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Les essentiels à savoir 1.2 S2 : Economie de la santé - Coggle Diagram
Les essentiels à savoir 1.2 S2 : Economie de la santé
Protection sociale et risques sociaux
Définition
Protection sociale
Désigne tous les mécanismes de prévoyance collective, permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des "risques sociaux".
Risques sociaux
Situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de l'individu ou de sa famille, en provoquant une baisse de ses ressources ou une hausse de ses dépenses.
Comprend : la santé / la famille / la vieillesse / le logement / l'emploi / la pauvreté et l'exclusion sociale
• Définition et objectif global d’un système de santé
Système de santé
Ensemble des moyens organisationnels, humains, structurels et financier, destiné à réaliser les objectifs d'une politique de santé répondant aux besoins identifiés de la population
Objectifs de prise en charge global des usagers
Prévention
Soins curatifs
Rééducation
Réadaptation et promotion de la santé
Deux objectifs conflictuels
L’efficacité : allocation optimale de ressources au système de santé et distribution optimale de ces ressources en son sein
L'équité en terme d'accès aux soins et de financement
• Principes des différents types de systèmes de santé
Système nationalisé ou "Beveridgien"
Origine
Royaume-Uni (WWII)
Pays concernés
Irlande, Grèce, Portugal, Danemark, Finlande, Suède, Espagne, Italie
Principes
Universalité (protection de tous), unicité (une seule administration responsable de la gestion), uniformité (qualité du service indépendante des revenus)
Mode de financement
Impôt
Offre de soins
Public majoritairement
Limites
Manque de flexibilité (patient doit en premier lieu voir son médecin traitant), délais d'attente, secteur privé réservé aux classes les plus aisées
Système assurantiel ou "Bismarckien"
Origine
Allemagne (fin 19ème)
Pays concernés
Allemagne, Autriche, Belgique, Luxembourg, Pays-Bas, Suisse, France
Principes
Solidarité, ouverture des droits liée au travail, Adhésion obligatoire
Mode de financement
Cotisations sociales
Offre de soins
Public ou privée
Limites
Pas de maîtrise des dépenses, diminution des cotisations en cas de chômage, inégalités d'accès possibles
Système libéral
Origine
USA
Pays concernés
USA, Suisse, Amérique latine
Principes
Adhésion non obligatoire
Mode de financement
Privé (assurance individuelle ou via employeur), public (Medicare (pour les sujets âgés de plus de 65 ans, handicapé et insuffisants rénaux)/ Medicaid (pour les individus aux ressources inférieur au seuil de pauvreté))
Offre de soins
Privée majoritairement (70%)
Limites
Coût élevé, Inégalités fortes
Le système Francais
Système "Bismarckien" avec rapprochement du modèle "Beveridgien"
Elargissement des bénéficiaires
Baisse des cotisations sociales (on est à 65%) et augmentation des ressources fiscales
• Acteurs de la protection sociale
La sécurité sociale
Constitué d'organisme auprès desquels l'affiliation est obligatoire
Mission de service public
Couvre la plupart des risques sociaux, à l'exclusion du chômage et de la dépendance
Couverture de base
Les assurances complémentaires
Mutuelles
Organismes privés à but non lucratif, fonctionnement basé sur la solidarité
Personnes couvertes ayant les mêmes risques
Acteur principal de la protection complémentaire
Assurances privées
Organisme privés à but lucratifs
Peuvent sélectionner les risques qu'elles prennent en charge et aussi les clients moindre risque
Institutions de prévoyance
Organismes privés à but non lucratif
Utilisées pour les retraites complémentaires
Couverture complémentaire
Mutuelles et assurances privées
Complètent les prestations versées par la sécurité sociale (risque maladie, vieillesse et décès)
Prennent en charge les frais non couverts par le régime obligatoires de base, de facon totale ou partielle
L'état et les collectivités locales
Pour des situations particulières
Aide sociale
Principalement les personnes âgées, handicapées et l'enfance
Exemple : aide ménagère aux personnes âgées et handicapées, APA
• Principes de la Sécurité Sociale et régime général
Objectifs
Garantir des revenus suffisants à chacun pour faire face aux besoins essentiels de la vie en toute circonstance
Basée sur un principe de solidarité qui permet une redistribution des revenus des favorisés vers les défavorisés
Ordonnances des 4 et 19 octobres 1945 : obligatoire et unniverselle
Régime "de base" obligatoires et liés à l'activité professionnelle
Le régime général des travailleurs salariés
Couvre 80% de la population
Divisé en 4 branches
La branche maladie et la branche accidents du travail-maladies professionnelles gérée par la Caisse nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
• La branche retraite / vieillesse gérée par la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV)
• La branche famille gérée par la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF)
• La branche recouvrement gérée par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS)
3 principaux régime
Le régime général des travailleurs salariés
Le régime agricole
Le régime social des travailleurs indépendants
• CMU de base (PUMA) / CMU complémentaire et AME
CMU du 27/07/99 remplacé par la PUMa en 2016
Permet l'accès à l'AM à toute personne résidant en France de manière stabke et régulière non déja couverte par un autre régime
CMU-c
Complémentaire santé gratuite
Même condition que la PUMa mais dont les ressources sont en dessouus du seuil fixé par décret
Permet de bénéficier d'une prise en charge à 100% dans le cadre du parcours de soins coordonnés, sans avance de frais
AME (aide médicale d'état)
Accès aux soins des personnes étrangères résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, mais qui sont en situation irrégulière (absence de titre de séjour ou de récépissé de demande)
Ressources ne dépassant pas un certain plafond selon la composition du foyer
• Principe du ticket modérateur et des ALD
TIcket modérateur
Partie restant à charge de l'assuré (ou de son assurance complémentaire)
Exonérations du ticket modérateur avec les 30 ALD
• Notion de Dépense Courante/CSBM/Part de la prévention
Dépense courante de santé (DCS)
256.9 milliards en 2014 du PIB
Comprend
La consommation médicale totale (CMT)
La consommation de soins et bien médicaux (CSBM)
190.6 milliards en 2014 soit 29 000 / hbts
Consommation de l'ensemble des soins, services, bien médicaux
Plus la prévention au niveau individuelle
Prévention = 5.8 milliars soit 2.3% du totale
• Définition d’un médicament générique
Les génériques sont des médicaments ayant le même principe actif, le même dosage, la même forme pharmaceutique et la même "bio-disponibilité" que le médicament princeps qu'il copie
• Parcours de soin coordonné
Offre en ambulatoire
Bénéficiaire d'une couverture maladie invité à 16 ans à choisir son médecin traitant permetant de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés
Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale
Coordination entre medecin traitant et autres professionnels / services (objectifs de rationalisation des différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré)
• T2A
Offre en Hospitalier
Tarification à l'activité (depuis 2008)
Pour le financement des établissements
Ressources calculées à partir de la mesure de l'activité et des recettes
Concerne tous les établissements publics et privés
L'activité est mesurée par le Programme de Médicalisation des Système d'Information (PMSI)