Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
รกค้าง (Retained placenta), ร2 - Coggle Diagram
รกค้าง (Retained placenta)
หมายถึง ภาวะที่รกไม่คลอดภายใน 30 นาทีหลังจากทารกคลอดโดยทั่วไปรกจะคลอดภายใน 10 นาที หลังจากที่ทารกคลอดแล้ว และไม่ควรเกิน 30 นาที ส่วนใหญ่ ร้อยละ 90 รกจะคลอดภายใน 15 นาที มีเพียงร้อยละ 2-3เท่านั้นที่รกคลอดใช้เวลานานเกิน 30 นาที
สาเหตุ
การขาดกลไกการลอกตัว
1.1 รกปกติแต่มดลูกไม่มีการหดรัดตัว รกจึงไม่ลอกตัวหรือลอกตัวได้ไม่สมบูรณ์
1.1.1มีปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะfull( bladder)
1.1.2 มีระยะการคลอดที่ยาวนานprolonged( labor)
1.1.3มารดาอ่อนเพลียขาดอาหารและน้ าmaternal(exhaustion and dehydration)
1.1.4 มารดาได้รับยาระงับปวดหรือยาสลบมากเกินไปover (analgesia and general anesthesia)
1.1.5 รกเกาะที่บริเวณคอร์นู (cornu) หรือที่มดลูกส่วนล่าง กล้ามเนื้อบริเวณดังกล่าวมีกำลังการหดรัดตัวไม่ดีเท่าส่วนคอร์ปัส และส่วนของยอดมดลูก
1.2 รกผิดปกติ ถึงแม้มดลูกจะมีการหดรัดตัวได้ดีตามปกติ
จากภาวะรกติด (placenta adherens)พบในรกที่มีลักษณะแบน (placenta membranacea) และรกที่มีลักษณะเป็นรกน้อยชนิด placenta succenturiata หรือชนิดplacenta spurium
1.2.1 placenta adherens รกที่ฝังตัวลึกผิดปกติ trophoblast จะฝังตัวลงไปลึกกว่าชั้น spongiosa จนอาจลึกไปถึงชั้น เบซอลลิส 3 (basalis) หรอืผ่านเลยลงไปภายในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรือทะลุผนังมดลูกออกไป
1.2.1.1 ขาดเครฟเวท ไลน์ (cleavage line) หรือการหย่นยู่ของชั้นspongiosa ที่มีความเปื่อยยุ่ยฉีกขาดง่าย
1.2.1.2 รกปกติมีdeciduasแทรกอยู่ระหว่างintervillous ที่เรียกว่า deciduas septum แต่ในรกฝังตัวลึกผิดปกติแทนที่จะเป็น decidua ที่ถูกเบียดให้แบนบาง จะเป็นกล้ามเนื้อมดลูกซึ่งจะช่วยยึดให้รกติดอย่างแน่นหนากับผนัง
1.2.2 placenta membranacea เป็นแผ่นแผ่บางไปทั่ว ส่วนใหญ่ของโพรงมดลูก ความบางของรกชนิดนี้ทําให้รกสามารถมีการหย่นยู่ไปกับการหย่นยู่ของ deciduas cleavage ตามการหดรัดตัวของผนังมดลูกได้จึงไม่อาจเกิดแรงดึงรั้งให้ชั้น spongiosaฉีกขาดได้
1.2.3 placenta succenturiata หรือplacenta spurium คือ เป็นรกที่มีรกน้อยร่วมด้วย โดยส่วนของรกน้อยอาจขาดค้างอยู่ในโพรงมดลูกได้
การขาดกลไกการขับดัน
2.1 รกลอกตัวแล้วแต่ไม่อาจผ่านออกมาจากโพรงมดลูกส่วนบนได้ เกิดขึ้นเนื่องจากการหดรัดตัวที่ผิดปกติของมดลูก เช่น การหดเกร็งของปากมดลูก(cervical cramp) และคอนสตริกชั่นริง
2.2 รกลอกตัวแล้ว และผ่านโพรงมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด เนื่องจากมารดาไม่เบ่งผลักรกที่ลอกตัวแล้ว ให้คลอดออกมาเองตามธรรมชาติของการคลอดรก
3.สาเหตุส่งเสริม
3.1 การทำคลอดรกก่อนรกลอกตัวสมบูรณ์
3.2 เคยมีประวัติรกค้าง
3.3 เคยทำหัตถการที่ส่งเสริมให้เกิดรกค้าง เช่น ผ่าท้องคลอดผ่าตัดเอาก้อนเนื้อจากโพรงมดลูกหรือเคยขูดมดลูก
3.4 มดลูกมีลักษณะผิดปกติผนังกั้นภายในโพรงมดลูก เช่น มี bicornuate uterus
ชนิดของรกติด (placenta adherens)
1.placenta accretaชนิดที่ trophoblast ฝังตัวลงไปตลอดชั้นสปอนจิโอซา(spongiosa) ของเยื่อบุมดลูกอาจทั้งหมดหรือเพียงบางส่วน แต่ไม่ผ่านลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
2.placenta increta ชนิดที่trophoblast ฝังตัวลึกผ่านลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก แต่ไม่ถึงซีโรซา (serosa)
3.placenta percreta ชนิดที่trophoblast ฝังตัวลึกทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึงserosa
