสตร์หัตถการ ควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาC/S
:unlock:หญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดยาก เคยผ่าตัดที่มดลูกและได้รับการทำสูติศาสาตร์หัตถการในระยะตั้งครรภ์ ควรแนะนำให้ฝากครรภ์อย่างสม่ำเสมอ และแนะนำให้มาคลอดที่โรงพยาบาล
:unlock:เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัดในรายที่ภาวะเสี่ยงต่อมดลูกแตกหรือในรายที่มดลูกแตก