อาการและอาการแสดง
1.ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัว หรือมีเพียงเล็กน้อยหลังทารกคลอดนาที15-30
2.พบว่ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอด
3.มีเลือดออกทางช่องคลอดเป็นจำนวนมาก ภายหลังรกคลอด
4.ตรวจรกพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรก membranes หรือขาดหายไป
5.มารดามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็นซีด เหงื่อออก ความดันโลหิตลดต่ำ ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึ่งเป็นอาการของภาวะช็อค
ผลกระทบ
ต่อมารดา
1.ตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากรกไม่ลอกตัวและมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
2.เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้ เนื่องจากชิ้นส่วนของรกตกค้างภายในโพรงมดลูก หรือจากการล้วงรก
3.มีภาวะเสี่ยงสูงต่อการถูกตัดมดลูกทิ้ง เนื่องจากรกฝังตัวลึกกว่าปกติ
กรณีถูกตัดมดลูก(hysterectomy) จะทำให้หมดโอกาสที่ตั้งครรภ์ต่อไป โดยเฉพาะมารดาที่อายุน้อยและยังต้องการมีบุตร
ต่อทารก
1.ทารกได้รับความอบอุ่นจากมารดาล่าช้า
2.การเสริมสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกล่าช้า
การรักษา
1.ให้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ซึ่งจะช่วยให้กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวและ เป็นระยะ ๆ ได้ดีขึ้นช่วยส่งเสริมกลไกการลอกตัวของรก ทำให้รกลอกตัวออกมาได้
2.ให้ยาเพื่อให้เกิดการคลายตัวของปากมดลูก
2.1 ยา adrenalin 1:1,000 จ านวน0.3-0.5 cc. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
2.2 ให้ยา 20% magnesium sulphate 20 cc. ฉีดเข้าเส้นโลหิตช้า ๆ
3.ถ้าให้ยาแล้วไม่อาจช่วยให้รกลอกตัวสมบูรณ์ และรกไม่สามารถคลอดออกมาได้ แสดงว่ารกฝังตัว ลึกต้องช่วยเหลือด้วยการล้วงรก (manual removal of the placenta)
4.ถ้ารกติดแน่น ผู้ทำคลอดสามารถล้วงรกออกมาได้ แต่มีบางส่วนค้างอยู่บนผนังมดลูกอาจช่วยเหลือได้โดย
4.1ขูดมดลูกถ้าส่วนที่เหลือค้างมีน้อย หรือครรภ์แรกที่ยังต้องการมีบุตรอีก และต้องให ปฏิชีวนะร่วมด้วย
4.2 ตัดมดลูก ในกรณีที่แม่มีบุตรเพียงพอเเล้ว หรือมีอายุมากหรือมีพยาธิสภาพมากไม่ ให้รกลอกตัวอกมาได้ หรือมีเหลือเศษรกค้างอยู่มากภายในโพรงมดลูก
การพยาบาล
1.ซักประวัติเกี่ยวกับสาเหตุส่งเสริมที่ท าให้เกิดภาวะรกค้าง เพื่อวางแผนปูองกันการเกิดภ และเตรียมการช่วยเหลือในระยะการคลอดรกอย่างเหมาะสม
2.ช่วยเหลือการคลอดรกที่ลอกแล้วแต่ค้างอยู่ในช่องคลอด โดยตรวจดูอาการแสดงsignsของรกที่ลอกตัวสมบูรณ์ ถ้ามี signs แสดงว่ารกลอกตัวแล้วแต่ขาดกลไกธรรมชาติที่จะให้รกคลอดออกมาเองได้แก่ แรงเบ่งหรือขาดการช่วยเหลือการคลอดรกดังนั้น เพียงแต่ช่วยเหลือการคลอดรกด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งอย่างถูกวิธี รกจะคลอดออกมาโดยง่าย
3.ช่วยเหลือการคลอดรกที่ยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก เมื่อตรวจแล้วไม่มีอาการแสดงของรกลอก สมบูรณ์
3.1 ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก ถ้าไม่มีการหดรัดตัว หรือหดรัดตัวไม่แข็งเต็มที่
3.1.1 สวนปัสสาวะ เพราะการมีปัสสาวะเต็มในกระเพาะปัสสาวะทำให้มดลูกหดรัด ตัวได้ไม่ดี เป็นเหตุให้รกไม่อาจลอกตัวได้สมบูรณ์
3.1.2 ถ้าสวนปัสสาวะแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีขึ้น ควรใช้ฝุามือคลึงเบาๆ ที่มดลูก เพื่อเป็นการกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้นห้ามคลึงด้วยความรุนแรงเพราะมดลูกอาจเกิดการหดรัดแต่ ตัวผิดปกติ
3.2 ถ้าปฏิบัติในข้อ 3.1 แล้ว รกยังไม่คลอดออกมาในเวลาอันสมควรอาจเกิดจาก
3.2.1 รกลอกตัวแล้ว แต่ไม่อาจผ่านโพรงมดลูกออกมาได้
3.2.2 รกลอกตัวเองไม่ได้ตามธรรมชาติ
3.ผู้ทำคลอดอาจสอดนิ้วมือเข้าไปในช่องคลอด เพื่อตรวจดูสภาพของปากมดลูกว่ามีการหดเกร็งของปากมดลูก (cervical cramp) จนขัดขวางการเคลื่อนต่ำของรก การสอดนิ้วมือเข้าไปในช่องคลอดต้อง กระทำด้วยความระมัดระวัง เพื่อปูองกันการติดเชื้อ และทำด้วยความนุ่มนวล เพราะอาจก่อให้ความเจ็บปวดแก่มารดาได้
3.4 ลองทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดือ (control cord traction) ซึ่งรกจะคลอดได้ในกรณีที่รกลอกตัวแล้ว แต่มีcervical cramp หรือปากมดลูกบีบรัดรกเอาไว้ รกจะถูกดึงให้ผ่านส่วนที่บีบรัดไว้ออกมาได้ถ้าลองดึงดูแล้วรกยังติดอยู่ ห้ามดึงต่อไปด้วยกำลังแรงออาจขาดหรือมดลูกปลิ้นเพราะสายสะดือหรือมีเศษรก ขาดค้างอยู่ในโพรงมดลูกได้
4.รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาช่วยคลอดรกโดยการล้วงรก
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะรกค้าง เนื่องจากมีประวัติรกค้าง หรือมีประวัติขูดมดลูก
4.ตรวจรกและเยื่อหุ้มรก เพื่อไม่ให้มีเศษรกและเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
3.ทำคลอดรกอย่างถูกวิธี ภายหลังที่ตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว เพื่อให้มารดาได้รับการท า คลอดรกอย่างปลอดภัย
2.ตรวจดูอาการแสดงว่ารกลอกตัว เพื่อประเมินสภาพการลอกตัวของรก
1.ในระยะการคลอดรก ต้องประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของมารดาที่มีประวัติเกี่ยวกับสาเหต ส่งเสริมท าให้เกิดภาวะรกค้างอย่างใกล้ชิด เพื่อปูองกันการเกิดภาวะรกค้าง
2.เสี่ยงต่อการตกเลือดเนื่องจากภาวะรกติดแน่น
ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง เพื่อไม่ให้ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
ตรวจรกและเยื่อหุ้มทารก เพื่อปูองกันมิให้เกิดภาวะรกค้างในโพรงมดลูก
5.สังเกตและตวงจำนวนเลือดที่ออกภายหลังรกคลอดแล้ว
4.สังเกตและบันทึกชีพจร ความดันโลหิต เพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
3.หลังรกคลอดแล้ว ควรตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก และคลึงมดลูกให้แข็งตัว ไล่ก้อนเลือดที ในโพรงมดลูกออกให้หมดปูองกันการตกเลือดหลังคลอด
2.ทำคลอดรกอย่างถูกวิธีภายหลังที่ตรวจพบว่ารกลอกตัวแล้ว เพื่อให้ได้รับการคลอดรกอย่างปลอดภัย
1.ตรวจดูอาการและอาการแสดงว่ารกลอกตัว เพื่อประเมินสภาพการลอกตัวของรก
8.สังเกตเลือดที่ออกทางช่องคลอดทั้งก่อนและหลังคลอดรก ตลอดจนตรวจดูการฉีกขาดของช่องทาง คลอดและบริเวณฝีเย็บ
หลังรกคลอดถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ถ้าความโลหิตไม่สูงเกิน 130/90mmHg และไม่เป็นโรคหัวใจหรือ โรคไตMetherginให้ได้ แต่ถ้าความดันโลหิตสูงเกิน 130/90mmHg ควรพิจารณาให้Oxytocin ทางกล้ามเนื้อหรือให้ผสมกับน้ำเกลือเข้าทางหลอดเลือดดำ
10.ถ้าพบสิ่งผิดปกติ เช่น ไม่มีอาการและอาการแสดงของรกลอกตัว รกและเยื่อหุ้มทารกคลอดไม่ครบ ตกเลือดหลังคลอดให้รายงานแพทย์
3.มารดาและครอบครัวมีความวิตกกังวล/กลัว เนื่องจากมีภาวะรกค้าง
3.เปิดโอกาสให้มารดาและครอบครัวซักถามข้อสงสัย ระบายความรู้สึกและรับฟังอย่างตั้งใจ เ ประเมินระดับความวิตกกังวลหรือกลัว
2.ให้การพยาบาลด้วยท่าทีที่เป็นมิตร และเต็มใจชเพื่อให้มารดาเกิดความมั่นใจวยเหลือ
1.อธิบายให้มารดาและครอบครัวเข้าใจเกี่ยวกับการวางแผนให้การช่วยเหลือ เพื่อให้มารดาใ ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล และคลายความวิตกกังวลหรือกลัว
